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【摘要】 目的 探讨预防腹部术后肠粘连的有效方法。方法 对84例腹部手术患者在术中应用低分子右旋糖酐、地塞米松、甲硝唑三联腹腔灌注预防术后肠粘连，对其临床资料进行分析。结果 84例腹部手术患者术后甲级愈合79例，占94%，乙级愈合5例，占6%；术后随访12-36个月，发生术后肠粘连7例，预防术后肠粘连的有效率为91.67%，肠粘连发生率为8.33%。结论 腹部手术在严格、规范的手术操作中，选用低分子右旋糖酐、地塞米松、甲硝唑三联药物腹腔灌注预防术后肠粘连疗效较好，值得临床酌情选用。
【关键词】 腹腔；三联药物灌注；预防；术后肠粘连；治疗
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.504 文章编号：1004-7484（2013）-09-5198-02
肠粘连是腹部手术常见的一种并发症，发生率较高，尽管人们为了防止肠粘连的发生做了大量的临床研究，但至今尚无特别有效的方法来解决这一问题，致使腹部术后肠粘连患者并未明显减少，即使是目前微创技术的广泛应用，仍不能从根本上阻止肠粘连的发生。为了进一步探讨如何降低腹部术后肠粘连的发生率，笔者对本院2005年6月——2012年6月收治的84例腹部手术患者，在术中应用三联药物腹腔灌注预防术后肠粘连，效果较好，现综述如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组腹部手术患者84例，其中男性51例，女性33例，最小年龄7岁，最大年龄68岁，中位年龄46岁。急性阑尾炎18例，慢性阑尾炎4例，腹股沟区疝26例，肠梗阻20例，化脓性腹膜炎4例，腹腔脓肿3例，急性肠穿孔、破裂3例，卵巢囊肿6例。
1.2 治疗经过 所有病例在入院明确诊断后，根据个体情况做好充分的术前准备，全面调整全身机能状态，包括营养物质的补充，足够热量的摄入，有效循环血量的补充与维持，纠正水、电解质紊乱和酸减平衡失调。有明显感染者要及时选用有效抗生素抗炎治疗。
在术中按严格、规范的操作规程处理完原发病灶后，用生理盐水或含抗生素的生理盐水反复冲洗腹腔，特别注意病灶部位、结肠旁沟、主要的隐窝和陷凹的冲洗，尽量清除细小凝血块和脱落的碎小组织和脓苔，冲洗液由血性或浑浊变为无色澄清后达到冲洗要求，冲洗完毕后吸尽冲洗液，换手套、洗净手套上的滑石粉，取50ml注射器分次抽取配备的低分子右旋糖酐150-200ml加地塞米松液（含20-40mg）4-8ml加甲硝唑液（含0.5）100ml分别喷注在病灶部位、肠间及整个腹腔留置，在缝合腹膜前要仔细清点手术器械、纱布、棉垫及其他手术用物，严防异物遗留腹腔。缝合腹膜后再次用生理盐水或含抗生素的生理盐水反复冲洗术口，生理盐水洗手，换掉被污染的手术器械，依次缝合皮下组织各层及皮肤。一般不主张引流，如必须引流者，在关腹前另行切口引流，引流条不宜过长，尽量避免接触肠管。
术后严密观察患者全身及局部情况，做好用药处理和术后护理，进一步调整患者全身营养及机能状态，及时做好术后出血、渗血及其他异常情况处理，做好局部换药。如有明显感染者要及时选用有效抗生素治疗，第一次排便排气后，根據术后恢复情况在医生指导下选择性进食，要求营养丰富，主张高蛋白、高维生素饮食、保持大便通畅，鼓励患者早期下床活动。如患者术后5d仍不能下床活动，必须加强护理，要勤翻身，可根据身体素质及术后恢复情况选择应用低分子右旋糖酐、丹参、大量V-C、654-2以改善微循环，同时可用理气活血、润肠通便的中药煎服，促进患者术后早日康复。
