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[摘 要] 目的：对比腹腔镜下胆囊十二指肠内瘘修补术与开腹胆囊十二指肠内瘘修补术，探讨腹腔镜下胆囊十二指肠内瘘修补术临床价值。方法：通过本院2008年12月至2014年12月胆囊十二指肠内瘘修补术47例临床资料分析，对比两组修补术疗效，手术时间、术中出血量、肛门排气时间、腹腔引流时间、术后住院时间、恢复正常生活时间等。结果：全部47例手术均成功腹腔镜与开腹手术组，手术时间（86.4±25.3 vs 81.7±26.2）min、术后腹腔引流天数（2.2±0.7 vs 2.5±1.1）d方面，两组间比较无显著性差异，在术中出血量（75.3±20.4 vs 176.4±72.6）mL、术后肛门排气时间（29.7±6.4 vs 45.3±8.1）h，术后住院天数（5.7±1.4 vs 8.4 ± 1.6）d、恢复正常生活时间（7.7±1.7 vs 14.3±2.1）d方面，腹腔镜明显优于开腹，组间差异有统计学意义。术后随访8～48个月，无远期并发症。结论：经腹腔镜下行胆囊十二指肠内瘘修补术安全、有效、微创，能达到开腹手术的同样效果，且胃肠道干扰小，功能恢复快，恢复时间短于开腹手术。
[关键词] 腹腔镜；胆囊十二指肠内瘘；一期修补
中图分类号：R657.4 文献标识码： B 文章编号：2095-5200（2015）05-085-03
[Abstract] Objective： To investigate the clinical value of laparoscopic cholecystectomy for gallbladder duodenal fistula. Methods： Between Dec，2008 to Dec，2014， 47 patients with internal cholecystoduodenal fistula were analyzed retrospectively. Results： Statistics shows that on significant difference in operation time （86.4±25.3 min vs 81.7±26.2 min）and post-operational abdominal drainage period （2.2±0.7d vs 2.5±1.1d）. Analysis reveals that quantity of bleeding in operation（75.3±20.4 ml vs 176.4±72.6ml），period of exhaust（29.7±6.4h vs 45.3±8.1h），hospitalization time（5.7±1.4d vs 8.4 ± 1.6d）， recovery time（7.7±1.7d vs 14.3±2.1d） vary significantly between two groups（P<0.05）. Follow-up， lasting 8 to 48 months， there was no complication. Conclusion： Laparoscopic cholecystectomy for internal cholecystoduodenal fistula is safe， effective and recovery time is short.
[Key words] celoscope；internal cholecystoduodenal fistula；primary neoplasty
