摘 要目的:探讨新式剖宫产术中胎头深固胎儿娩出困难解决方法;方法:回顾分析我院2003年1月至2008年6月剖宫产术中胎头深固胎儿娩出困难52例,经行统计学分析;结果:胎头深固胎儿娩出困难时造成新生儿窒息、产伤及子宫切口撕裂发生大出血。结论:采取适当的措施及时娩出胎头可降低剖宫产儿窒息率,同时降低产妇的术后病率和出血量。
　　关键词剖宫产术;胎头深固
　　
　　剖宫产中胎头娩出困难时可造成新生儿窒息、产伤及子宫切口撕裂发生大出血。2003年至2008年我院发生第二产程中剖宫产胎头深固胎头娩出困难52例,现就其原因及治疗措施分析如下。
　　
　　1资料与方法
　　
　　1.1临床资料
　　上述期间我院共实施剖宫产术3460例,术中发生胎头娩出困难148例(术中手娩胎头时间超过1分钟),其中发生在活跃后期及第二产程胎头深固52例,占35.1%,术中胎头娩出时间最短65S,最长178S。产妇年龄25～37岁,平均28岁。第一胎42例,第二胎10例。
　　1.2方法
　　52例均行新式剖宫产术为观察组(Ⅰ组),剖宫产术式参照文献[1],麻醉均用腰麻或连硬外麻醉。剖宫产术指征为枕位不正、头盆不称、胎儿窘迫、活跃期停滞、先兆子宫破裂。选择同期行新式剖宫产术胎头正常娩出的52例作为对照组(Ⅱ组),两组在年龄、手术方式及指征等差异无显著性。
　　1.3统计学处理
　　采用t检验及X2检验。
　　
　　2结果
　　


　　


　　3讨论
　　
　　 胎头娩出困难对母儿的影响: 剖宫产术中,切开子宫、胎膜及术中取胎头等操作,均可刺激胎儿宫内呼吸并吸入羊水、黏液,因宫内取胎儿时间长,按压子宫,减少子宫及胎儿的血流灌注,均可降低新生儿评分,尤其是已有宫内缺氧的胎儿,这直接影响新生儿的预后,有时还可能造成产伤如颅内出血、骨折。由于胎头深固骨盆,且子宫下段已极度扩张、菲薄,往往容易致子宫切口延裂,出血多且创伤大,术后病率明显上升。Ⅰ组52例切皮至胎儿娩出时间、胎儿娩出时间均明显长于Ⅱ组,新生儿窒息发生率也高于Ⅱ组。采取适当的措施及时娩出胎头可降低剖宫产儿窒息率,同时降低产妇的术后病率和出血量。
　　胎头娩出困难的原因:剖宫产术中胎头娩出困难多由术式选择不当、切口偏小、麻醉效果差、胎儿等因素引起。本组52例胎头娩出困难均系胎头深固骨盆,大多合并产瘤,手进盆腔困难引起。即使手能进入盆腔至胎头下方,往往手不能用力,胎头不能按正常机制娩出,造成胎头娩出困难。造成胎头深固骨盆的原因则多为医护人员缺乏对产程的仔细观察,对难产的早期认识不足及试产技巧的能力不足,同时缺乏阴道助产技术经验如产钳应用等。
　　 胎头娩出困难时可采取的措施:①牵拉胎肩:助手以食、中二指分别置于胎儿左、右肩部向上牵拉,使胎头推出骨盆,术者试行徒手取胎头,术者手进入胎头下方,缓缓用力将胎头抬出切口,若枕位不正,可边抬出边旋转为枕前位出切口,以免造成子宫切口延裂。②经阴道上推胎头:术前消毒好外阴,上推胎肩困难时,另一助手从阴道上推胎头使术者手能进入胎头下方娩出胎儿,此方法注意宫腔及阴道消毒,以免增加术后病率。③产钳娩头:剖宫产术可使用单叶产钳、双叶产钳及剖宫产产钳助娩胎头。由于剖宫产产钳具有旋转及牵引作用,对母婴损伤小。④向宫体延长切口,臀牵引法:遇到娩头困难而又脐带受压,为迅速娩出胎儿,可采用“⊥”型切口,行臀牵引,手进宫腔,牵引一只或两只胎足,向胎儿腹部方向牵引,以臀位牵引法助娩胎儿,动作要轻柔,以免造成新生儿产伤。此外,当胎头娩出困难估计有新生儿窒息时,要做好新生儿抢救的准备,有抢救经验的儿科大夫在场。尽管部分新生儿评分较低,但由于抢救及时,本组产妇的新生儿均痊愈出院。
　　胎头深固盆腔又合并胎儿窘迫、难产,正确地处理并避免类似的情况发生,是产科医生面临的难题。我们的体会是:①严密观察产程,早期识别难产,把握手术时机;②严格掌握剖宫产指征,熟练掌握经阴道助娩技术;③掌握胎头娩出困难时应对措施,可使用产钳娩出胎头,损伤小;臀位牵引法助娩胎儿可用,但须有经验的医师操作。
　　
　　参考文献
　　[1] 马彦彦,主编.新式剖宫产[M].北京:北京科技出版社,1997.44-51.
　　[2] 李春竹.101例剖宫产术子宫切口撕裂原因分析[J].临床误诊误治,1998,11(1):45.
　　[3] 盛梅.新式剖宫产术娩头困难197例分析[J].实用妇产科杂志,2002,18(1):54.
　　[4] 傅才英、吴佩煜、翁霞云 主编.手术学全集 :妇产科卷.北京:人民军医出版社。1996.357-365.