1.3 疗效与预后 84例腹部手术患者，甲级愈合79例，占94%，乙级愈合5例，占6%。患者住院天数最短6d，最长14d，中位9d。术后随访12-36个月，其间先后有7例患者在腹部原手术部位或手术邻近部位产生不同程度腹痛、腹胀及大便习惯改变，类似肠炎，反复发作，个别患者有腹部剧痛，无绞痛及进行性加重，无肠梗阻发生。经多家医院检查，有2例患者明确有肠粘连，其余5例患者除局部压痛外未发现明显病灶，本院疑似术后肠粘连，7例患者在本院医生指导下调整饮食结构，并结合中、西药物治疗15-30d后症状缓解或消失，再次随访未见明显复发。7例术后腹痛患者按术后并发肠粘连统计，其术后预防肠粘连的有效率为91.67%，肠粘连发生率为8.33%。
2 讨论
肠粘连是腹部术后常见的并发症，主要症状有腹痛、腹胀、便秘、排气不畅等肠梗塞症状，如继续发展就会导致粘连性肠梗阻甚至危及生命。对肠粘连的预防和治疗，在临床上一直以来人们仍未找到一个特别有效的办法解决这一问题，即使是近几年来在全国县及县以上医院大量开展腹腔镜微创手术的治疗方式也不能阻止肠粘连的发生，致使术后肠粘连仍然是当今医学临床上的技术难题。肠粘连的发生机制非常复杂，涉及多种生化因子和病理改变，由于病变本身对组织就有极大的伤害，而手术在去除病变的同时又是一种损伤，当腹膜、肠管、及其他组织脏器受到炎症、出血、缺血、异物、机械损伤刺激时就会发生一系列的炎症反应，有大量的含纤维蛋白的液体渗出，在短短的几小时内渗出液就会凝固成纤维素的粘连将相邻脏器的浆膜面粘连在一起。这种纤维素性粘连如未被吸收，就有血管和成纤维细胞长入，并形成牢固的纤维性粘连[1]。所以术后肠粘连自腹部手术史以来就一直存在，其发生率非常高，有文献报道，腹部外科手术后约90%有粘连，40%以上会引起粘连性肠梗阻。[2-3]而在生活中大部分I、II度肠粘连并不表现症状，亦无特殊体征，只有少部分表现明显的肠粘连症状甚至突发粘连性肠梗阻。在临床上肠粘连的预防重于治疗，所以在术中、术后采取积极预防的措施具有非常重要的意义。[4]有报道用中分子右旋糖酐腹腔灌注预防术后肠粘连的有效率为86.67%，而对照组生理盐水的有效率为57.17%。
本组应用低分子右旋糖酐、地塞米松、甲硝唑三联腹腔灌注对预防术后肠粘连取得较好疗效，其有效率为91.67%。低分子右旋糖酐是一种水溶性多糖类高分子胶体溶液，注入腹腔后在被吸收之前有大量液体向腹腔渗出，同时该药还能覆盖于红细胞的表面，增加红细胞膜外的负电荷，使红细胞互相排斥不易凝固。在腹腔可以将肠与肠、肠与腹膜之间隔开，减少粘连，起到隔膜的作用。而静脉滴注则是利用其扩容、改善微循环、抑制血小板粘附和聚集，同时具有利尿消肿的功能，从而达到预防肠粘连的目的；地塞米松因具有抗炎、抗毒、抗过敏及免疫抑制作用，短程应用有利于降低毛细血管通透性，减少渗出，促进炎症吸收，抑制纤维素的形成，用于腹腔灌注和静脉滴注都能有效阻止肠粘连的形成；甲硝唑不仅具有强大的广谱抗厌氧菌作用，而且有免疫抑制和扩张血管的功能，并对组织愈合产生直接作用，不论是腹腔灌注或是静滴对腹部术后预防肠粘连都是非常重要的药物。三联药物腹腔灌注除各自的药理作用外，还产生强大的协同作用，取长补短，使术后肠粘连的发生率显著下降。术后除三联药物腹腔灌注外，其他的药物治疗和饮食调整对促进伤口愈合和预防肠粘连同样是不能忽视的重要环节。特别值得一提的是中药对肠粘连的预防和治疗具有更广阔的前景[5]。
综上所述，通过本组病例的治疗探讨，说明凡腹部手术除充分的术前准备和严格规范的手术操作及术后恰当的用药处理外，应用低分子右旋糖酐、地塞米松、甲硝唑三联腹腔灌注是预防腹部术后肠粘连的有效方法，可予临床酌情选用。
参考文献
[1] 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学.第七版.北京.人民卫生出版社，2008：1492-1493.
[2] 蔡国荣.急性粘连性肠梗阻的治疗.河北医学，2008，14（6）：698-699.
