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摘要：作为广大居民健康“守门人”的全科医生目前的社会认可度并不令人满意，只有提高全科医生的临床思维能力，提升业务水平，增强其岗位胜任力，才能满足广大居民和社会对全科医生的需求。因此，目前亟待加强全科医学生临床思维能力的培养。全科医生主要承担广大居民的预防保健、常见病多发病的诊疗和转诊、病人康复、慢病管理和健康管理等一体化服务。随着中国社会老龄化的到来，中国医疗资源紧张的形式日益加剧，作为广大居民健康“守门人”的全科医生在维护居民健康和节约医疗资源方面也显示出其重要作用。随着高科技成果在临床上的广泛应用，一些医学生认为疾病的诊断只要有先进的仪器设备便可迎刃而解，临床思维已不很重要[1]。而事实上，临床医生的思维方法，是造成误诊的一个重要主观因素。另外，全科医生的工作条件也不能提供更多的仪器设备检查，更多的依赖全科医生的临床思维能力。但是临床思维能力不是一朝一夕就能掌握的，要通过医学基础课程、专业课程和見习、实习阶段的学习及自己从业后的摸索与积累，才能达到相应的高度，从而满足全科医生临床工作的需要。本文就目前影响全科医学生临床思维培养的因素以及从多环节及多方面入手，提高全科医学生临床思维能力的举措展开阐述。
1 影响全科医学生临床思维培养的因素
1.1学生基础差
科医学专业比五年制临床医学专业录取分数线低很多，以广西医科大学为例，就录取批次来看，五年制临床医学专业为第一批次，而全科医学专业为第二批次录取，分数相差上百分。因此，较之五年制临床医学专业学生，全科医学生相对基础差。这种相对较差的基础，势必影响全科医学生医学基础课和专业课的学习。医学虽然为一门经验性和实践性相对较强的学科，但相应的基础与临床课程是医学生日后临床思维形成的基础。
1.2学生存在悲观情绪
一方面由于历史的原因，我国民众对于全科医学、全科医生并不十分理解，往往将全科医生联想为“赤脚医生”，甚至将全科医生戏称为“万金油医生”或“红药水医生”，认为这些医生看不了大病，全科医生的社会认可度与地位也远远不及专科医生。一些学生也对自身专业存在误解，因此悲观不自信，甚至抱有破罐破摔的心理。另一方面，一些学生意识到毕业后暂时无法深造，将来只能到基层医院就业无法实现的宏伟目标或到大城市生活的梦想，因此无法醉心于学习，甚至浑浑噩噩的度过大学阶段。
1.3学生主动性不够
长期以来我国的教育以传统教学为主，即以教师为主体，通过教师的语言讲述方式，向学生传授科学知识及传播思想观念；学生则以被动方式接受学习的教学方法或形式。不管是前期的基础课程、临床课程的学习，还是后期的见习和实习，学生的学习始终属于被动接受知识，学习主动性不够及死读书的现象，并且在考试中可能获得高分，因此往往忽视自身能力的培养，学生高分低能的现象很常见；另外学生的思辨能力的发展也相对有影响。另外客观因素则为医学教育的问题，临床思维课程缺乏，教学程度与临床医生的诊疗程度不一致，导致学生很难转换思维[2].这些均不利于全科医学生临床思维能力的培养与形成。
1.4教师重视性不够，没有充分认识全科医学与临床医学生的培养目标不同
全科医生面对的病患情况与专科医生有不同。全科医学专业的培养目标为：培养具有初步临床能力、终身学习能力和良好职业素质，掌握基础医学、临床医学、全科医学的基本理论和临床操作、预防保健和慢性病管理的基本技能，能在社区卫生服务中心从事医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等工作的应用型医学人才。临床医学专业的培养目标为：培养具备基础医学、临床医学的基本知识、基本理论和基本技能，适应社会经济发展需要，德、智、体、美全面发展，具有良好职业道德、创新精神、实践能力和终身学习能力，能从事临床医疗工作的应用型高级专门人才。只有教师在充分领会全科医学专业的培养目标及其余临床医学专业培养目标的不同之处，才能够做到有的放矢，培养出合格的全科医学生。
