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[内容提要]我国农村医疗卫生公共投入中所面临的一个严峻问题是投入效率低下。投入效率低下可以从两个方面来看，即宏观配置效率低下和微观技术效率低下。农村医疗卫生的有效公共投入同时取决于配置效率和技术效率的提高，两者不可偏废。应当把医疗卫生公共投入视为一个“杠杆”，通过杠杆作用，撬动投入的激励和约束机制建设与创新，以期使有限的投入真正惠及农村、惠及穷人。
[关键词]中国农村 医疗卫生 公共投入 效率 保障机制
[分类号]D5 [文献标识码]A [文章编号]1005－6505(2010)04－0155－05
《关于深化医药卫生体制改革的意见》(新医改方案)提出中央和地方政府都要增加对卫生的投入，并指出了新增公共财政卫生投入的方向，承诺未来三年各级财政将投入8500亿元用于五项重点改革。由此，切实提高资金投入效率、避免发生严重漏损、防止公共投入打水漂，成为举国上下关注的焦点。
长期以来，我国农村医疗卫生公共投入不足。对此，新医改方案明确规定，新增公共财政卫生投入向农村卫生倾斜。但是在现实操作中，我们面临的一个最为严峻的问题当属投入效率低下，即宏观配置效率低下和微观技术效率低下。宏观配置效率低下的现实表现为：在县、乡、村三级医疗卫生服务网中，村级诊所的财政支持几乎为空白；投入中“养人”经费所占比重过高；卫生资源闲置和浪费现象严重。微观技术效率低下的主要表现是：卫生机构运行艰难与行为不端；农村高收入人群更多地享用了医疗补贴；新农合制度保障效果不佳。若不解决农村医疗卫生公共投入效率低下问题，更大的投入只能导致更多的浪费。如何提高医疗卫生公共投入效率、让卫生服务真正惠及穷人，是摆在我们面前的重大现实问题。因此，在新医改背景下研究我国农村医疗卫生公共投入的效率保障问题，具有强烈的时代紧迫感和现实意义。
一、提高农村医疗卫生公共投入宏观配置效率的机制建设与创新
根据一项最新研究结果，公共卫生支出的投资回报率同时取决于三个方面的关键要素：一是支出的构成情况，二是卫生服务的提供情况，三是个人使用服务的情况。而这三方面的合理配置必须依赖制度的保障。正如财政部部长谢旭入所指出的，加快发展社会事业，不断改善民生，既要增加财政投入，更要加强制度建设。不增加投入，社会事业就不能加快发展。而没有相应的制度保障，增加的投入也难以发挥有效作用。具体到医疗卫生领域也是如此。贾康曾提出，在新医改中，政府在加大投入的同时，还要加强机制创新和监督管理，并强化绩效考评与约束，靠制度、机制的力量追求绩效。笔者认为，我国农村医疗卫生公共投入效率同时取决于配置效率和技术效率的提高。
1、提高宏观配置效率，首先需要在投入方式上变财政预算投入为政府购买机制
当前，世界范围内的医疗卫生保健服务公共支出管理改革正方兴未艾，，改革的一个重要趋势是将政府职能重新定位为决策者和监督者，以及在医疗卫生服务生产和提供过程中鼓励私人部门更多地参与，而卫生费用支付方式及管理形式从过去的等级性、高度综合的集权方式开始向基于服务购买和服务提供责任相分离的模式转变。2000年，世界卫生组织的报告提出将“战略性购买”作为主要的改革策略，并指出卫生服务应该从消极性购买即简单的回顾性支付，转变为战略性购买模式。有别于以往的事后埋单，战略性购买是指通过确定需要购买哪种服务、如何购买以及从何处购买来持续地寻找能够发挥卫生系统最大功能的途径。国际经验显示，推进政府卫生投入方式的根本转变，即由公共部门内被动性预算转变为面对公有和非公有服务提供方实施战略性购买，签订目标导向明确的服务购买合同，可以显著地改进卫生系统的效率，同时更好地实现病人尤其是贫困病人的利益。
目前，我国大部分地区已不乏卫生机构，而缺乏的是有效的指导。多年来政府直接包办卫生机构的经验表明，由政府直接包办卫生机构来提供卫生服务将不可避免地带来副作用，如缺乏卫生监管、缺乏竞争意识所导致的卫生服务效率低下等。依照公共政策的基本价值观念，政府在选择公共产品的提供方式上应坚持成本一效益原则。虽然公共卫生产品或部分准公共卫生产品应由政府来提供，但并非一定要由政府直接组织生产经营。在市场经济条件下，如果提供公共卫生产品的医疗卫生机构能够提供令公众满意的、符合共同利益特点的产品或服务，那么虽然提供方同时获得了私人收益或社会收益，但只要政府和社会不需要为净收益而增加额外的成本，就有理由按照市场原则，由政府通过购买的方式去为公众采购和提供那些质优价廉的公共卫生产品或服务。目前，各级地方政府如北京市、无锡市等正在积极推动购买服务模式的试点。