胆囊结石并慢性胆囊炎的并发症复杂多样，胆囊十二指肠内瘘为其中一种，胆囊十二指肠内瘘发病率较低，但占胆囊内瘘的75%-90%，随着胆囊结石并慢性胆囊炎发病率升高，胆囊十二指肠内瘘发病率亦呈现上升趋势[1]。我院自2008年12月至2014年12月共行胆囊结石手术3722例，其中发现胆囊十二指肠内瘘47例（1.27%）， 47例中有19例术前经B超、CT、X线诊断，诊断率40.43%，其中22例行腹腔镜下胆囊十二指肠内瘘修补术，25例行开腹行胆囊十二指肠内瘘修补术。本文对两种术式进行对比分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
腹腔镜组22例患者，其中男10例，女12例，年龄32～76岁，病程4～ 21年， 平均（ 13.1±7. 6）年，其中7例术前有不同程度胆绞痛病史，有发热，恶心，呕吐等症状，2例伴有轻度肝功能异常，15例无明显临床症状，瘘口直径0.4～1.6cm，其中9例术前诊断为胆囊十二指肠内瘘。开腹组25例患者，其中男12例，女15例，年龄34～73岁，病程6～23年， 平均（ 14.2±7. 2）年，瘘口直径0.5～1.5cm，其中10例术前诊断为胆囊十二指肠内瘘。两组患者一般临床资料无显著性差异。
1.2 手术方法
腹腔镜组：常规选择全麻，脐下缘做1cm切口，进气腹针建立气腹后进1cm戳卡后进腹腔镜镜子探查，探查结肠、小肠、肝脏、胃，十二指肠等脏器，观察有无腹水，胆囊有粘连程度。在剑突下方做一1cm切口，根据术中观察胆囊位置于右侧腹直肌外缘适当位置做一0.5cm切口，右侧腋前线合适位置做一0.5cm切口，分别置入操作器械，分离粘连大网膜，小心分离胆囊三角，生物夹夹闭胆囊管及胆囊动脉后仔细分离胆囊与十二指肠间粘连，见有瘘管或见瘘口后确诊胆囊十二指肠内瘘，若瘘管或瘘口较小，可用大号生物夹2枚夹闭瘘管或瘘口，同时用7号线再结扎一次后切断瘘管或瘘口，当内瘘口较大时，可切除胆囊，保留部分胆囊壁于瘘口处，用腹腔镜血管钳探查确定瘘口，同时进一步确诊胆囊十二指肠内瘘，用2-0Prolene线连续内翻缝合关闭瘘口，并连续加强缝合浆膜层，将大网膜覆盖其上，若瘘口较大，修补后存在一定张力，可将远端空肠浆膜固定于修补处，预防十二指肠瘘。开腹组：常规选择全麻，右侧腹直肌旁纵行切口长约8cm，探查结肠、小肠、肝脏、胃，十二指肠等脏器，观察有无腹水，胆囊有粘连程度。进腹后手术过程同腹腔镜组。 两组均术后常规放置胃肠减压与腹腔引流管，常规应用抗生素预防感染，维持水、电解质平衡，营养支持等治疗。
1.3 观察指标
手术时间、术中出血量、肛门排气时间、腹腔引流时间、术后住院时间、恢复正常生活时间等。
2 结果
术中见胆囊呈慢性萎缩性炎症改变，胆囊与大网膜，十二指肠粘连解剖不清，形成内瘘处粘连更加严重，分离困难。腹腔镜组无中转开腹病例，术后开腹组有1例患者发生切口感染，其余患者均无胆漏、出血、感染、结石残余，十二指肠瘘等并发症。两组患者均无死亡病例。术后随访8～48个月，无结石复发，无十二指肠修补处狭窄、胆管炎等并发症。手术时间、术后腹腔引流天数两组间比较无显著性差异，在术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院天数、恢复正常生活时间腹腔镜明显优于开腹术式，P <0.05，具体见表1。
3 讨论
胆囊结石导致胆囊慢性炎症常常导致胆囊与十二指肠发生炎症粘连，慢性炎症导致胆囊内胆汁引流不畅，压力升高，胆囊壁血供不足，最终导致胆囊壁发生坏疽，穿透临近十二指肠壁，形成内瘘。胆囊结石并慢性胆囊炎患者常长期无明显急性发作症状，一部分病人拒绝手术，口服药物治疗，导致了临床上胆囊十二指肠内瘘常常在术前诊断或腹腔镜胆囊切除术中被发现[3]，部分胆内瘘甚至在结石排入肠道形成Bouveret综合征后才被发现[4]。以往胆囊十二指肠内瘘术前很难诊断，但随着影像学技术的进步，越来越多的胆囊十二指肠内瘘在术前即被发现[5]。为提高术前诊断率，应注意以下方面：（1）B超、CT 检查提示胆囊萎缩、胆汁暗区消失、胆管积气，排除既往行 Oddi 括约肌切开或胆肠吻合术者；（2）上消化道钡餐检查发现钡剂反流于胆囊或提示十二指肠与胆囊间有异常通道者；（3）经纤维胃镜和十二指肠镜发现十二指肠瘘口或证实十二指肠内瘘口与胆囊相通者；（4）ERCP见胆囊与十二指肠间有造影剂溢出[6]者。