[3] 黎胜伟.粘连性肠梗阻的治疗及预防进展.包头医学，2010，34（2）：72-74.
[4] 王维礼，吴洪平.粘连性肠梗阻143例临床分析.航空航天医药，2008，19（1）：31.
[5] 刘东波.粘连性肠梗阻的中西医治疗进展.现代中西医结合杂志，2010，19（12）：1558-1560.
【关键词】 腹腔；三联药物灌注；预防；术后肠粘连；治疗
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.504 文章编号：1004-7484（2013）-09-5198-02
肠粘连是腹部手术常见的一种并发症，发生率较高，尽管人们为了防止肠粘连的发生做了大量的临床研究，但至今尚无特别有效的方法来解决这一问题，致使腹部术后肠粘连患者并未明显减少，即使是目前微创技术的广泛应用，仍不能从根本上阻止肠粘连的发生。为了进一步探讨如何降低腹部术后肠粘连的发生率，笔者对本院2005年6月——2012年6月收治的84例腹部手术患者，在术中应用三联药物腹腔灌注预防术后肠粘连，效果较好，现综述如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组腹部手术患者84例，其中男性51例，女性33例，最小年龄7岁，最大年龄68岁，中位年龄46岁。急性阑尾炎18例，慢性阑尾炎4例，腹股沟区疝26例，肠梗阻20例，化脓性腹膜炎4例，腹腔脓肿3例，急性肠穿孔、破裂3例，卵巢囊肿6例。
1.2 治疗经过 所有病例在入院明确诊断后，根据个体情况做好充分的术前准备，全面调整全身机能状态，包括营养物质的补充，足够热量的摄入，有效循环血量的补充与维持，纠正水、电解质紊乱和酸减平衡失调。有明显感染者要及时选用有效抗生素抗炎治疗。
在术中按严格、规范的操作规程处理完原发病灶后，用生理盐水或含抗生素的生理盐水反复冲洗腹腔，特别注意病灶部位、结肠旁沟、主要的隐窝和陷凹的冲洗，尽量清除细小凝血块和脱落的碎小组织和脓苔，冲洗液由血性或浑浊变为无色澄清后达到冲洗要求，冲洗完毕后吸尽冲洗液，换手套、洗净手套上的滑石粉，取50ml注射器分次抽取配备的低分子右旋糖酐150-200ml加地塞米松液（含20-40mg）4-8ml加甲硝唑液（含0.5）100ml分别喷注在病灶部位、肠间及整个腹腔留置，在缝合腹膜前要仔细清点手术器械、纱布、棉垫及其他手术用物，严防异物遗留腹腔。缝合腹膜后再次用生理盐水或含抗生素的生理盐水反复冲洗术口，生理盐水洗手，换掉被污染的手术器械，依次缝合皮下组织各层及皮肤。一般不主张引流，如必须引流者，在关腹前另行切口引流，引流条不宜过长，尽量避免接触肠管。
术后严密观察患者全身及局部情况，做好用药处理和术后护理，进一步调整患者全身营养及机能状态，及时做好术后出血、渗血及其他异常情况处理，做好局部换药。如有明显感染者要及时选用有效抗生素治疗，第一次排便排气后，根據术后恢复情况在医生指导下选择性进食，要求营养丰富，主张高蛋白、高维生素饮食、保持大便通畅，鼓励患者早期下床活动。如患者术后5d仍不能下床活动，必须加强护理，要勤翻身，可根据身体素质及术后恢复情况选择应用低分子右旋糖酐、丹参、大量V-C、654-2以改善微循环，同时可用理气活血、润肠通便的中药煎服，促进患者术后早日康复。
1.3 疗效与预后 84例腹部手术患者，甲级愈合79例，占94%，乙级愈合5例，占6%。患者住院天数最短6d，最长14d，中位9d。术后随访12-36个月，其间先后有7例患者在腹部原手术部位或手术邻近部位产生不同程度腹痛、腹胀及大便习惯改变，类似肠炎，反复发作，个别患者有腹部剧痛，无绞痛及进行性加重，无肠梗阻发生。经多家医院检查，有2例患者明确有肠粘连，其余5例患者除局部压痛外未发现明显病灶，本院疑似术后肠粘连，7例患者在本院医生指导下调整饮食结构，并结合中、西药物治疗15-30d后症状缓解或消失，再次随访未见明显复发。7例术后腹痛患者按术后并发肠粘连统计，其术后预防肠粘连的有效率为91.67%，肠粘连发生率为8.33%。