2、在投入流向上变主要补供方为主要补需方机制
补贴需方是国际上一种通行的做法，即卫生公共投入主要是通过医保补助、公共卫生、预防保健费用、单病种付费等形式，按人头投入到民众或特定人群身上，而不是直接补贴给医疗机构。补贴需方可以按照不同人群的需求，制定不同的投入方式和补贴标准，显然这样更有针对性，也更有效率，并且可以借此机会把分散化的需方组织起来，形成能对供方发挥制衡力量的有组织的团体或协会，从而提高支出的效率。
目前，我国的县级财政卫生投入有70％左右给了市场主体。对此，新医改方案提出，中央和地方都要增加对卫生的投入，并兼顾供给方和需求方。为此，国家安排支持的三年五项重点工作的8500亿元医改资金投入中，就有约2／3用于需方，如对医疗保障制度建设的投入、对基本卫生公共服务的投入等。值得关注的是，政府财政投入供方是一贯的做法，而补需方则是全新的措施。政府投入兼顾供方和需方的新原则，无疑推进了补需方的制度化，为新医改带来了新气象。
3、在投入格局上变政府一元投入为多元卫生投入机制
县乡医疗市场的垄断性是造成农民“看病难”和“看病贵”现象的原因之一。新医改方案提出，要鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，积极促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。目前我国医疗卫生资源过于集中在城市地区和大医院，主要不在于政府投入不足，而是由于政府极力限制民营资本进入医疗卫生领域。如果放松市场管制，大量社会资本就有可能在经济发达地区、大中城市投资建立各种类型的医疗机构。这样的话，那些原本流向这些高端医疗机构的政府资源就可以节省下来，从而可以更多地投入到农村和边远地区。因此，促进民营医院和其他医疗机构的发展，正是促进我国医疗卫生资源配置合理化、均等化和公正化的必由之路。
在广大农村地区，尤其是在县城以及一些地域较为广阔的乡镇，民营医疗机构的发展对于打破公立县医院和乡镇卫生院的垄断、控制医药费用上涨的幅度都有积极的意义。农民之所以在新 农合中的受益率非常低，是由于供方的营利性和垄断性削弱了政府补贴的效果。在目前体制下，即便投入需方，也难以约束供方的行为。扭转这一局面的关键在于引入竞争、打破垄断。鉴于需方没有结构化和组织化，尚处于一盘散沙的无组织境地，垄断性市场的转变还不得不依赖于政府出手给予“第一推动力”。
4、在支付方式上变按项目付费为混合型支付机制
医疗卫生支付制度改革是影响医疗服务机构行为的最关键因素，是医疗服务的“指挥棒”。研究一再证实，按项目付费制是最不利于费用控制的一种支付方式。按项目付费制通常总是和较高的使用水平联系在一起并可能鼓励过度使用，即“供应方诱发需求”。然而如果采用支付方式的另一个极端，即按人头付费和按固定工资支付，将会鼓励减少服务并且进行风险选择。经济合作组织成员国的保健开支统计调查表明：对于门诊病人的服务，按人头付费制比按项目付费制平均开支低17％－21％。一些医疗经济学家曾强调过中间水平的供应方费用共担(或混合支付)的好处，即通过支付者和提供者之间分担风险、混合支付，可以鼓励提供者尽量控制开支，同时又可以避免完全供应方费用共担所导致的服务减少和风险选择激励。
在新农合支付方式改革工作交流会议上，卫生部副部长刘谦指出，支付方式改革，就是从按项目付费为主体的医疗费用后付制，逐渐转向实行按单元、按病种、按人头支付的医疗费用预付制的过程。各国卫生发展的实践证明，支付方式改革可以推动医疗卫生机构规范服务和合理运行，控制医药费用不合理增长，提高医疗服务水平和医疗保障水平。