目前胆囊十二指肠内瘘治疗首选手术治疗 [7]。手术原则是若无明显手术禁忌应一期切除胆囊，同时修补胆囊十二指肠内瘘口，若同时存在胆总管结石可同时一期腹腔镜下切开胆总管探查取石或二期通过ERCP取石[8]。与开腹手术相比，腹腔镜下行胆囊十二指肠内瘘修补术适用于十二指肠与胆囊的瘘管较长者，如瘘口较小，在腹腔镜下分离瘘管后用肽夹或生物夹在近十二指肠处夹闭。本组手术治疗体会是：（1）若术前诊断怀疑胆囊十二指肠内瘘，积极术前准备，做好胆囊萎缩， 周围粘连严重， 解剖不清的准备。（2）术中发现胆囊和十二指肠粘连严重，探查可见瘘口者，术中确诊，避免强行分离，应先将胆囊切除后保留部分胆囊壁于瘘口，更易于一期缝合关闭内瘘
口[9]。（3）术中常用2-0Prolene线连续内翻缝合关闭瘘口，因Prolene线光滑，不会造成对内瘘口的切割，更利于缝合切口愈合，必要时将大网膜或空肠浆膜加固与内瘘口关闭处，可预防十二指肠瘘的发生。（4）术中如发现内瘘口呈管状，直径较小，可以选择应用大号生物夹夹闭后7号线结扎后切断。本组中有5例此类病例术后恢复良好，未发生十二指肠瘘，且恢复情况较缝合关闭瘘口组更为理想。（5）术中轻柔操作，仔细观察，对于术中胆囊与十二指肠粘连严重者均应考虑到胆囊十二指肠内瘘发生可能。（6）当腹腔镜手术过程较难，瘘口较大，或者修补不满意时，建议中转开腹手术，避免术后肠瘘。
本组22例胆囊十二指肠瘘均在腹腔镜下成功修补。由于腹腔镜下视野良好，且对实物有放大作用，腹腔镜下操作类似显微操作，十二指肠瘘口修补后更加安全、可靠。同时腹腔镜下操作具备安全、有效、微创的优势。胃肠道干扰小，功能恢复快，胃肠减压管及腹腔引流管48～72 h 拔除。术后活动早，术后当天8h即可下地活动，患者痛苦少，无开腹手术所致较大创伤。近年随着腹腔镜技术的开展，尤其在腹腔镜下缝合技术的进步，腹腔镜操作器械的开发，腹腔镜下修补胆囊内瘘已从原来的个例报道逐渐成为了治疗胆囊十二指肠内瘘新趋势，可以达到开腹手术同样效果[10-11]。本组资料显示，腹腔镜下处理胆囊十二指肠瘘安全可行、创伤小、疼痛轻、恢复快、效果满意。但前提是腹腔镜下缝合技术熟练。注意手术均应根据术中情况随时调整合理手术方案，腹腔镜下胆囊十二指肠内瘘修补术仍需开腹手术作为补充，以达到为病人减少痛苦，降低风险，治愈疾病为最终目的。
参 考 文 献
[1] 石景森，郝秀原，周连锁，等.自发性胆内瘘的诊断与治疗[J].肝胆外科杂志，2013，9（3）：124-125.
[2] Lassandro F， Gagliardi N， Scuderi M，et al . Gallstone ileus analysis of radiological findi ngs in 27 patients[J] . Eur J Radiol，2014，50（1） ： 23-29.
[3] Stoker ME， Leveille RJ， McCann JC Jr， et al.Laparoscopic common bile duct exploration[J]. J Laparoendosc Surg，2012，1（5）： 287-293.
[4] Clavien PA，Richon J，Burgan S，et al. Gallstone ileus [J]. Br J Surg，2013，77（7）：737-742.
[5] 吴智玲，胡少平，尹定尧，等.胆石性肠梗阻CT诊断及临床意义[J].中国CT及MRI杂志，2013，7（6）：61-63.
[6] Blumgrt LH.LH著，黄洁夫主译.肝胆胰外科学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2010：656.
[7] 沈振，童赛雄，秦新裕，等. 46例自发性胆囊内瘘的回顾性分析[J].中华肝胆外科杂志，2013，11（6）：381.