2 从多环节及多方面入手，提高全科医学生临床思维能力
针对全科医学生临床思维能力培养中的影响因素，采用相应的策略提升医学生临床思维能力，对提升医学生综合素质具有重要意义，以下为本文提出的几个应对策略。
2.1 加强教师与学生对全科医学的认知
早在2008年，时任中华医学会全科医学分会主任委员的杨秉辉就明确指出：全科医学不是内科学、外科学、妇产科学、儿科学，而是包括了内、外、妇、儿各科临床学科的医学；是一门“以人为本”的特定的医学“专科”。并且全科医生有其特定的专业技能，一是应以尽可能简单的方法，尽可能地解决疾病的诊疗问题。医生可以进入病人家庭中实施医疗服务，这是由全科医生的工作地点以患者家里为主决定的，因为条件所限，这就要求全科医生有特定的能力，化繁为简，用最简单的方法来解决问题，如果简易的方法不能解决的问题，那么全科医生应主动转诊给适合的专科医生。另一个特定的专业技能叫做“可亲性的医疗照顾”。医生要理解他所服务的对象是人，一个生了病的或是并未生病的人，而且是一个有血有肉、有感情的人，是一个生活在一定社会环境中、有其特定社会背景的人。而绝不只是一个患病的器官或是一台待修理的机器[3]。
2.2 尽早完成培养临床思维
在全科医学生进入临床学习阶段，学生刚刚完成理论学习，往往不能及时地转变思维，在此过程中往往感到理论知识与临床实践的断层，因此不能灵活地运用所掌握的知识于临床实践中。究其原因，即是学生的临床思维尚未形成。因此，对于全科医学生应尽早培养其临床思维。这个培养可以融入到整个学习，不是等到临床学习阶段才培养。首先，全科医学生入校之初应让学生明白其专业和社会意义，让其明白临床思维能力对以后工作的重要性。其次，在前期的基础课程学习中，各课程的任教教师要有意识的与临床实践相结合，一方面枯燥的基础知识的学习可以更有趣，因此增强学生的学习兴趣，另一方面有利于学生临床思维能力的培养。 2.3 多种教学方法的应用以促进全科医学生临床思维能力的形成及提高
为改善传统的填鸭式教学所导致的师生间沟通不足、学生缺乏自主探索和思考及发现问题、分析问题、解决问题的创新精神，从而使全科医学生能更好地获得临床服务技能，达到居民与社会对全科医生日益增长和提高的要求，这需要的不仅仅是专业素养，还包括沟通交流能力、适应与应对能力及自主学习与自我提升能力等综合素养，因此单一的传统教学模式往往不能满足全科医学生培养的要求。在实践教学中这四种教学模式各具优势及不足，与传统教学模式相比，PBL、CBL、TBL三种教学模式显著的共同点是注重培养学生的自主学习能力、交流沟通能力、团队协作能力以及深入、终身学习的能力，彰显学习过程中素质教育的重要性，践行以学生为中心，学生拥有教学的主动权，教师充当管理、引导及答疑总结的角色。但是，有些章节的部分内容，比较适合的教学法却是传统教学法。因此，在教学中，应针对不同章节的内容将不同的教学方法揉合及优化组合，产生适宜的教法，从而构建多元化教学模式，才能更好地满足社会对全科医生的人才需求。
2.4 职业使命及荣誉感的灌输
