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[摘 要] 目的：观察新鲜冰冻血浆（FFP）和冷沉淀（Cryo）联合输注提升产后大出血患者血液中纤维蛋白原（Fbg）和纤维结合蛋白（Fn）水平的临床效果。方法：72例产后大出血患者分为3组，A组：FFP联合Cryo输注组（共25例），B组：FFP输注组（共23例），C组：Cryo输注组（共24例）。输注前1h和输注后3～12h测定血液中Fbg和Fn含量。 结果：与FFP输注组和Cryo输注组相比，FFP联合Cryo输注组输注后Fbg和Fn含量均明显上升，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：FFP和Cryo联合输注比单独输注FFP或Cryo更能有效提升患者血液中Fbg和Fn含量，改善大出血产妇凝血功能状况和促进止血。
[关键词] 新鲜冰冻血浆；冷沉淀；纤维蛋白原；纤维结合蛋白
中图分类号：R714 文献标识码： B 文章编号：2095-5200（2015）05-113-03
[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of co-infusion of fresh frozen plasma（FFP） and cryoprecipitate（Cryo） to raise the levels of fibrinogen（Fbg）and fibronectin（Fn）in patients with postpartum hemorrhage. Methods： Patients with postpartum hemorrhage were randomly divided into three groups ， Group A： FFP and Cryo co-infusion group（n=25）， Group B：FFP infusion group（n=23）， Group C：Cryo infusion group（n=24）. The levels of Fbg and Fn were determined 1 hour before infusion and 3-12 hours after infusion. Results： Compared to the FFP infusion group and Cryo infusion group， the levels of Fbg and Fn of FFP and Cryo co-infusion group were both significantly higher with the changes containing statistical significance. Conclusion： FFP and Cryo co-infusion could significantly raise the levels of Fbg and Fn in patients with postpartum hemorrhage， which could improve their coagulation functions and promote their hemostatic functions.
[Key words] fresh frozen plasma；cryoprecipitate；fibrinogen；fibronectin
产后大出血是指胎儿娩出后24h内阴道流血量>1500 mL，是我国孕产妇死亡原因之首[1]。产妇一旦发生产后大出血，多伴有不同程度的休克和DIC，休克较重且持续时间较长患者，即使获救，仍有可能并发席汉综合征后遗症，严重影响产后生活质量[2]。本研究在常规治疗方法基础上，采用早期联合输注新鲜冰冻血浆（FFP）和冷沉淀（Cryo）对产后大出血患者进行治疗，结果证明此方法能有效提升患者血液中纤维蛋白原（Fbg）和纤维结合蛋白（Fn）含量。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月至2013年12月我院产科产后大出血患者共86例，剔除14例合并患有其他疾病患者，入选患者72例。所有患者产后出血均超过1500mL，并伴有不同程度凝血功能障碍和活动性出血。
1.2 血制品及仪器
血制品来源：FFP和Cryo由厦门市中心血站供应（均已经过滤白处理）。FFP：全血采集后6～8h内4℃离心制备血浆，于-30℃以下速冻成块并储存在-18℃以下环境中；Cryo以400mL全血中血浆制备，规格为1U/袋冷沉淀，容量为20～30mL，制备后于-30℃以下速冻成块并储存在-18℃以下环境中 [3]。美国贝克曼ACL TOP 700血凝分析仪、纤维蛋白原检测试剂盒（免疫比浊法）；日本东芝TBA120FR生化分析仪、纤维结合蛋白测定试剂盒（免疫透射比浊法）。
