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[摘要] 目的 探讨螺旋CT增强扫描对上腹部实质性脏器闭合性外伤的诊断、分期价值。 方法 回顾性分析58例上腹部实质性脏器闭合性外伤患者的CT表现，并进行CT分期，与临床治疗结果（手术或非手术治疗）对照分析。 结果 CT表现为脾损伤33例，其中Ⅰ级3例，Ⅱ级4例，Ⅲ级19例，Ⅳ级7例；肝损伤10例，其中Ⅰ级3例，Ⅱ级2例，Ⅲ级3例，Ⅳ级2例；肾损伤14例，其中Ⅰ级3例，Ⅱ级5例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例；胰腺损伤4例，其中Ⅰ级1例，Ⅱ级1例，Ⅲ级2例，Ⅳ级0例。 结论 增强螺旋CT对上腹部闭合性实质性脏器外伤诊断、分级有重要作用。
[关键词] 闭合性损伤；上腹部实质性脏器；增强扫描；体层摄影术；X线计算机
[中图分类号] R816.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）24-83-06
Contrast enhancement spiral CT findings in patients with blunt solid upper abdominal injury
LI Yuehe1 LI Gang1 JIA Chunyan2 WANG Yongbin1 WANG Xuefei1 XIA Jianbing1 HU Guiming1 ZHANG Wei1 MA Ying1 LONG Qiwei1 LU Jianxin1 JIANG Wei1 HUANG Yixi1
1.Fengcheng Hospital of Fengxian District Shanghai City，Shanghai 201411，China；2.Affiliated Traditional Chinese Medicine Hospital of Shanghai University of Traditional Chinese medicine，Shanghai 200071，China
[Abstract] Objective To evaluate the diagnostic and staging value of spiral CT（SCT）in blunt solid upper abdominal injury（BSUAI）. Methods CT findings and grading systems in 58 cases with BSUAI were analyzed retrospectively and compared with clinic treatment outcomes. Results All cases of BSUAI were detected by SCT.Among spleen injury（n=33），gradeⅠ，gradeⅡ，grade Ⅲ，and grade Ⅳ have 3，4，19，and 7cases respectively.Among liver injury（n=10），grade Ⅰ，grade Ⅱ，grade Ⅲ，and grade Ⅳ have 3，2，3，and 2cases respectively.Among kidney injury（n=14），grade Ⅰ，grade Ⅱ，grade Ⅲ，and grade Ⅳ have 3，5，4，and 2 cases respectively.Among pancreas injury（n=14），grade Ⅰ，grade Ⅱ，grade Ⅲ，and gradeⅣ have 1，1，2，and 0 cases respectively. Conclusion SCT enhanced scan is of important value in diagnosing and staging of BSUAI.
[Key words] Blunt injury；Solid upper abdominal organs；Contrast enhancement scan；Tomography；X-ray computed