[8] 张天华，曾鹏飞.腹腔镜下胆总管切开一期缝合手术临床报告[J].肝胆外科杂志，2014， 16 （ 3） ： 202-203.
[9] 索运生，肖宏，尹思能.胆囊十二指肠瘘的腹腔镜治疗[J].中国普外基础与临床杂志， 2012，15（11）： 847-848.
[10] Angrisani L，Corcione F，Tartaglia A，etal.Cholecystoenteric fistula（CF） is not a contraindication for laparoscopic surgery [J].Surg Endosc，2013，15（9） ：1038-1041.
[11] 张卫东，吴浩荣，王浩炜，等.腹腔镜治疗胆囊内瘘7例报告[J].中国微创外科杂志，2013，7（2）：108-108，110.
[关键词] 腹腔镜；胆囊十二指肠内瘘；一期修补
中图分类号：R657.4 文献标识码： B 文章编号：2095-5200（2015）05-085-03
[Abstract] Objective： To investigate the clinical value of laparoscopic cholecystectomy for gallbladder duodenal fistula. Methods： Between Dec，2008 to Dec，2014， 47 patients with internal cholecystoduodenal fistula were analyzed retrospectively. Results： Statistics shows that on significant difference in operation time （86.4±25.3 min vs 81.7±26.2 min）and post-operational abdominal drainage period （2.2±0.7d vs 2.5±1.1d）. Analysis reveals that quantity of bleeding in operation（75.3±20.4 ml vs 176.4±72.6ml），period of exhaust（29.7±6.4h vs 45.3±8.1h），hospitalization time（5.7±1.4d vs 8.4 ± 1.6d）， recovery time（7.7±1.7d vs 14.3±2.1d） vary significantly between two groups（P<0.05）. Follow-up， lasting 8 to 48 months， there was no complication. Conclusion： Laparoscopic cholecystectomy for internal cholecystoduodenal fistula is safe， effective and recovery time is short.
[Key words] celoscope；internal cholecystoduodenal fistula；primary neoplasty
胆囊结石并慢性胆囊炎的并发症复杂多样，胆囊十二指肠内瘘为其中一种，胆囊十二指肠内瘘发病率较低，但占胆囊内瘘的75%-90%，随着胆囊结石并慢性胆囊炎发病率升高，胆囊十二指肠内瘘发病率亦呈现上升趋势[1]。我院自2008年12月至2014年12月共行胆囊结石手术3722例，其中发现胆囊十二指肠内瘘47例（1.27%）， 47例中有19例术前经B超、CT、X线诊断，诊断率40.43%，其中22例行腹腔镜下胆囊十二指肠内瘘修补术，25例行开腹行胆囊十二指肠内瘘修补术。本文对两种术式进行对比分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