1.3 方法
1.3.1 分组 患者随机分配到3个处理组中。A组：FFP联合Cryo输注组（共25例），B组：FFP输注组（共23例），C组：Cryo输注组（共24例）。本研究已通过医院伦理委员会审批，并在治疗前签署治疗知情同意书。
1.3.2 治疗 3组均采取常规治疗方法， 包括补液、止血、纠正酸碱平衡、输注红细胞悬液及血小板等抗休克措施。A组联合输注FFP 800～1200mL、Cryo 8～30U；B 组单纯输注FFP 800～1200mL；C 组单纯输注Cryo 8～30U。FFP成人输注剂量为10～20mL/kg，Cryo成人输注剂量取决于患者血浆中纤维蛋白原水平，一般成人常用剂量为每次输8～10袋或1U/10kg体重[4]。根据FFP和Cryo制备标准，按出血量补充原则为每400mL出血量200mL FFP，1U Cryo。
1.3.3 观察指标 3组均在输注前1h和输注后3～12h测定血液中Fbg和Fn含量。 1.4 统计学处理
应用t检验分别对3组样本输注前和输注后Fbg和Fn含量进行比较分析，计算t值，P<0.05为差异有统计学意义；应用随机区组设计资料方差分析对3组样本输注前后Fbg和Fn变化量进行分析，分别计算纤维蛋白原和纤维结合蛋白变化量总变异、处理组变异、区组变异、随机误差，各种变异自由度，处理组均方和区组均方，最后计算F值，结合相应自由度查F界值表，确定P值，P<0.05为差异有统计学意义；对于方差分析具有统计学意义数据再行SNK法进行两两比较，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
3组输注前1h及输注后3～12hFbg和Fn含量比较分析见表1。由表1可见，A组输注前后Fbg和Fn含量差异均有统计学意义，B组输注前后Fbg和Fn含量均无统计学意义，C组输注前后Fbg含量差异有统计学意义，Fn含量差异无统计学意义。
输注后A组Fbg和Fn均高于B组、C组，组间差异有统计学意义，A组输注效果最好。
3 讨论
产后大出血不仅使患者丢失大量血液成分，而且自发止血过程也消耗了大量凝血因子[5-6]。由于产妇妊娠期血液多处于高凝和低纤溶状态，构成了促发DIC基础，如果在分娩过程中出血量特别大，极容易引发患者发生DIC [7]。对于产后大出血患者，由于创伤和较大失血量，各种凝血物质不断被消耗和丢失，除进行补液、止血、纠正酸碱平衡、输注红细胞悬液等常规治疗方法之外，还应及时补充各种凝血因子和血浆蛋白。
FFP含有多种凝血因子和血浆蛋白，凝血因子和血浆蛋白在凝血与抗凝血过程中发挥着重要作用；Cryo中含有丰富Fbg、Fn、凝血因子Ⅷ、血管性血友病因子、凝血因子ⅩⅢ等成分[8]，能够有效地促进凝血，促进伤口修复和愈合。Fbg含量增加可使内源、外源凝血途径同时加快；其在血小板连接之间起到桥梁作用，使得血小板聚集功能增强；Fbg具有止血、封固、填充等作用，有助于防止出血和改善微循环[9-10]。
Fn是创伤愈合重要物质，具有抗感染，促进创伤组织修复和愈合功能；能够促进网状细胞吞噬而净化创面；参与细胞对基质粘附作用，从而加快创面愈
合 [11-12]。
本研究3组患者临床治疗效果可见，联合输注组止血情况和治疗效果最佳，Cryo输注组次之，FFP输注组最差。单纯输注FFP，因FFP中含有凝血因子和血浆蛋白含量是正常人群血液中含量水平，输入患者体内之后会被进一步稀释，对于产后大出血或伴有DIC患者很难达到理想效果，而且大量输注FFP，会使患者血容量迅速增大，在一定程度上加重患者血液循环负荷，不利于治疗。单纯输注Cryo虽然不会增加患者血容量，对患者Fbg提升有一定效果，但对Fn提升效果不具有统计学意义，而且Cryo较FFP缺少一些常规凝血因子和许多血浆蛋白；而且Cryo价格较贵，制作过程要求较高，不利于临床推广应用。联合输注不仅Fbg和Fn提升效果明显，而且避免了血容量扩大，同时补充了多种常规凝血因子和多种血浆蛋白，对于产后大出血病人止血和DIC预防和治疗都具有积极作用，该组患者死亡率最低，平均住院时间最短。在治疗费用方面也可以在一定程度上减少Cryo输注量，减轻病人经济负担。
综上可见，联合输注组在Fbg和Fn提升效果上优于单纯输注FFP组和单纯输注Cryo组，采用FFP联合Cryo输注治疗产后大出血患者，其临床治疗效果显著，对于抢救患者生命具有极其重要作用。
参 考 文 献
[1] 李英女，王婉婷.产后大出血临床急救与护理[J]，中国实用护理杂志，2010，26（11）：33-34.