全科医学在我国起步较晚，但全科医学的方法、全科医生的技能适于第一线的医疗卫生服务。我国幅员广大、人口众多，要解决十几亿人口的基本医疗卫生服务问题，非发展全科医学莫属。我国的医疗卫生改革要解决看病难、看病贵的难题，关键也在于发展全科医学。全科医生尽可能应用相对简易的方法解决问题，看病自然不贵[2]。故我国政府近年来大力提倡，使全科医学在我国得到了长足发展。随着我国进入老龄化社会，慢性病的发病率也是日益增长，而这些疾病的诊疗全科医生往往就能够很好地完成，并不需要到三甲医院找专科医生治疗，不但患者能够体会到更快捷、方便的就诊体验，而且能够极大节约医疗资源。这就是全科医生肩负的重要使命。作为广大居民健康“守门人”的全科医生工作在基层医院、在患者家门口的医院，甚至经常深入家庭， 与患者的接触十分密切，因此也会建立一定程度的感情和友谊。特别是为患者解决了切切实实的问题，比如诊治了小病，转诊了大病、预防了疾病、促进了康复，患者的感激、尊敬之情也是溢于言表，而全科医生本身也会产生成就感，这即是职业荣誉感。
2.5 提高學生积极能动性
随着现代医疗设备的发展及医疗环境的复杂性，导致患者维权意识和医生自我保护意识的不断增强，因此临床上出现了追求或过于依赖检查证据，重检查轻临床思维的倾向，不但给患者造成较大的经济负担，而且对培养学生的临床思维能力极为不利。全科医生的工作地点和环境也决定了没有太多的检查仪器设备，所以其临床思维能力的培养更加重要。在教学过程中，带教教师要运用各种方法纠正学生对辅助检查的依赖，强调临床思维的重要性，使医学实习生能够认识到要想对疾病进行正确地诊断，需要依靠详细的病史，全面地体格检查，仔细地观察病情，才能更有效地、合理地应用辅助检查手段，提高对临床疾病的诊治能力[4]。
结语
只有全科医师具备更强的独立处理问题的能力，提升业务水平，增强岗位胜任力，才能充分发挥全科医生的居民健康“守门人”作用，并提高其社会认可度。为实现这一目标，除了加强全科医生培训，还应从全科医学生入校开始即加强教师与学生的重视度，从各环节及多方面入手加强全科医学生临床思维能力的培养。
参考文献：
[1] 王彩霞，毛平，朱志刚，等. 血液内科临床实习中“双语教学”模式的实践与探讨[J]. 中国热带医学，2006，6（2）：384-371.
[2] 肖奎，蒋洁菡，诸兰艳，等. 循证医学教学模式在八年制临床医学生器官系统临床见习中的应用[J]. 湘南学院学报（医学版），2014，16（3）：67-69.
[3] 杨秉辉.全科医学的全与专[J].中国乡村医药杂志，2008，6（15）：3-4.
[4] 杨光燃，姜立萍，钱冬梅.内科教学中以多种方式结合培养医学生临床思维能力的探索[J].中国医学教育技术，2011，25（1）：83-85.
作者简介：
黄江南（1974-），男，硕士，广西医科大学第一附属医院副主任医师。
通讯作者简介：
王辉（1979-），女，博士，广西医科大学药理学教研室讲师。
1 影响全科医学生临床思维培养的因素
1.1学生基础差
科医学专业比五年制临床医学专业录取分数线低很多，以广西医科大学为例，就录取批次来看，五年制临床医学专业为第一批次，而全科医学专业为第二批次录取，分数相差上百分。因此，较之五年制临床医学专业学生，全科医学生相对基础差。这种相对较差的基础，势必影响全科医学生医学基础课和专业课的学习。医学虽然为一门经验性和实践性相对较强的学科，但相应的基础与临床课程是医学生日后临床思维形成的基础。
1.2学生存在悲观情绪
一方面由于历史的原因，我国民众对于全科医学、全科医生并不十分理解，往往将全科医生联想为“赤脚医生”，甚至将全科医生戏称为“万金油医生”或“红药水医生”，认为这些医生看不了大病，全科医生的社会认可度与地位也远远不及专科医生。一些学生也对自身专业存在误解，因此悲观不自信，甚至抱有破罐破摔的心理。另一方面，一些学生意识到毕业后暂时无法深造，将来只能到基层医院就业无法实现的宏伟目标或到大城市生活的梦想，因此无法醉心于学习，甚至浑浑噩噩的度过大学阶段。
1.3学生主动性不够