近年来随着交通的发展和建筑行业的兴起，腹部闭合性损伤的患者正在迅速上升，文献报道其死亡率可达20%～30%[1]。在上腹部闭合性实质性脏器损伤中脾脏占40%～50%[2]，肝脏占25%[3]，肾脏较少，胰腺损伤发生率最低。约80%的成人和97%的小儿的腹部闭合性外伤中，在影像学密切随访中进行了非手术治疗[4]。近年来CT作为一项评估上腹部闭合性实质性脏器损伤的影像手段，在诊断、指导治疗和随访中起到越来越重要的作用[5]。本文旨在探讨上腹部闭合性实质性脏器损伤的螺旋CT增强扫描征象进行CT分期，并与手术、随访结果对照分析，以期确定CT增强扫描在上腹部实质性脏器损伤中的诊断与分期价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选自2009年1月～2013年12月因上腹部闭合性外伤后超声、临床怀疑腹部实质性脏器损伤而进行CT检查、临床资料完整的58例列入本次研究，年龄为10～79岁，平均34岁，男51例，女7例，其中单纯性肝损伤6例，单纯性脾损伤24例，单纯性肾损伤10例，单纯性胰腺损伤1例，复合性损伤17例。致伤原因：车祸伤40例，高处坠落伤9例，击打伤6例，跌伤3例。39例进行手术治疗，19例进行了非手术治疗。
1.2 CT扫描方法
全部患者均采用CT平扫+增强扫描。增强采用动脉期（25s）、静脉期（60s）和延迟期（3min）三期扫描。设备采用GE/CTe型螺旋CT机（2011年6月5日前）和GE Brightspeed多层螺旋CT机（2011年6月5日后），对比剂（碘海醇，300mgI/mL；碘佛醇，320mgI/mL）以2.5mL/s流速，总量按1.2mL/kg体重经肘前静脉由高压注射器注入。图像扫描层厚5～10mm，扫描时间1s、0.5s。以常规算法重建图像（窗宽350Hu，窗位40Hu）；辅以多平面重组等后处理方法观察。 1.3 损伤分期
外伤损伤程度分期参照美国创伤（american association for the surgery of trauma，AAST）[6]，中华外科学会脾脏外科学组制定的分级标准[7]进行分期的同时，参照Marmery等[8]的脾脏外伤CT分级标准，进行本组病例的CT分级，见表1；同时考虑腹腔积液的存在不再是脏器损伤的绝对手术指征和非手术的禁忌证，对腹腔积液的少量（分布在1～2个间隙，<250mL）与中量（分布在2～4个间隙，250～500mL）本分级暂不考虑，对大量（>4个间隙，>500mL）时，在脏器分级的基础上增加1个级别。
2 结果
58例上腹部损伤患者ASST、CT分级情况，脾损伤：33例（单纯脾损伤24例），其中Ⅰ级3例、Ⅱ级4例、Ⅲ级19例、Ⅳ级7例。CT征象：（1）脾挫裂伤：33例，小的病灶平扫可不明显（图1a、2a、5a），大的病灶表现为脾内类圆形、条状稍低密度灶，内可见片状稍高密度灶，增强后低密度灶边界更清晰、稍高密度灶无明显强化；如包膜受累，可见包膜下血肿。（2）脾内血肿：10例，表现为脾内类圆形稍高密度灶，增强后无明显强化。（3）脾包膜下血肿：12例，表现为平扫脾周等、稍高密度灶（图3a），相邻脾实质受压推挤改变，增强后无明显强化，一般增强后可见包膜破裂口。（4）腹腔积液：23例，表现为肝脾周围条带状低密度灶，平扫CT值约30HU～50HU。肝损伤：10例（单纯肝损伤6例），其中Ⅰ级3例、Ⅱ级2例、Ⅲ级3例、Ⅳ级2例。CT征象：（1）肝挫裂伤：6例，表现为肝内类圆形、斑片状稍低密度灶，内可见片状稍高密度灶（图4a），增强后低密度灶边界更清晰、稍高密度灶无明显强化（图4b～d）；如包膜受累，可见包膜下血肿。（2）肝内血肿：4例，表现为脾内类圆形稍高密度灶，增强后无明显强化，一般都伴有不同程度的挫裂伤（图4）。（3）肝包膜下血肿：2例，表现为平扫肝周等、稍高密度灶，相邻实质受压推挤改变，增强后无明显强化，与相邻肝组织分界更清晰。（4）腹腔积液：7例，肝脾周围见条带状低密度灶，平扫CT值约30HU～50HU（图2a～d）。胰腺损伤：4例（单纯胰损伤1例），其中Ⅰ级1例、Ⅱ级1例、Ⅲ级2例、Ⅳ级0例。CT征象：（1）胰腺肿胀：4例，局限性或弥漫性肿胀，常伴有胰周渗出改变。（2）胰腺挫裂伤：2例，表现为胰腺内密度不均匀，其内可见低密度灶及稍高密度灶，增强后低密度病变更明显；如包膜破裂，可见线状撕裂破口。（3）胰内血肿：2例，表现为胰腺内类圆形稍高密度灶，增强后无明显强化（图6）。（4）胰周渗出改变：4例，胰腺周围见条索状密度增高灶，并可见条状液性密度灶（图6）。肾损伤：14例（单纯肾损伤10例），其中Ⅰ级3例、Ⅱ级5例、Ⅲ级4例、Ⅳ级2例。CT征象：（1）肾挫裂伤：11例，平扫肾脏体积增大，其内密度不均匀，增强后低密度不强化区或强化低于正常实质强化区（图2、3），可累及包膜。（2）肾内血肿：2例，表现为肾内类圆形稍高密度灶，增强后无明显强化。（3）肾包膜下血肿：12例，表现为平扫肾周等、稍高密度灶（图3b），增强后无明显强化，呈相对低密度，一般增强后可见包膜破裂口（图3d）。（4）肾周渗出改变（图2a、3c）：13例，肾周筋膜增厚，肾周脂肪囊内见条索状渗出灶，并发肾上腺损伤5例。复合伤：除实质性脏器损伤外，本研究中有34例并发肋骨骨折，9例并发胸椎、腰椎椎体及附件骨骨折，14例并发肾上腺损伤，11例并发小肠及胃的损伤。