2 讨论
肠粘连是腹部术后常见的并发症，主要症状有腹痛、腹胀、便秘、排气不畅等肠梗塞症状，如继续发展就会导致粘连性肠梗阻甚至危及生命。对肠粘连的预防和治疗，在临床上一直以来人们仍未找到一个特别有效的办法解决这一问题，即使是近几年来在全国县及县以上医院大量开展腹腔镜微创手术的治疗方式也不能阻止肠粘连的发生，致使术后肠粘连仍然是当今医学临床上的技术难题。肠粘连的发生机制非常复杂，涉及多种生化因子和病理改变，由于病变本身对组织就有极大的伤害，而手术在去除病变的同时又是一种损伤，当腹膜、肠管、及其他组织脏器受到炎症、出血、缺血、异物、机械损伤刺激时就会发生一系列的炎症反应，有大量的含纤维蛋白的液体渗出，在短短的几小时内渗出液就会凝固成纤维素的粘连将相邻脏器的浆膜面粘连在一起。这种纤维素性粘连如未被吸收，就有血管和成纤维细胞长入，并形成牢固的纤维性粘连[1]。所以术后肠粘连自腹部手术史以来就一直存在，其发生率非常高，有文献报道，腹部外科手术后约90%有粘连，40%以上会引起粘连性肠梗阻。[2-3]而在生活中大部分I、II度肠粘连并不表现症状，亦无特殊体征，只有少部分表现明显的肠粘连症状甚至突发粘连性肠梗阻。在临床上肠粘连的预防重于治疗，所以在术中、术后采取积极预防的措施具有非常重要的意义。[4]有报道用中分子右旋糖酐腹腔灌注预防术后肠粘连的有效率为86.67%，而对照组生理盐水的有效率为57.17%。
本组应用低分子右旋糖酐、地塞米松、甲硝唑三联腹腔灌注对预防术后肠粘连取得较好疗效，其有效率为91.67%。低分子右旋糖酐是一种水溶性多糖类高分子胶体溶液，注入腹腔后在被吸收之前有大量液体向腹腔渗出，同时该药还能覆盖于红细胞的表面，增加红细胞膜外的负电荷，使红细胞互相排斥不易凝固。在腹腔可以将肠与肠、肠与腹膜之间隔开，减少粘连，起到隔膜的作用。而静脉滴注则是利用其扩容、改善微循环、抑制血小板粘附和聚集，同时具有利尿消肿的功能，从而达到预防肠粘连的目的；地塞米松因具有抗炎、抗毒、抗过敏及免疫抑制作用，短程应用有利于降低毛细血管通透性，减少渗出，促进炎症吸收，抑制纤维素的形成，用于腹腔灌注和静脉滴注都能有效阻止肠粘连的形成；甲硝唑不仅具有强大的广谱抗厌氧菌作用，而且有免疫抑制和扩张血管的功能，并对组织愈合产生直接作用，不论是腹腔灌注或是静滴对腹部术后预防肠粘连都是非常重要的药物。三联药物腹腔灌注除各自的药理作用外，还产生强大的协同作用，取长补短，使术后肠粘连的发生率显著下降。术后除三联药物腹腔灌注外，其他的药物治疗和饮食调整对促进伤口愈合和预防肠粘连同样是不能忽视的重要环节。特别值得一提的是中药对肠粘连的预防和治疗具有更广阔的前景[5]。
综上所述，通过本组病例的治疗探讨，说明凡腹部手术除充分的术前准备和严格规范的手术操作及术后恰当的用药处理外，应用低分子右旋糖酐、地塞米松、甲硝唑三联腹腔灌注是预防腹部术后肠粘连的有效方法，可予临床酌情选用。
参考文献
[1] 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学.第七版.北京.人民卫生出版社，2008：1492-1493.
[2] 蔡国荣.急性粘连性肠梗阻的治疗.河北医学，2008，14（6）：698-699.
[3] 黎胜伟.粘连性肠梗阻的治疗及预防进展.包头医学，2010，34（2）：72-74.
[4] 王维礼，吴洪平.粘连性肠梗阻143例临床分析.航空航天医药，2008，19（1）：31.
[5] 刘东波.粘连性肠梗阻的中西医治疗进展.现代中西医结合杂志，2010，19（12）：1558-1560.