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摘 要 目的：明确静脉溶栓治疗急性心肌梗死(AMI)在社区医院的地位，进一步规范AMI的内科治疗。方法：回顾近10年治疗42例AMI患者的治疗方法及疗效。结果：规范静脉溶栓组的急性期死亡率、胸痛缓解时间、抬高ST段下降50%所需时间、心功能、住院时间均明显优于内科传统治疗组(P<0.01)。 结论：在冠脉介入治疗(PCI)技术快速发展及医疗费用巨增的时代，社区医院内科医生进一步掌握和推广静脉溶栓治疗AMI，对低收入人群是十分有益的事情。
关键词 急性心肌梗死 尿激酶 静脉溶栓
资料与方法
1994～2005年因急性胸痛收住院的急性心肌梗死(ST段抬高)患者42例，其中男30例，女12例，年龄50～68歲；其中广泛前壁心梗4例，下壁或合并右室心梗12例，前间壁心梗14例，侧壁心梗9例，单纯右室心梗3例。A组(非溶栓组)22例， B组(溶栓组)20例。两组一般资料具有可比性。所有患者的诊断均符合2001年中华医学会《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中ST段抬高AMI的诊断标准，即符合急性缺血性胸痛的临床表现和心电图的动态演变两个条件。除外非ST段抬高的AMI患者，既往有心梗史的患者，合并有慢性阻塞性肺病、糖尿病以及肝肾功能不全的患者。
研究方法：所有AMI病人均给予监护、吸氧、肌肉注射度冷丁(50～100mg)等处理。A组患者给予硝酸甘油持续静滴48小时后改为口服消心痛30mg/日；卡托普利从12.5mg每日3次口服开始，根据病情逐渐加量到75～150mg/日；阿司匹林300mg/日口服，连用3天后改为100mg/日；倍他乐克6.25mg每日2次口服，根据心率和心功能情况每周加量，能耐受者最后达50～100mg/日，把心率控制在60次/分左右，心功能为Ⅳ级者禁用；舒降之20mg/日每晚1次顿服，皮下注射普通肝素75mg每日2次或低分子肝素4000U每日2次，连用7天；静脉注射丹参注射液、川芎嗪注射液等中药注射液。B组在上述治疗的基础上，均在起病12小时内给予尿激酶150万U，30分钟内静滴。两组均统计急性期死亡率、胸痛缓解时间、抬高ST段下降50%所需时间、出院时心功能、平均住院天数、再住院率等指标，进行比较分析。
统计学处理：计量资料用均数±标准差表示，组间比较用t检验。计数资料组间比较采用X2检验。所有数据用SPSS10.0处理。
结 果
两组在急性期死亡率、胸痛缓解时间、ST段回落一半所需时间、出院时心功能在Ⅱ级以上者的百分数、平均住院时间方面差异均有显著性(P<0.01)。
并发症：溶栓组20例中，仅有1例在溶栓期间出现较严重的牙龈出血，停用低分子肝素后2天出血停止，未发生脑出血、血尿、消化道出血等严重并发症，肝素腹部皮肤注射部位出现瘀斑是十分常见的。
讨 论
本组因样本少而出现了死亡率低的现象；另外我院为职工医院，职工发病后能较快捷地到达医院，并能及时恰当处理，缩短了“发病-住院-给药”的时间。
AMI溶栓治疗的关键是要熟练掌握AMI的诊断、溶栓指征、溶栓禁忌证、溶栓时机、再通的评价及治疗过程中并发症的处理。对急性胸痛的患者，只要经过心电图检查发现≥2个相邻导联ST段抬高(胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV)，或者提示AMI病史伴有左束支传导阻滞者，起病时间<12小时，年龄<75岁[1]，排除溶栓禁忌证的情况下，都可以积极溶栓。
溶栓时机是影响溶栓治疗获益大小的关键因素，在发病后1小时给予溶栓最好，4～6小时较好，一般不超过12小时，溶栓越早获益越大。对于发病时间12～24小时的患者，有些学者认为，溶栓治疗收益不大，不主张溶栓；另一些学者认为，如有持续缺血的指征仍应积极溶栓，可缓解持续缺血的状态，为以后其他血管闭塞提供较好的侧支循环血管。发病时间超过24小时的患者，不主张溶栓。溶栓治疗是否成功的判定，在基层医院主要根据溶栓后2小时内胸痛是否缓解，心电图抬高ST段2小时内回降是否大于50%，血清心肌酶CK-MB峰值是否提前出现(14小时内)，以及2小时内是否出现再灌注心律失常等综合判定。在AMI治疗过程中经常会出现心律失常、心功能不全甚至心源性休克等并发症，及时发现、准确诊断和处理这些并发症是治疗成功的关键。除非有严重的室性心律失常，在无禁忌证的情况下可尽早用β1受体阻滞剂，对预防室性心律失常及心脏性猝死有确切益处。对有心功能不全的患者在充分利用ACEI、利尿剂等治疗后，在心梗后24小时内禁用洋地黄类药物，之后可以小剂量使用[2]，非洋地黄类强心药因可增加死亡率已不主张应用[3]。心梗病人出现休克后死亡率高，治疗难度大，有条件的医院应在监护CVP、PCWP的情况下给予补液，应用血管活性药以及维持水、电解质及酸碱平衡，使血压维护在110～90/70～60mmHg为宜，在IABP支持的条件下行PCI可能是最有效的方法。
在没有成熟的介入治疗中心的情况下，推广完善溶栓治疗更符合我国国情，为低收入人群服务。对溶栓后的病人，在病情需要和条件允许的情况下，应嘱其到上级大医院进行冠脉造影和PCI等进一步的治疗。
参考文献
1 中华医学会心血管分会.急性心肌梗死诊断与治疗指南.