3 讨论
近年来因交通事故、建筑施工等意外所致腹部闭合性损伤有逐渐增多的趋势；又因肝脏、脾脏、肾脏结构脆弱，位置表浅，缺乏必要的保护，且血供丰富，是腹部闭合性损伤中最易发生损伤的实质性脏器。胰腺位置深在，有周围脏器保护缓冲，发生损伤较少。文献报道外伤是小于45岁人群中首位死亡原因，40%～80%是外伤所致腹部实质性脏器失血而死[9]。腹部闭合性外伤的患者一般多为复合伤，病情重，有时短期全面评估伤情困难，给诊断和及时救治带来挑战和困难，影响患者的预后。近30年来，因临床认识到脾的免疫方面的功能的重要性，保脾治疗已成为血液动力学稳定患者的脾损伤治疗首选方案，并证实此方法是安全可行的。目前伴随螺旋CT的普及和软硬件技术的提升，扫描速度更快、扫描时间更短、图像质量更优，越来越发挥其在腹部实质性脏器闭合性外伤的作用。因腹部实质性脏器是血供丰富器官，在注入对比剂增强后能更好的显示其血供减少、中断的损伤病变及血管损伤，因此，本研究认为对血液动力学稳定的腹部闭合性外伤患者的诊疗流程如下。
多层螺旋CT增强扫描是血流动力学稳定的超声检查发现腹腔积液的腹部闭合性外伤的诊断金标准[10]，它具有以下优势：（1）发现腹部实质性脏器损伤的敏感性为90%～100%；（2）可明确血管损伤（活动性出血、假性动脉瘤及动静脉瘘）及部位；（3）可对复合伤患者的治疗提供较准确的影像依据；（4）可进行图像后处理，更准确、全面了解病变情况。值得外科急诊应用[11-12]。
[参考文献]
[1] 俞建光.外伤性脾破裂伤因素、伤情及诊断分析[J].中华外科杂志，1996，12：200-201.
[2] 姜洪池，代文杰.脾损伤分级和外科治疗方式的选择[J].临床外科杂志，2006，14：404-405.
[3] Matthes G，Stengel，Seifert J，et al.Blunt liver injuries in polytrauma：results from a cohort study with the regular use of whole-body helical computed tomography[J].World J Surg，2003，27：1124-1130.
[4] Jemings GR，Poole GV，Yates NL，et al.Has nonoperative managementg of solid visceral injuries adversely affected resident operative experience[J].Am Surg，2001，67：597-600. [5] Miller LA，Shanmuganathan K.Multidetector CT evaluation of abdominal trauma[J].Radiol Cli N Am，2005，43：1079-1095.
[6] Morre EE，Cogbill TH，Jurkovich CJ，et al.Organ injury scale：spleen and liver（1994 revision）[J].J Trauma，1995，38：323-324.
[7] 第六届全国脾脏外科学术研讨会.“脾脏损伤程度分级”标准[J].腹部外科，2001，14：198.
[8] Sauaia A，Moore FA，Moser KS，et al.Epidermiology of trauma deaths：a reasserssment[J].J Trauma，1995，38：185-193.
[9] Zwingmann J，Schmal H，Sudkamp NP，et al.Injury severity and localizations seen in polytraumatised children compared to adults and the relevance for emergency room management[J].Zentrallbl Chir，2008，133：68-75.
[10] Vies CH van der，Olthof DC，Gaakeer M，et al.Changing patterns in diagnostic strategies and the treatment of blunt injury to solid abdominal organs[J].Int J Emerg Med，2011，4：47-55.
