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【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】1632-5281（2014）07
【摘要】目的： 探讨胆道镜对肝内胆管结石的治疗效果。方法： 对2012年1月到2013年12月期间，在我院住院的78例肝内胆管结石患者的临床资料进行回顾性分析。比较39例胆道镜手术患者和39例常规手术患者的治疗效果、术后残石率和术后并发症有无差异。结果：胆道镜手术患者术后优良率为94.9%，常规手术患者术后优良率为71.8%，胆道镜手术患者术后优良率显著高于常规手术患者（P<0.05）；胆道镜手术患者术后残余结石发生率为5.1%，常规手术患者的术后残余结石发生率为17.9%，胆道镜手术患者术后残余结石发生率显著低于常规手术患者（P<0.05）。结论： 胆道镜手术与传统手术相比具有更高的手术优良率、结石清除率， 避免了创伤和术中出血， 是胆管结石患者良好的选择。
【关键词】胆管结石；胆道镜；常规手术；残石率
胆石病是外科多发病、常见病，其中以肝内胆管结石为主，在胆道疾病中有很高的发病率。有研究指出，我国大中城市的胆石症中，肝内胆管结石的发生率占7%至8%。传统手术取石后有较高的残石率和并发症，而纤维胆道镜手术在胆道镜的直视下，有利于胆道冲洗和胆道扩张，能够将碎石尽可能取净，减少了胆道结石的术后残石率。本文对我院2012年1月到2013年12月期间的78例胆道结石患者的临床资料进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2012年1月到2013年12月期间，肝胆外科住院的78例胆管结石患者作为研究对象。其中， 男42例，女36例。患者年龄25～76岁， 平均（53.5 ±6.7）岁。所有患者均经查体、B超、计算机断层扫描（CT）检查确诊。所有患者均有胆道探查的指征。急诊手术患者38例， 择期手术患者40例。78例胆管结石患者中，单纯胆管结石23例，合并有其他疾病者55例。其中，肝内外胆管结石14例，肝内胆管结石局限于左肝叶者20例， 肝内胆管结石局限于右肝叶者15例， 单纯胆总管结石22 例，在左、右肝叶同时发生胆管结石者7例。55例合并有其他疾病的患者中， 合并肝外胆管结石13例，合并胆囊结石28例， 合并右肝萎缩者7例， 合并左肝萎缩者4 例，合并肝脓肿者3例。
1.2 分组
将84 例研究对象采用完全随机分组的方法分为观察组和对照组两组，每组39例。观察组采用胆道镜治疗，对照组采用传统手术治疗。两组患者的年龄、性别经检验差异无统计学意义，具有可比性。
1.3 治疗方法
所有患者术前进行常规造影检查，了解胆道结石的分布。观察组：采用胆道镜治疗。其中，术中胆道镜15例，术后胆道镜24例。①术中胆道镜检查取石患者行常规胆总管切开、胆囊切除后，先用器械进行结石的探查并尽可能取石；然后，用胆道镜在胆总管切口处进行肝总管、左右肝管、肝内胆管、胆总管及其末端的系统的胆管检查， 将检查出的结石全部取出。②术后胆道镜检查取石：胆道术后， 进行T管造影检查残余结石情况。并在术后3周拔除T管， 经T管窦道插入胆道镜， 对肝总管、左右肝管、肝内胆管、胆总管及其末端进行系统的检查， 对检查出的结石一一取出。为了保持术野清晰，操作中需滴注生理盐水和庆大霉素的混合液，以达到冲洗胆道的目的。为了保证结石能够被全部检出，术后T管窦道重新放置T管进行引流。并在5天后，重新在T管窦道插入胆道镜，沿胆管进行重复检查。在T管造影检查确诊无残余结石后拔除T管。对照组：采用传统方法切开胆总管后，用器械进行胆管探查，并尽可能取石。根据探查情况切除肝叶或切开肝胆管，进行取石。术后留置T 管引流，并于术后1～2周进行B超检查和T管造影检查取石情况。
1.4 疗效观察
观察两组患者术后2周的优良率与残石率，并进行比较。
1.5 统计学处理
采用SPSS19.0 进行统计分析， 用χ2检验进行比较。
2 结果
2.1 术后优良率