腹腔镜组22例患者，其中男10例，女12例，年龄32～76岁，病程4～ 21年， 平均（ 13.1±7. 6）年，其中7例术前有不同程度胆绞痛病史，有发热，恶心，呕吐等症状，2例伴有轻度肝功能异常，15例无明显临床症状，瘘口直径0.4～1.6cm，其中9例术前诊断为胆囊十二指肠内瘘。开腹组25例患者，其中男12例，女15例，年龄34～73岁，病程6～23年， 平均（ 14.2±7. 2）年，瘘口直径0.5～1.5cm，其中10例术前诊断为胆囊十二指肠内瘘。两组患者一般临床资料无显著性差异。
1.2 手术方法
腹腔镜组：常规选择全麻，脐下缘做1cm切口，进气腹针建立气腹后进1cm戳卡后进腹腔镜镜子探查，探查结肠、小肠、肝脏、胃，十二指肠等脏器，观察有无腹水，胆囊有粘连程度。在剑突下方做一1cm切口，根据术中观察胆囊位置于右侧腹直肌外缘适当位置做一0.5cm切口，右侧腋前线合适位置做一0.5cm切口，分别置入操作器械，分离粘连大网膜，小心分离胆囊三角，生物夹夹闭胆囊管及胆囊动脉后仔细分离胆囊与十二指肠间粘连，见有瘘管或见瘘口后确诊胆囊十二指肠内瘘，若瘘管或瘘口较小，可用大号生物夹2枚夹闭瘘管或瘘口，同时用7号线再结扎一次后切断瘘管或瘘口，当内瘘口较大时，可切除胆囊，保留部分胆囊壁于瘘口处，用腹腔镜血管钳探查确定瘘口，同时进一步确诊胆囊十二指肠内瘘，用2-0Prolene线连续内翻缝合关闭瘘口，并连续加强缝合浆膜层，将大网膜覆盖其上，若瘘口较大，修补后存在一定张力，可将远端空肠浆膜固定于修补处，预防十二指肠瘘。开腹组：常规选择全麻，右侧腹直肌旁纵行切口长约8cm，探查结肠、小肠、肝脏、胃，十二指肠等脏器，观察有无腹水，胆囊有粘连程度。进腹后手术过程同腹腔镜组。 两组均术后常规放置胃肠减压与腹腔引流管，常规应用抗生素预防感染，维持水、电解质平衡，营养支持等治疗。
1.3 观察指标
手术时间、术中出血量、肛门排气时间、腹腔引流时间、术后住院时间、恢复正常生活时间等。
2 结果
术中见胆囊呈慢性萎缩性炎症改变，胆囊与大网膜，十二指肠粘连解剖不清，形成内瘘处粘连更加严重，分离困难。腹腔镜组无中转开腹病例，术后开腹组有1例患者发生切口感染，其余患者均无胆漏、出血、感染、结石残余，十二指肠瘘等并发症。两组患者均无死亡病例。术后随访8～48个月，无结石复发，无十二指肠修补处狭窄、胆管炎等并发症。手术时间、术后腹腔引流天数两组间比较无显著性差异，在术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院天数、恢复正常生活时间腹腔镜明显优于开腹术式，P <0.05，具体见表1。
3 讨论
胆囊结石导致胆囊慢性炎症常常导致胆囊与十二指肠发生炎症粘连，慢性炎症导致胆囊内胆汁引流不畅，压力升高，胆囊壁血供不足，最终导致胆囊壁发生坏疽，穿透临近十二指肠壁，形成内瘘。胆囊结石并慢性胆囊炎患者常长期无明显急性发作症状，一部分病人拒绝手术，口服药物治疗，导致了临床上胆囊十二指肠内瘘常常在术前诊断或腹腔镜胆囊切除术中被发现[3]，部分胆内瘘甚至在结石排入肠道形成Bouveret综合征后才被发现[4]。以往胆囊十二指肠内瘘术前很难诊断，但随着影像学技术的进步，越来越多的胆囊十二指肠内瘘在术前即被发现[5]。为提高术前诊断率，应注意以下方面：（1）B超、CT 检查提示胆囊萎缩、胆汁暗区消失、胆管积气，排除既往行 Oddi 括约肌切开或胆肠吻合术者；（2）上消化道钡餐检查发现钡剂反流于胆囊或提示十二指肠与胆囊间有异常通道者；（3）经纤维胃镜和十二指肠镜发现十二指肠瘘口或证实十二指肠内瘘口与胆囊相通者；（4）ERCP见胆囊与十二指肠间有造影剂溢出[6]者。
目前胆囊十二指肠内瘘治疗首选手术治疗 [7]。手术原则是若无明显手术禁忌应一期切除胆囊，同时修补胆囊十二指肠内瘘口，若同时存在胆总管结石可同时一期腹腔镜下切开胆总管探查取石或二期通过ERCP取石[8]。与开腹手术相比，腹腔镜下行胆囊十二指肠内瘘修补术适用于十二指肠与胆囊的瘘管较长者，如瘘口较小，在腹腔镜下分离瘘管后用肽夹或生物夹在近十二指肠处夹闭。本组手术治疗体会是：（1）若术前诊断怀疑胆囊十二指肠内瘘，积极术前准备，做好胆囊萎缩， 周围粘连严重， 解剖不清的准备。（2）术中发现胆囊和十二指肠粘连严重，探查可见瘘口者，术中确诊，避免强行分离，应先将胆囊切除后保留部分胆囊壁于瘘口，更易于一期缝合关闭内瘘