[11] 李坚，王仁生，甘浪舸，等.153例鼻咽癌放疗后5年无瘤存活者生存质量调查[J].癌症学杂志，2004，10（4）：213-215.
[12] 黄春叶，林月双.鼻咽癌患者放疗后颞颌关节的康复与早期护理[J].广西医科大学学报，2011，28（增刊）：440-441.
（收稿日期：2014-10-29）
[关键词] 闭合性损伤；上腹部实质性脏器；增强扫描；体层摄影术；X线计算机
[中图分类号] R816.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）24-83-06
Contrast enhancement spiral CT findings in patients with blunt solid upper abdominal injury
LI Yuehe1 LI Gang1 JIA Chunyan2 WANG Yongbin1 WANG Xuefei1 XIA Jianbing1 HU Guiming1 ZHANG Wei1 MA Ying1 LONG Qiwei1 LU Jianxin1 JIANG Wei1 HUANG Yixi1
1.Fengcheng Hospital of Fengxian District Shanghai City，Shanghai 201411，China；2.Affiliated Traditional Chinese Medicine Hospital of Shanghai University of Traditional Chinese medicine，Shanghai 200071，China
[Abstract] Objective To evaluate the diagnostic and staging value of spiral CT（SCT）in blunt solid upper abdominal injury（BSUAI）. Methods CT findings and grading systems in 58 cases with BSUAI were analyzed retrospectively and compared with clinic treatment outcomes. Results All cases of BSUAI were detected by SCT.Among spleen injury（n=33），gradeⅠ，gradeⅡ，grade Ⅲ，and grade Ⅳ have 3，4，19，and 7cases respectively.Among liver injury（n=10），grade Ⅰ，grade Ⅱ，grade Ⅲ，and grade Ⅳ have 3，2，3，and 2cases respectively.Among kidney injury（n=14），grade Ⅰ，grade Ⅱ，grade Ⅲ，and grade Ⅳ have 3，5，4，and 2 cases respectively.Among pancreas injury（n=14），grade Ⅰ，grade Ⅱ，grade Ⅲ，and gradeⅣ have 1，1，2，and 0 cases respectively. Conclusion SCT enhanced scan is of important value in diagnosing and staging of BSUAI.
[Key words] Blunt injury；Solid upper abdominal organs；Contrast enhancement scan；Tomography；X-ray computed
近年来随着交通的发展和建筑行业的兴起，腹部闭合性损伤的患者正在迅速上升，文献报道其死亡率可达20%～30%[1]。在上腹部闭合性实质性脏器损伤中脾脏占40%～50%[2]，肝脏占25%[3]，肾脏较少，胰腺损伤发生率最低。约80%的成人和97%的小儿的腹部闭合性外伤中，在影像学密切随访中进行了非手术治疗[4]。近年来CT作为一项评估上腹部闭合性实质性脏器损伤的影像手段，在诊断、指导治疗和随访中起到越来越重要的作用[5]。本文旨在探讨上腹部闭合性实质性脏器损伤的螺旋CT增强扫描征象进行CT分期，并与手术、随访结果对照分析，以期确定CT增强扫描在上腹部实质性脏器损伤中的诊断与分期价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选自2009年1月～2013年12月因上腹部闭合性外伤后超声、临床怀疑腹部实质性脏器损伤而进行CT检查、临床资料完整的58例列入本次研究，年龄为10～79岁，平均34岁，男51例，女7例，其中单纯性肝损伤6例，单纯性脾损伤24例，单纯性肾损伤10例，单纯性胰腺损伤1例，复合性损伤17例。致伤原因：车祸伤40例，高处坠落伤9例，击打伤6例，跌伤3例。39例进行手术治疗，19例进行了非手术治疗。