对两组患者术后优良率进行分析和比较。其中， 观察组优15例（38.4%），良22例（56.4%）， 差2例（5.1%），优良率为94.9%；对照组优12例（30.7%），良16例（41.0%）， 差11 例（28.2%），优良率为71.8%。经统计学分析，观察组的术后优良率显著高于对照组（P<0.05）。
2.2 术后残石率
对两组患者术后残石率进行分析和比较。其中， 观察组术后残石2例（5.1%）， 对照组术后残石7例（17.9%）。经统计学分析，观察组的残石发生率显著低于对照组（P<0.05）。
3 讨论
胆管结石具有发病率高、溶石和排石困难的特点，若胆管结石不能得到及时清除， 会逐渐增大，引起胆管的局部狭窄，肝纤维化增生，胆汁淤滞，容易引发肝硬化、化脓性梗阻性胆管炎和肝脓肿等疾病，严重者可以引发胆管癌。因此，应加强胆管结石的治疗。当前主要的治疗方法是手术治疗，有传统手术和胆道镜手术两种常用的手术方式。传统手术方法主要依靠术者的经验，对于经验欠佳的手术者往往存在术中结石未能取尽、易出现漏诊、术后残余结石发生率高等缺点。有研究指出， 胆管结石的传统手术方法治疗后， 患者的残石率为30%～36%。而再次手术对患者有很大的损伤，也加重了患者的经济负担。因此，如何降低胆管结石患者术后残石率是肝胆外科胆管结石治疗的重要问题。
纤维胆道镜技术是近年来发展起来的新技术，在肝胆外科胆管结石治疗中有重要地位，在胆管结石取石手术中具有很多优点：①纤维胆道镜治疗胆管结石能够实现手术过程的可视化， 术者能够在可视的情况下进行胆管结石的手术，避免了盲目下依靠经验取石导致结石不能取尽的缺点。能够降低术中胆道和胆管损伤，减少术后并发症；②纤维胆道镜能够通过引流口或手术切口直接进入患者胆管，在手术过程中能够清楚地发现胆道的解剖结构，胆管的狭窄情况，结石的大小、性状、数量和位置，病理组织情况等，以便选择合适的手术方法进行结石清除；③结石清除率高。纤维胆道镜能够从皮下直接进入一级肝管，在其内取石，能够探及传统手术方法无法触及部位的结石，并将其在取石钳的配合下取出。对于不能取出的大块结石，纤维胆道镜下可先进行碎石，然后再将小块破碎的结石取出。与传统手术方法相比，纤维胆道镜手术能够将胆管深层结石取出， 且能将大块结石取出，减少胆管残余结石的发生率和再手术率。有研究指出，随着纤维胆道镜技术在肝胆外科的应用，胆道镜器械的逐渐改进以及胆道镜碎石技术的不断发展，胆道镜下胆管结石的清除率高达95 %～99 %。 本研究对我院78例胆管结石患者随机分为两组，分别采用纤维胆道镜和传统手术治疗。对比两种取石方法的治疗效果，发现与传统手术相比，纤维胆道镜手术治疗胆管结石的术后优良率高，术后残石率低，且两组差异具有显著性。
胆道镜手术过程中应采取胆道镜检查、套取结石、器械取石、高压冲洗交替等四个步骤进行手术。先进行胆道镜检查，了解胆管的结构和结石情况，为手术顺利取石提供了基础。在用胆道镜检查胆道环境后，用套取结石和器械取石的方法进行取石，取石时用生理盐水加压冲洗胆道。此时，再用胆道镜观察胆管内的情况，比如是否有狭窄、扩张，有无残余结石，残余结石的数量和位置等。在胆道镜的监视下用取石勺或取石钳将残余结石取出。对于大块的结石可用液电、激光或超声碎石的方法将结石变小，以利于取出。此外，胆道镜取石应注意取石的时间，不能为了追求术中结石的清除率而操作太长时间。对于结石情况复杂，如数量多、位置隐蔽的患者，一次手术不能取尽结石时，可留置引流管，待术后再次取石。这样能够防止伤口因暴露时间过长而增加了感染的机会，也加重了胆管壁的损伤。
总之，胆道镜手术实现了可视化手术，能够有效避免手术的操作失误和结石取不尽的情况。与传统手术相比，胆道镜手术的术后优良率、结石清除率高，并发症发生率低，是胆管结石患者良好的选择。
参考文献
[1]田伏洲， 张炳印， 赵铁军， 等.纤维胆道镜治疗肝内胆管结石19年回顾[J].中华肝胆外科杂志， 2000， 6（3）：187-188.
[2]赵瑛， 高素媛， 陈筠， 等.术中胆道镜在胆道疾病中的应用价值[J].中国内镜杂志， 1999， 5（2）：3-4.
[3]何晓， 廖庚进， 王小农.肝内胆管结石治疗体会（附334例报告）[J].肝胆胰外科杂志， 2007， 19（2）：106-108.