长期以来我国的教育以传统教学为主，即以教师为主体，通过教师的语言讲述方式，向学生传授科学知识及传播思想观念；学生则以被动方式接受学习的教学方法或形式。不管是前期的基础课程、临床课程的学习，还是后期的见习和实习，学生的学习始终属于被动接受知识，学习主动性不够及死读书的现象，并且在考试中可能获得高分，因此往往忽视自身能力的培养，学生高分低能的现象很常见；另外学生的思辨能力的发展也相对有影响。另外客观因素则为医学教育的问题，临床思维课程缺乏，教学程度与临床医生的诊疗程度不一致，导致学生很难转换思维[2].这些均不利于全科医学生临床思维能力的培养与形成。
1.4教师重视性不够，没有充分认识全科医学与临床医学生的培养目标不同
全科医生面对的病患情况与专科医生有不同。全科医学专业的培养目标为：培养具有初步临床能力、终身学习能力和良好职业素质，掌握基础医学、临床医学、全科医学的基本理论和临床操作、预防保健和慢性病管理的基本技能，能在社区卫生服务中心从事医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等工作的应用型医学人才。临床医学专业的培养目标为：培养具备基础医学、临床医学的基本知识、基本理论和基本技能，适应社会经济发展需要，德、智、体、美全面发展，具有良好职业道德、创新精神、实践能力和终身学习能力，能从事临床医疗工作的应用型高级专门人才。只有教师在充分领会全科医学专业的培养目标及其余临床医学专业培养目标的不同之处，才能够做到有的放矢，培养出合格的全科医学生。
2 从多环节及多方面入手，提高全科医学生临床思维能力
针对全科医学生临床思维能力培养中的影响因素，采用相应的策略提升医学生临床思维能力，对提升医学生综合素质具有重要意义，以下为本文提出的几个应对策略。
2.1 加强教师与学生对全科医学的认知
早在2008年，时任中华医学会全科医学分会主任委员的杨秉辉就明确指出：全科医学不是内科学、外科学、妇产科学、儿科学，而是包括了内、外、妇、儿各科临床学科的医学；是一门“以人为本”的特定的医学“专科”。并且全科医生有其特定的专业技能，一是应以尽可能简单的方法，尽可能地解决疾病的诊疗问题。医生可以进入病人家庭中实施医疗服务，这是由全科医生的工作地点以患者家里为主决定的，因为条件所限，这就要求全科医生有特定的能力，化繁为简，用最简单的方法来解决问题，如果简易的方法不能解决的问题，那么全科医生应主动转诊给适合的专科医生。另一个特定的专业技能叫做“可亲性的医疗照顾”。医生要理解他所服务的对象是人，一个生了病的或是并未生病的人，而且是一个有血有肉、有感情的人，是一个生活在一定社会环境中、有其特定社会背景的人。而绝不只是一个患病的器官或是一台待修理的机器[3]。
2.2 尽早完成培养临床思维
在全科医学生进入临床学习阶段，学生刚刚完成理论学习，往往不能及时地转变思维，在此过程中往往感到理论知识与临床实践的断层，因此不能灵活地运用所掌握的知识于临床实践中。究其原因，即是学生的临床思维尚未形成。因此，对于全科医学生应尽早培养其临床思维。这个培养可以融入到整个学习，不是等到临床学习阶段才培养。首先，全科医学生入校之初应让学生明白其专业和社会意义，让其明白临床思维能力对以后工作的重要性。其次，在前期的基础课程学习中，各课程的任教教师要有意识的与临床实践相结合，一方面枯燥的基础知识的学习可以更有趣，因此增强学生的学习兴趣，另一方面有利于学生临床思维能力的培养。 2.3 多种教学方法的应用以促进全科医学生临床思维能力的形成及提高