[2] 韩驰.血浆与浓缩红细胞比例对产后大出血患者凝血功能影响[J]，中国医师杂志，2011，13（6）：836-838.
[3] 陈小伍，于新发，田兆嵩.输血治疗学[M].北京：科学出版社，2012.186-188.
[4] 张厚勤.新鲜冰冻血浆和血浆冷沉淀临床运用[J]，中外医疗，2009.28：1-2.
[5] 陈丹芬.产后大出血52例危险因素分析[J]，中国基层医药，2010.17（7）：947-948.
[6] 林绍彬，张进萍，熊圣仁等.冷沉淀和血小板联合治疗创伤失血性休克临床研究[J]，福建医药杂志，2010.32（2）：1-2.
[7] 刘敬梅，彭海云.冷沉淀在抢救产科弥散性血管内凝血中应用及实验室监测[J]，检验医学与临床，2011.8（6）：745-746.
[8] 周显洪，宋阳.成分输血抢救治疗产科失血性休克DIC前兆18例[J].临床血液学杂志（输血与检验版），2011，24（2）：214-215.
[9] 郭博，陈丽，管政.冷沉淀临床应用[J]，蚌埠医学院学报，2011.36（7）：765-766.
[10] 董伟，戴宝剑.冷沉淀在临床中应用进展[J]，检验医学与临床，2009.6（20）：1772-1773
[11] Thomas M. Reversal of opsonic deficiency in surgical，trauma and burn patients by infusion of purified human plasma fibronection [J].American Journal of Medicine，1986，80.229 .
[12] 王烜，张瑞，邓明明等.纤维结合蛋白在重症急性胰腺炎相关肺损伤中作用[J]，泸州医学院学报，2009.32（2）：122-124.
[关键词] 新鲜冰冻血浆；冷沉淀；纤维蛋白原；纤维结合蛋白
中图分类号：R714 文献标识码： B 文章编号：2095-5200（2015）05-113-03
[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of co-infusion of fresh frozen plasma（FFP） and cryoprecipitate（Cryo） to raise the levels of fibrinogen（Fbg）and fibronectin（Fn）in patients with postpartum hemorrhage. Methods： Patients with postpartum hemorrhage were randomly divided into three groups ， Group A： FFP and Cryo co-infusion group（n=25）， Group B：FFP infusion group（n=23）， Group C：Cryo infusion group（n=24）. The levels of Fbg and Fn were determined 1 hour before infusion and 3-12 hours after infusion. Results： Compared to the FFP infusion group and Cryo infusion group， the levels of Fbg and Fn of FFP and Cryo co-infusion group were both significantly higher with the changes containing statistical significance. Conclusion： FFP and Cryo co-infusion could significantly raise the levels of Fbg and Fn in patients with postpartum hemorrhage， which could improve their coagulation functions and promote their hemostatic functions.