1.2 CT扫描方法
全部患者均采用CT平扫+增强扫描。增强采用动脉期（25s）、静脉期（60s）和延迟期（3min）三期扫描。设备采用GE/CTe型螺旋CT机（2011年6月5日前）和GE Brightspeed多层螺旋CT机（2011年6月5日后），对比剂（碘海醇，300mgI/mL；碘佛醇，320mgI/mL）以2.5mL/s流速，总量按1.2mL/kg体重经肘前静脉由高压注射器注入。图像扫描层厚5～10mm，扫描时间1s、0.5s。以常规算法重建图像（窗宽350Hu，窗位40Hu）；辅以多平面重组等后处理方法观察。 1.3 损伤分期
外伤损伤程度分期参照美国创伤（american association for the surgery of trauma，AAST）[6]，中华外科学会脾脏外科学组制定的分级标准[7]进行分期的同时，参照Marmery等[8]的脾脏外伤CT分级标准，进行本组病例的CT分级，见表1；同时考虑腹腔积液的存在不再是脏器损伤的绝对手术指征和非手术的禁忌证，对腹腔积液的少量（分布在1～2个间隙，<250mL）与中量（分布在2～4个间隙，250～500mL）本分级暂不考虑，对大量（>4个间隙，>500mL）时，在脏器分级的基础上增加1个级别。
2 结果
58例上腹部损伤患者ASST、CT分级情况，脾损伤：33例（单纯脾损伤24例），其中Ⅰ级3例、Ⅱ级4例、Ⅲ级19例、Ⅳ级7例。CT征象：（1）脾挫裂伤：33例，小的病灶平扫可不明显（图1a、2a、5a），大的病灶表现为脾内类圆形、条状稍低密度灶，内可见片状稍高密度灶，增强后低密度灶边界更清晰、稍高密度灶无明显强化；如包膜受累，可见包膜下血肿。（2）脾内血肿：10例，表现为脾内类圆形稍高密度灶，增强后无明显强化。（3）脾包膜下血肿：12例，表现为平扫脾周等、稍高密度灶（图3a），相邻脾实质受压推挤改变，增强后无明显强化，一般增强后可见包膜破裂口。（4）腹腔积液：23例，表现为肝脾周围条带状低密度灶，平扫CT值约30HU～50HU。肝损伤：10例（单纯肝损伤6例），其中Ⅰ级3例、Ⅱ级2例、Ⅲ级3例、Ⅳ级2例。CT征象：（1）肝挫裂伤：6例，表现为肝内类圆形、斑片状稍低密度灶，内可见片状稍高密度灶（图4a），增强后低密度灶边界更清晰、稍高密度灶无明显强化（图4b～d）；如包膜受累，可见包膜下血肿。（2）肝内血肿：4例，表现为脾内类圆形稍高密度灶，增强后无明显强化，一般都伴有不同程度的挫裂伤（图4）。（3）肝包膜下血肿：2例，表现为平扫肝周等、稍高密度灶，相邻实质受压推挤改变，增强后无明显强化，与相邻肝组织分界更清晰。（4）腹腔积液：7例，肝脾周围见条带状低密度灶，平扫CT值约30HU～50HU（图2a～d）。胰腺损伤：4例（单纯胰损伤1例），其中Ⅰ级1例、Ⅱ级1例、Ⅲ级2例、Ⅳ级0例。CT征象：（1）胰腺肿胀：4例，局限性或弥漫性肿胀，常伴有胰周渗出改变。（2）胰腺挫裂伤：2例，表现为胰腺内密度不均匀，其内可见低密度灶及稍高密度灶，增强后低密度病变更明显；如包膜破裂，可见线状撕裂破口。（3）胰内血肿：2例，表现为胰腺内类圆形稍高密度灶，增强后无明显强化（图6）。（4）胰周渗出改变：4例，胰腺周围见条索状密度增高灶，并可见条状液性密度灶（图6）。肾损伤：14例（单纯肾损伤10例），其中Ⅰ级3例、Ⅱ级5例、Ⅲ级4例、Ⅳ级2例。CT征象：（1）肾挫裂伤：11例，平扫肾脏体积增大，其内密度不均匀，增强后低密度不强化区或强化低于正常实质强化区（图2、3），可累及包膜。（2）肾内血肿：2例，表现为肾内类圆形稍高密度灶，增强后无明显强化。（3）肾包膜下血肿：12例，表现为平扫肾周等、稍高密度灶（图3b），增强后无明显强化，呈相对低密度，一般增强后可见包膜破裂口（图3d）。（4）肾周渗出改变（图2a、3c）：13例，肾周筋膜增厚，肾周脂肪囊内见条索状渗出灶，并发肾上腺损伤5例。复合伤：除实质性脏器损伤外，本研究中有34例并发肋骨骨折，9例并发胸椎、腰椎椎体及附件骨骨折，14例并发肾上腺损伤，11例并发小肠及胃的损伤。
3 讨论