[4]Pandey M ， Sood BP ， Shukla RC ， et al.Carcinoma of the gallbladder：role of sonography in diagnosis of staging[J].J ClinUltrasound， 2000， 28（5）：227-232.
[5]Zhang BS.Choledochoscopic treatment of hepatolithiasis afteroperation[J].J Clin Surg， 2005， 13（7）：406-407.
[6]乌建平， 叶韵， 付金强， 等.术中纤维胆道镜的应用价值[J].四川医学， 2002 ， 23（12）：1251-1252.
[7]周建华， 赵家瑜， 李永静， 等.纤维胆道镜临床应用69例体会[J].大理医学院学报， 2000， 9（4）：32-33.
【摘要】目的： 探讨胆道镜对肝内胆管结石的治疗效果。方法： 对2012年1月到2013年12月期间，在我院住院的78例肝内胆管结石患者的临床资料进行回顾性分析。比较39例胆道镜手术患者和39例常规手术患者的治疗效果、术后残石率和术后并发症有无差异。结果：胆道镜手术患者术后优良率为94.9%，常规手术患者术后优良率为71.8%，胆道镜手术患者术后优良率显著高于常规手术患者（P<0.05）；胆道镜手术患者术后残余结石发生率为5.1%，常规手术患者的术后残余结石发生率为17.9%，胆道镜手术患者术后残余结石发生率显著低于常规手术患者（P<0.05）。结论： 胆道镜手术与传统手术相比具有更高的手术优良率、结石清除率， 避免了创伤和术中出血， 是胆管结石患者良好的选择。
【关键词】胆管结石；胆道镜；常规手术；残石率
胆石病是外科多发病、常见病，其中以肝内胆管结石为主，在胆道疾病中有很高的发病率。有研究指出，我国大中城市的胆石症中，肝内胆管结石的发生率占7%至8%。传统手术取石后有较高的残石率和并发症，而纤维胆道镜手术在胆道镜的直视下，有利于胆道冲洗和胆道扩张，能够将碎石尽可能取净，减少了胆道结石的术后残石率。本文对我院2012年1月到2013年12月期间的78例胆道结石患者的临床资料进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2012年1月到2013年12月期间，肝胆外科住院的78例胆管结石患者作为研究对象。其中， 男42例，女36例。患者年龄25～76岁， 平均（53.5 ±6.7）岁。所有患者均经查体、B超、计算机断层扫描（CT）检查确诊。所有患者均有胆道探查的指征。急诊手术患者38例， 择期手术患者40例。78例胆管结石患者中，单纯胆管结石23例，合并有其他疾病者55例。其中，肝内外胆管结石14例，肝内胆管结石局限于左肝叶者20例， 肝内胆管结石局限于右肝叶者15例， 单纯胆总管结石22 例，在左、右肝叶同时发生胆管结石者7例。55例合并有其他疾病的患者中， 合并肝外胆管结石13例，合并胆囊结石28例， 合并右肝萎缩者7例， 合并左肝萎缩者4 例，合并肝脓肿者3例。
1.2 分组
将84 例研究对象采用完全随机分组的方法分为观察组和对照组两组，每组39例。观察组采用胆道镜治疗，对照组采用传统手术治疗。两组患者的年龄、性别经检验差异无统计学意义，具有可比性。
1.3 治疗方法
所有患者术前进行常规造影检查，了解胆道结石的分布。观察组：采用胆道镜治疗。其中，术中胆道镜15例，术后胆道镜24例。①术中胆道镜检查取石患者行常规胆总管切开、胆囊切除后，先用器械进行结石的探查并尽可能取石；然后，用胆道镜在胆总管切口处进行肝总管、左右肝管、肝内胆管、胆总管及其末端的系统的胆管检查， 将检查出的结石全部取出。②术后胆道镜检查取石：胆道术后， 进行T管造影检查残余结石情况。并在术后3周拔除T管， 经T管窦道插入胆道镜， 对肝总管、左右肝管、肝内胆管、胆总管及其末端进行系统的检查， 对检查出的结石一一取出。为了保持术野清晰，操作中需滴注生理盐水和庆大霉素的混合液，以达到冲洗胆道的目的。为了保证结石能够被全部检出，术后T管窦道重新放置T管进行引流。并在5天后，重新在T管窦道插入胆道镜，沿胆管进行重复检查。在T管造影检查确诊无残余结石后拔除T管。对照组：采用传统方法切开胆总管后，用器械进行胆管探查，并尽可能取石。根据探查情况切除肝叶或切开肝胆管，进行取石。术后留置T 管引流，并于术后1～2周进行B超检查和T管造影检查取石情况。