为改善传统的填鸭式教学所导致的师生间沟通不足、学生缺乏自主探索和思考及发现问题、分析问题、解决问题的创新精神，从而使全科医学生能更好地获得临床服务技能，达到居民与社会对全科医生日益增长和提高的要求，这需要的不仅仅是专业素养，还包括沟通交流能力、适应与应对能力及自主学习与自我提升能力等综合素养，因此单一的传统教学模式往往不能满足全科医学生培养的要求。在实践教学中这四种教学模式各具优势及不足，与传统教学模式相比，PBL、CBL、TBL三种教学模式显著的共同点是注重培养学生的自主学习能力、交流沟通能力、团队协作能力以及深入、终身学习的能力，彰显学习过程中素质教育的重要性，践行以学生为中心，学生拥有教学的主动权，教师充当管理、引导及答疑总结的角色。但是，有些章节的部分内容，比较适合的教学法却是传统教学法。因此，在教学中，应针对不同章节的内容将不同的教学方法揉合及优化组合，产生适宜的教法，从而构建多元化教学模式，才能更好地满足社会对全科医生的人才需求。
2.4 职业使命及荣誉感的灌输
全科医学在我国起步较晚，但全科医学的方法、全科医生的技能适于第一线的医疗卫生服务。我国幅员广大、人口众多，要解决十几亿人口的基本医疗卫生服务问题，非发展全科医学莫属。我国的医疗卫生改革要解决看病难、看病贵的难题，关键也在于发展全科医学。全科医生尽可能应用相对简易的方法解决问题，看病自然不贵[2]。故我国政府近年来大力提倡，使全科医学在我国得到了长足发展。随着我国进入老龄化社会，慢性病的发病率也是日益增长，而这些疾病的诊疗全科医生往往就能够很好地完成，并不需要到三甲医院找专科医生治疗，不但患者能够体会到更快捷、方便的就诊体验，而且能够极大节约医疗资源。这就是全科医生肩负的重要使命。作为广大居民健康“守门人”的全科医生工作在基层医院、在患者家门口的医院，甚至经常深入家庭， 与患者的接触十分密切，因此也会建立一定程度的感情和友谊。特别是为患者解决了切切实实的问题，比如诊治了小病，转诊了大病、预防了疾病、促进了康复，患者的感激、尊敬之情也是溢于言表，而全科医生本身也会产生成就感，这即是职业荣誉感。
2.5 提高學生积极能动性
随着现代医疗设备的发展及医疗环境的复杂性，导致患者维权意识和医生自我保护意识的不断增强，因此临床上出现了追求或过于依赖检查证据，重检查轻临床思维的倾向，不但给患者造成较大的经济负担，而且对培养学生的临床思维能力极为不利。全科医生的工作地点和环境也决定了没有太多的检查仪器设备，所以其临床思维能力的培养更加重要。在教学过程中，带教教师要运用各种方法纠正学生对辅助检查的依赖，强调临床思维的重要性，使医学实习生能够认识到要想对疾病进行正确地诊断，需要依靠详细的病史，全面地体格检查，仔细地观察病情，才能更有效地、合理地应用辅助检查手段，提高对临床疾病的诊治能力[4]。
结语
只有全科医师具备更强的独立处理问题的能力，提升业务水平，增强岗位胜任力，才能充分发挥全科医生的居民健康“守门人”作用，并提高其社会认可度。为实现这一目标，除了加强全科医生培训，还应从全科医学生入校开始即加强教师与学生的重视度，从各环节及多方面入手加强全科医学生临床思维能力的培养。
参考文献：
[1] 王彩霞，毛平，朱志刚，等. 血液内科临床实习中“双语教学”模式的实践与探讨[J]. 中国热带医学，2006，6（2）：384-371.
[2] 肖奎，蒋洁菡，诸兰艳，等. 循证医学教学模式在八年制临床医学生器官系统临床见习中的应用[J]. 湘南学院学报（医学版），2014，16（3）：67-69.
[3] 杨秉辉.全科医学的全与专[J].中国乡村医药杂志，2008，6（15）：3-4.
[4] 杨光燃，姜立萍，钱冬梅.内科教学中以多种方式结合培养医学生临床思维能力的探索[J].中国医学教育技术，2011，25（1）：83-85.
作者简介：
黄江南（1974-），男，硕士，广西医科大学第一附属医院副主任医师。
通讯作者简介：
王辉（1979-），女，博士，广西医科大学药理学教研室讲师。