2 戴闺柱.慢性心力衰竭治疗的现代概念.中华心血管杂志，2000(1)：75.
3 胡大一.慢性充血性心力衰竭药物治疗的现代观点与最新进展.中国实用内科杂志，2000(1)：6.
关键词 急性心肌梗死 尿激酶 静脉溶栓
资料与方法
1994～2005年因急性胸痛收住院的急性心肌梗死(ST段抬高)患者42例，其中男30例，女12例，年龄50～68歲；其中广泛前壁心梗4例，下壁或合并右室心梗12例，前间壁心梗14例，侧壁心梗9例，单纯右室心梗3例。A组(非溶栓组)22例， B组(溶栓组)20例。两组一般资料具有可比性。所有患者的诊断均符合2001年中华医学会《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中ST段抬高AMI的诊断标准，即符合急性缺血性胸痛的临床表现和心电图的动态演变两个条件。除外非ST段抬高的AMI患者，既往有心梗史的患者，合并有慢性阻塞性肺病、糖尿病以及肝肾功能不全的患者。
研究方法：所有AMI病人均给予监护、吸氧、肌肉注射度冷丁(50～100mg)等处理。A组患者给予硝酸甘油持续静滴48小时后改为口服消心痛30mg/日；卡托普利从12.5mg每日3次口服开始，根据病情逐渐加量到75～150mg/日；阿司匹林300mg/日口服，连用3天后改为100mg/日；倍他乐克6.25mg每日2次口服，根据心率和心功能情况每周加量，能耐受者最后达50～100mg/日，把心率控制在60次/分左右，心功能为Ⅳ级者禁用；舒降之20mg/日每晚1次顿服，皮下注射普通肝素75mg每日2次或低分子肝素4000U每日2次，连用7天；静脉注射丹参注射液、川芎嗪注射液等中药注射液。B组在上述治疗的基础上，均在起病12小时内给予尿激酶150万U，30分钟内静滴。两组均统计急性期死亡率、胸痛缓解时间、抬高ST段下降50%所需时间、出院时心功能、平均住院天数、再住院率等指标，进行比较分析。
统计学处理：计量资料用均数±标准差表示，组间比较用t检验。计数资料组间比较采用X2检验。所有数据用SPSS10.0处理。
结 果
两组在急性期死亡率、胸痛缓解时间、ST段回落一半所需时间、出院时心功能在Ⅱ级以上者的百分数、平均住院时间方面差异均有显著性(P<0.01)。
并发症：溶栓组20例中，仅有1例在溶栓期间出现较严重的牙龈出血，停用低分子肝素后2天出血停止，未发生脑出血、血尿、消化道出血等严重并发症，肝素腹部皮肤注射部位出现瘀斑是十分常见的。
讨 论
本组因样本少而出现了死亡率低的现象；另外我院为职工医院，职工发病后能较快捷地到达医院，并能及时恰当处理，缩短了“发病-住院-给药”的时间。
AMI溶栓治疗的关键是要熟练掌握AMI的诊断、溶栓指征、溶栓禁忌证、溶栓时机、再通的评价及治疗过程中并发症的处理。对急性胸痛的患者，只要经过心电图检查发现≥2个相邻导联ST段抬高(胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV)，或者提示AMI病史伴有左束支传导阻滞者，起病时间<12小时，年龄<75岁[1]，排除溶栓禁忌证的情况下，都可以积极溶栓。
溶栓时机是影响溶栓治疗获益大小的关键因素，在发病后1小时给予溶栓最好，4～6小时较好，一般不超过12小时，溶栓越早获益越大。对于发病时间12～24小时的患者，有些学者认为，溶栓治疗收益不大，不主张溶栓；另一些学者认为，如有持续缺血的指征仍应积极溶栓，可缓解持续缺血的状态，为以后其他血管闭塞提供较好的侧支循环血管。发病时间超过24小时的患者，不主张溶栓。溶栓治疗是否成功的判定，在基层医院主要根据溶栓后2小时内胸痛是否缓解，心电图抬高ST段2小时内回降是否大于50%，血清心肌酶CK-MB峰值是否提前出现(14小时内)，以及2小时内是否出现再灌注心律失常等综合判定。在AMI治疗过程中经常会出现心律失常、心功能不全甚至心源性休克等并发症，及时发现、准确诊断和处理这些并发症是治疗成功的关键。除非有严重的室性心律失常，在无禁忌证的情况下可尽早用β1受体阻滞剂，对预防室性心律失常及心脏性猝死有确切益处。对有心功能不全的患者在充分利用ACEI、利尿剂等治疗后，在心梗后24小时内禁用洋地黄类药物，之后可以小剂量使用[2]，非洋地黄类强心药因可增加死亡率已不主张应用[3]。心梗病人出现休克后死亡率高，治疗难度大，有条件的医院应在监护CVP、PCWP的情况下给予补液，应用血管活性药以及维持水、电解质及酸碱平衡，使血压维护在110～90/70～60mmHg为宜，在IABP支持的条件下行PCI可能是最有效的方法。
在没有成熟的介入治疗中心的情况下，推广完善溶栓治疗更符合我国国情，为低收入人群服务。对溶栓后的病人，在病情需要和条件允许的情况下，应嘱其到上级大医院进行冠脉造影和PCI等进一步的治疗。
参考文献
1 中华医学会心血管分会.急性心肌梗死诊断与治疗指南.
2 戴闺柱.慢性心力衰竭治疗的现代概念.中华心血管杂志，2000(1)：75.
3 胡大一.慢性充血性心力衰竭药物治疗的现代观点与最新进展.中国实用内科杂志，2000(1)：6.