1.4 疗效观察
观察两组患者术后2周的优良率与残石率，并进行比较。
1.5 统计学处理
采用SPSS19.0 进行统计分析， 用χ2检验进行比较。
2 结果
2.1 术后优良率
对两组患者术后优良率进行分析和比较。其中， 观察组优15例（38.4%），良22例（56.4%）， 差2例（5.1%），优良率为94.9%；对照组优12例（30.7%），良16例（41.0%）， 差11 例（28.2%），优良率为71.8%。经统计学分析，观察组的术后优良率显著高于对照组（P<0.05）。
2.2 术后残石率
对两组患者术后残石率进行分析和比较。其中， 观察组术后残石2例（5.1%）， 对照组术后残石7例（17.9%）。经统计学分析，观察组的残石发生率显著低于对照组（P<0.05）。
3 讨论
胆管结石具有发病率高、溶石和排石困难的特点，若胆管结石不能得到及时清除， 会逐渐增大，引起胆管的局部狭窄，肝纤维化增生，胆汁淤滞，容易引发肝硬化、化脓性梗阻性胆管炎和肝脓肿等疾病，严重者可以引发胆管癌。因此，应加强胆管结石的治疗。当前主要的治疗方法是手术治疗，有传统手术和胆道镜手术两种常用的手术方式。传统手术方法主要依靠术者的经验，对于经验欠佳的手术者往往存在术中结石未能取尽、易出现漏诊、术后残余结石发生率高等缺点。有研究指出， 胆管结石的传统手术方法治疗后， 患者的残石率为30%～36%。而再次手术对患者有很大的损伤，也加重了患者的经济负担。因此，如何降低胆管结石患者术后残石率是肝胆外科胆管结石治疗的重要问题。
纤维胆道镜技术是近年来发展起来的新技术，在肝胆外科胆管结石治疗中有重要地位，在胆管结石取石手术中具有很多优点：①纤维胆道镜治疗胆管结石能够实现手术过程的可视化， 术者能够在可视的情况下进行胆管结石的手术，避免了盲目下依靠经验取石导致结石不能取尽的缺点。能够降低术中胆道和胆管损伤，减少术后并发症；②纤维胆道镜能够通过引流口或手术切口直接进入患者胆管，在手术过程中能够清楚地发现胆道的解剖结构，胆管的狭窄情况，结石的大小、性状、数量和位置，病理组织情况等，以便选择合适的手术方法进行结石清除；③结石清除率高。纤维胆道镜能够从皮下直接进入一级肝管，在其内取石，能够探及传统手术方法无法触及部位的结石，并将其在取石钳的配合下取出。对于不能取出的大块结石，纤维胆道镜下可先进行碎石，然后再将小块破碎的结石取出。与传统手术方法相比，纤维胆道镜手术能够将胆管深层结石取出， 且能将大块结石取出，减少胆管残余结石的发生率和再手术率。有研究指出，随着纤维胆道镜技术在肝胆外科的应用，胆道镜器械的逐渐改进以及胆道镜碎石技术的不断发展，胆道镜下胆管结石的清除率高达95 %～99 %。 本研究对我院78例胆管结石患者随机分为两组，分别采用纤维胆道镜和传统手术治疗。对比两种取石方法的治疗效果，发现与传统手术相比，纤维胆道镜手术治疗胆管结石的术后优良率高，术后残石率低，且两组差异具有显著性。
胆道镜手术过程中应采取胆道镜检查、套取结石、器械取石、高压冲洗交替等四个步骤进行手术。先进行胆道镜检查，了解胆管的结构和结石情况，为手术顺利取石提供了基础。在用胆道镜检查胆道环境后，用套取结石和器械取石的方法进行取石，取石时用生理盐水加压冲洗胆道。此时，再用胆道镜观察胆管内的情况，比如是否有狭窄、扩张，有无残余结石，残余结石的数量和位置等。在胆道镜的监视下用取石勺或取石钳将残余结石取出。对于大块的结石可用液电、激光或超声碎石的方法将结石变小，以利于取出。此外，胆道镜取石应注意取石的时间，不能为了追求术中结石的清除率而操作太长时间。对于结石情况复杂，如数量多、位置隐蔽的患者，一次手术不能取尽结石时，可留置引流管，待术后再次取石。这样能够防止伤口因暴露时间过长而增加了感染的机会，也加重了胆管壁的损伤。
总之，胆道镜手术实现了可视化手术，能够有效避免手术的操作失误和结石取不尽的情况。与传统手术相比，胆道镜手术的术后优良率、结石清除率高，并发症发生率低，是胆管结石患者良好的选择。
参考文献
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