[Key words] fresh frozen plasma；cryoprecipitate；fibrinogen；fibronectin
产后大出血是指胎儿娩出后24h内阴道流血量>1500 mL，是我国孕产妇死亡原因之首[1]。产妇一旦发生产后大出血，多伴有不同程度的休克和DIC，休克较重且持续时间较长患者，即使获救，仍有可能并发席汉综合征后遗症，严重影响产后生活质量[2]。本研究在常规治疗方法基础上，采用早期联合输注新鲜冰冻血浆（FFP）和冷沉淀（Cryo）对产后大出血患者进行治疗，结果证明此方法能有效提升患者血液中纤维蛋白原（Fbg）和纤维结合蛋白（Fn）含量。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月至2013年12月我院产科产后大出血患者共86例，剔除14例合并患有其他疾病患者，入选患者72例。所有患者产后出血均超过1500mL，并伴有不同程度凝血功能障碍和活动性出血。
1.2 血制品及仪器
血制品来源：FFP和Cryo由厦门市中心血站供应（均已经过滤白处理）。FFP：全血采集后6～8h内4℃离心制备血浆，于-30℃以下速冻成块并储存在-18℃以下环境中；Cryo以400mL全血中血浆制备，规格为1U/袋冷沉淀，容量为20～30mL，制备后于-30℃以下速冻成块并储存在-18℃以下环境中 [3]。美国贝克曼ACL TOP 700血凝分析仪、纤维蛋白原检测试剂盒（免疫比浊法）；日本东芝TBA120FR生化分析仪、纤维结合蛋白测定试剂盒（免疫透射比浊法）。
1.3 方法
1.3.1 分组 患者随机分配到3个处理组中。A组：FFP联合Cryo输注组（共25例），B组：FFP输注组（共23例），C组：Cryo输注组（共24例）。本研究已通过医院伦理委员会审批，并在治疗前签署治疗知情同意书。
1.3.2 治疗 3组均采取常规治疗方法， 包括补液、止血、纠正酸碱平衡、输注红细胞悬液及血小板等抗休克措施。A组联合输注FFP 800～1200mL、Cryo 8～30U；B 组单纯输注FFP 800～1200mL；C 组单纯输注Cryo 8～30U。FFP成人输注剂量为10～20mL/kg，Cryo成人输注剂量取决于患者血浆中纤维蛋白原水平，一般成人常用剂量为每次输8～10袋或1U/10kg体重[4]。根据FFP和Cryo制备标准，按出血量补充原则为每400mL出血量200mL FFP，1U Cryo。
1.3.3 观察指标 3组均在输注前1h和输注后3～12h测定血液中Fbg和Fn含量。 1.4 统计学处理
应用t检验分别对3组样本输注前和输注后Fbg和Fn含量进行比较分析，计算t值，P<0.05为差异有统计学意义；应用随机区组设计资料方差分析对3组样本输注前后Fbg和Fn变化量进行分析，分别计算纤维蛋白原和纤维结合蛋白变化量总变异、处理组变异、区组变异、随机误差，各种变异自由度，处理组均方和区组均方，最后计算F值，结合相应自由度查F界值表，确定P值，P<0.05为差异有统计学意义；对于方差分析具有统计学意义数据再行SNK法进行两两比较，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
3组输注前1h及输注后3～12hFbg和Fn含量比较分析见表1。由表1可见，A组输注前后Fbg和Fn含量差异均有统计学意义，B组输注前后Fbg和Fn含量均无统计学意义，C组输注前后Fbg含量差异有统计学意义，Fn含量差异无统计学意义。
输注后A组Fbg和Fn均高于B组、C组，组间差异有统计学意义，A组输注效果最好。
3 讨论
产后大出血不仅使患者丢失大量血液成分，而且自发止血过程也消耗了大量凝血因子[5-6]。由于产妇妊娠期血液多处于高凝和低纤溶状态，构成了促发DIC基础，如果在分娩过程中出血量特别大，极容易引发患者发生DIC [7]。对于产后大出血患者，由于创伤和较大失血量，各种凝血物质不断被消耗和丢失，除进行补液、止血、纠正酸碱平衡、输注红细胞悬液等常规治疗方法之外，还应及时补充各种凝血因子和血浆蛋白。