近年来因交通事故、建筑施工等意外所致腹部闭合性损伤有逐渐增多的趋势；又因肝脏、脾脏、肾脏结构脆弱，位置表浅，缺乏必要的保护，且血供丰富，是腹部闭合性损伤中最易发生损伤的实质性脏器。胰腺位置深在，有周围脏器保护缓冲，发生损伤较少。文献报道外伤是小于45岁人群中首位死亡原因，40%～80%是外伤所致腹部实质性脏器失血而死[9]。腹部闭合性外伤的患者一般多为复合伤，病情重，有时短期全面评估伤情困难，给诊断和及时救治带来挑战和困难，影响患者的预后。近30年来，因临床认识到脾的免疫方面的功能的重要性，保脾治疗已成为血液动力学稳定患者的脾损伤治疗首选方案，并证实此方法是安全可行的。目前伴随螺旋CT的普及和软硬件技术的提升，扫描速度更快、扫描时间更短、图像质量更优，越来越发挥其在腹部实质性脏器闭合性外伤的作用。因腹部实质性脏器是血供丰富器官，在注入对比剂增强后能更好的显示其血供减少、中断的损伤病变及血管损伤，因此，本研究认为对血液动力学稳定的腹部闭合性外伤患者的诊疗流程如下。
多层螺旋CT增强扫描是血流动力学稳定的超声检查发现腹腔积液的腹部闭合性外伤的诊断金标准[10]，它具有以下优势：（1）发现腹部实质性脏器损伤的敏感性为90%～100%；（2）可明确血管损伤（活动性出血、假性动脉瘤及动静脉瘘）及部位；（3）可对复合伤患者的治疗提供较准确的影像依据；（4）可进行图像后处理，更准确、全面了解病变情况。值得外科急诊应用[11-12]。
[参考文献]
[1] 俞建光.外伤性脾破裂伤因素、伤情及诊断分析[J].中华外科杂志，1996，12：200-201.
[2] 姜洪池，代文杰.脾损伤分级和外科治疗方式的选择[J].临床外科杂志，2006，14：404-405.
[3] Matthes G，Stengel，Seifert J，et al.Blunt liver injuries in polytrauma：results from a cohort study with the regular use of whole-body helical computed tomography[J].World J Surg，2003，27：1124-1130.
[4] Jemings GR，Poole GV，Yates NL，et al.Has nonoperative managementg of solid visceral injuries adversely affected resident operative experience[J].Am Surg，2001，67：597-600. [5] Miller LA，Shanmuganathan K.Multidetector CT evaluation of abdominal trauma[J].Radiol Cli N Am，2005，43：1079-1095.
[6] Morre EE，Cogbill TH，Jurkovich CJ，et al.Organ injury scale：spleen and liver（1994 revision）[J].J Trauma，1995，38：323-324.
[7] 第六届全国脾脏外科学术研讨会.“脾脏损伤程度分级”标准[J].腹部外科，2001，14：198.
[8] Sauaia A，Moore FA，Moser KS，et al.Epidermiology of trauma deaths：a reasserssment[J].J Trauma，1995，38：185-193.
[9] Zwingmann J，Schmal H，Sudkamp NP，et al.Injury severity and localizations seen in polytraumatised children compared to adults and the relevance for emergency room management[J].Zentrallbl Chir，2008，133：68-75.
[10] Vies CH van der，Olthof DC，Gaakeer M，et al.Changing patterns in diagnostic strategies and the treatment of blunt injury to solid abdominal organs[J].Int J Emerg Med，2011，4：47-55.
[11] 李坚，王仁生，甘浪舸，等.153例鼻咽癌放疗后5年无瘤存活者生存质量调查[J].癌症学杂志，2004，10（4）：213-215.
[12] 黄春叶，林月双.鼻咽癌患者放疗后颞颌关节的康复与早期护理[J].广西医科大学学报，2011，28（增刊）：440-441.
（收稿日期：2014-10-29）