口[9]。（3）术中常用2-0Prolene线连续内翻缝合关闭瘘口，因Prolene线光滑，不会造成对内瘘口的切割，更利于缝合切口愈合，必要时将大网膜或空肠浆膜加固与内瘘口关闭处，可预防十二指肠瘘的发生。（4）术中如发现内瘘口呈管状，直径较小，可以选择应用大号生物夹夹闭后7号线结扎后切断。本组中有5例此类病例术后恢复良好，未发生十二指肠瘘，且恢复情况较缝合关闭瘘口组更为理想。（5）术中轻柔操作，仔细观察，对于术中胆囊与十二指肠粘连严重者均应考虑到胆囊十二指肠内瘘发生可能。（6）当腹腔镜手术过程较难，瘘口较大，或者修补不满意时，建议中转开腹手术，避免术后肠瘘。
本组22例胆囊十二指肠瘘均在腹腔镜下成功修补。由于腹腔镜下视野良好，且对实物有放大作用，腹腔镜下操作类似显微操作，十二指肠瘘口修补后更加安全、可靠。同时腹腔镜下操作具备安全、有效、微创的优势。胃肠道干扰小，功能恢复快，胃肠减压管及腹腔引流管48～72 h 拔除。术后活动早，术后当天8h即可下地活动，患者痛苦少，无开腹手术所致较大创伤。近年随着腹腔镜技术的开展，尤其在腹腔镜下缝合技术的进步，腹腔镜操作器械的开发，腹腔镜下修补胆囊内瘘已从原来的个例报道逐渐成为了治疗胆囊十二指肠内瘘新趋势，可以达到开腹手术同样效果[10-11]。本组资料显示，腹腔镜下处理胆囊十二指肠瘘安全可行、创伤小、疼痛轻、恢复快、效果满意。但前提是腹腔镜下缝合技术熟练。注意手术均应根据术中情况随时调整合理手术方案，腹腔镜下胆囊十二指肠内瘘修补术仍需开腹手术作为补充，以达到为病人减少痛苦，降低风险，治愈疾病为最终目的。
参 考 文 献
[1] 石景森，郝秀原，周连锁，等.自发性胆内瘘的诊断与治疗[J].肝胆外科杂志，2013，9（3）：124-125.
[2] Lassandro F， Gagliardi N， Scuderi M，et al . Gallstone ileus analysis of radiological findi ngs in 27 patients[J] . Eur J Radiol，2014，50（1） ： 23-29.
[3] Stoker ME， Leveille RJ， McCann JC Jr， et al.Laparoscopic common bile duct exploration[J]. J Laparoendosc Surg，2012，1（5）： 287-293.
[4] Clavien PA，Richon J，Burgan S，et al. Gallstone ileus [J]. Br J Surg，2013，77（7）：737-742.
[5] 吴智玲，胡少平，尹定尧，等.胆石性肠梗阻CT诊断及临床意义[J].中国CT及MRI杂志，2013，7（6）：61-63.
[6] Blumgrt LH.LH著，黄洁夫主译.肝胆胰外科学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2010：656.
[7] 沈振，童赛雄，秦新裕，等. 46例自发性胆囊内瘘的回顾性分析[J].中华肝胆外科杂志，2013，11（6）：381.
[8] 张天华，曾鹏飞.腹腔镜下胆总管切开一期缝合手术临床报告[J].肝胆外科杂志，2014， 16 （ 3） ： 202-203.
[9] 索运生，肖宏，尹思能.胆囊十二指肠瘘的腹腔镜治疗[J].中国普外基础与临床杂志， 2012，15（11）： 847-848.
[10] Angrisani L，Corcione F，Tartaglia A，etal.Cholecystoenteric fistula（CF） is not a contraindication for laparoscopic surgery [J].Surg Endosc，2013，15（9） ：1038-1041.
[11] 张卫东，吴浩荣，王浩炜，等.腹腔镜治疗胆囊内瘘7例报告[J].中国微创外科杂志，2013，7（2）：108-108，110.