FFP含有多种凝血因子和血浆蛋白，凝血因子和血浆蛋白在凝血与抗凝血过程中发挥着重要作用；Cryo中含有丰富Fbg、Fn、凝血因子Ⅷ、血管性血友病因子、凝血因子ⅩⅢ等成分[8]，能够有效地促进凝血，促进伤口修复和愈合。Fbg含量增加可使内源、外源凝血途径同时加快；其在血小板连接之间起到桥梁作用，使得血小板聚集功能增强；Fbg具有止血、封固、填充等作用，有助于防止出血和改善微循环[9-10]。
Fn是创伤愈合重要物质，具有抗感染，促进创伤组织修复和愈合功能；能够促进网状细胞吞噬而净化创面；参与细胞对基质粘附作用，从而加快创面愈
合 [11-12]。
本研究3组患者临床治疗效果可见，联合输注组止血情况和治疗效果最佳，Cryo输注组次之，FFP输注组最差。单纯输注FFP，因FFP中含有凝血因子和血浆蛋白含量是正常人群血液中含量水平，输入患者体内之后会被进一步稀释，对于产后大出血或伴有DIC患者很难达到理想效果，而且大量输注FFP，会使患者血容量迅速增大，在一定程度上加重患者血液循环负荷，不利于治疗。单纯输注Cryo虽然不会增加患者血容量，对患者Fbg提升有一定效果，但对Fn提升效果不具有统计学意义，而且Cryo较FFP缺少一些常规凝血因子和许多血浆蛋白；而且Cryo价格较贵，制作过程要求较高，不利于临床推广应用。联合输注不仅Fbg和Fn提升效果明显，而且避免了血容量扩大，同时补充了多种常规凝血因子和多种血浆蛋白，对于产后大出血病人止血和DIC预防和治疗都具有积极作用，该组患者死亡率最低，平均住院时间最短。在治疗费用方面也可以在一定程度上减少Cryo输注量，减轻病人经济负担。
综上可见，联合输注组在Fbg和Fn提升效果上优于单纯输注FFP组和单纯输注Cryo组，采用FFP联合Cryo输注治疗产后大出血患者，其临床治疗效果显著，对于抢救患者生命具有极其重要作用。
参 考 文 献
[1] 李英女，王婉婷.产后大出血临床急救与护理[J]，中国实用护理杂志，2010，26（11）：33-34.
[2] 韩驰.血浆与浓缩红细胞比例对产后大出血患者凝血功能影响[J]，中国医师杂志，2011，13（6）：836-838.
[3] 陈小伍，于新发，田兆嵩.输血治疗学[M].北京：科学出版社，2012.186-188.
[4] 张厚勤.新鲜冰冻血浆和血浆冷沉淀临床运用[J]，中外医疗，2009.28：1-2.
[5] 陈丹芬.产后大出血52例危险因素分析[J]，中国基层医药，2010.17（7）：947-948.
[6] 林绍彬，张进萍，熊圣仁等.冷沉淀和血小板联合治疗创伤失血性休克临床研究[J]，福建医药杂志，2010.32（2）：1-2.
[7] 刘敬梅，彭海云.冷沉淀在抢救产科弥散性血管内凝血中应用及实验室监测[J]，检验医学与临床，2011.8（6）：745-746.
[8] 周显洪，宋阳.成分输血抢救治疗产科失血性休克DIC前兆18例[J].临床血液学杂志（输血与检验版），2011，24（2）：214-215.
[9] 郭博，陈丽，管政.冷沉淀临床应用[J]，蚌埠医学院学报，2011.36（7）：765-766.
[10] 董伟，戴宝剑.冷沉淀在临床中应用进展[J]，检验医学与临床，2009.6（20）：1772-1773
[11] Thomas M. Reversal of opsonic deficiency in surgical，trauma and burn patients by infusion of purified human plasma fibronection [J].American Journal of Medicine，1986，80.229 .
[12] 王烜，张瑞，邓明明等.纤维结合蛋白在重症急性胰腺炎相关肺损伤中作用[J]，泸州医学院学报，2009.32（2）：122-124.