借鉴国际经验以及我国部分农村在支付制度改革方面进行的积极探索，笔者认为，我国农村支付方式改革应采取如下措施：(1)普通门诊采取定点制和转诊制。参保农民可以选择2－4个医疗机构(包括村级诊所)作为定点，并且有权在一定期限内更换注册，这样可以做到“钱随病人走”。参保农民只有在定点机构接受门诊服务并接受转诊，方能享有较高比例的医疗补贴。(2)普通门诊采取按人头付费为主的混合付费制。新农合管理经办机构根据医疗机构所吸引的注册参保者，按人头多少每年支付定额费用(人头费可根据定点参保者的年龄、健康状况等进行风险调整)。人头费要在这些医疗机构的总收入中占较高比例并应包含转诊费，这样既可以保证医疗机构尽可能维护农民的健康而获得更多的收入，又可以避免其推卸责任而在没有必要的情况下打发病人去看专家或转院。(3)非普通门诊服务采取按病种付费为主的混合付费制。按病种付费或按疾病诊断相关组(DGRs)是住院和专科服务的主要付费方式。按病种付费的好处在于，可以将经济风险转移给供方，激励供方提高效率、控制成本。但是这种方式也会刺激供方增加病例数，忽视质量，还可能刺激供方钻支付制度的空子。按病种付费与其他类型支付方式(如总额预算方式)的结合能够减少这些负面激励。
5、在投入结构上变重治疗为重初级卫生保健机制
1993年世界发展报告认为，公共卫生措施每获得一个DALY(由伤残调整的健康生命年)约50美元，而最低标准的基本临床服务每获得一个DALY约100美元。也就是说，在同等条件下，把相同资金投入到公共卫生领域比投入到疾病治疗上会产生更好的效益。对低收入国家的研究显示，初级卫生保健的支出比一般卫生支出更倾向于穷人；初级卫生保健的再分配功能使穷人比富人获得更多收益。大量证据表明，人均预期寿命指标的改善主要取决于医学之外的领域，包括饮水卫生、营养状况和居住环境的改善以及教育水平的提高和预防保健知识的普及等。健康的生活方式不仅是改善人口健康指标的一个有效方法，而且是控制医疗费用上涨的一个关键性战略。据欧洲卫生观察的一项研究表明，一个强有力的初级卫生保健系统是使卫生保健得以有效提供的最重要因素，并且能够帮助解决卫生服务缺乏连续性和反应性的问题。
在医疗卫生公共投入结构上，我国存在着重治轻防的问题，表现为：在城市大医院资源集中、规模不断膨胀的同时，一些符合公众利益、具有更大社会效益的预防保健工作，却因资源短缺而无法正常开展。卫生部部长陈竺在中国农村初级卫生保健发展国际研讨会开幕式上指出，中国近30年的农村初级卫生保健经验告诉我们，只有坚持以人为本的理念，贯彻预防为主的方针，结合国情，巩固农村卫生服务网络，发展农村适宜卫生人力，完善农村医疗保障制度，才能保证广大农村居民人人享有卫生保健目标的实现。新医改方案明确提出，新增卫生资源必须符合区域卫生规划，重点投向农村和社区卫生等薄弱环节。
为推动农村初级卫生保健的发展，笔者建议：(1)进一步强化政府责任，逐步将初级卫生保健纳入法制化管理轨道，逐步建立稳定增长的政府投入机制，保证农村初级卫生保健的可持续发展。(2)完善农村医疗保障制度，尤其是完善新型农村合作医疗制度，有效降低农民的医疗费用负担，保证农民获得普遍可及的基本医疗服务。(3)加强医疗卫生服务体系能力建设，尤其是加快基层卫生人才培养，建立有益于农村卫生人力发展的激励机制，鼓励合格卫生人员到贫困、边远地区工作，吸引和留住农村卫生人才，稳定和发展农村卫生队伍。(4)推广应用卫生适宜技术，在农村和偏远地区大力推广应用技术可靠、成本效益高、农民乐于接受的适宜技术，充分发挥传统医药在初级卫生保健中的优势和作用。(5)坚持预防为主的方针，培养健康的生活方式，增强农民的健康意识和自我保健能力。
二、提高农村医疗卫生公共投入微观技术效率的机制建设与创新
农村医疗卫生公共投人宏观配置效率高，意味着我们正在“做恰当的事”，意味着投入的列车在正确的轨道上运行。这是问题的一个方面。另一方面，如果延续传统研究的惯例，即只关注宏观配置效率而忽视微观技术效率，不能“恰当地做事”，那么提高农村医疗卫生公共投入效率的愿景也许只是一厢情愿。基于此，笔者认为，微观技术效率也是构成投入效率的不可或缺的要素；农村医疗卫生的有效公共投入同时取决于配置效率和技术效率的提高，两者不可偏废。
1、提高微观技术效率，首先需要完善新农合的内部运行机制
从某种程度上来讲，新农合制度保障效果不佳在于其内部运行机制不健全，因而需要进一步完善。(1)提高筹资标准。新医改方案提出2010年各级财政对新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每年120元。增加政府对新农合的补助标准是提高制度保障效果的前提。(2)提高补偿水平。在日本、韩国和中国台湾，住院服务的共付率在10％－20％之间。而目前新农合住院费用的报销比例为26.6％，这就意味着实际的住院服务共付率(考虑到起付线和封顶线的影响后)接近70％。在这种情况下，即使加人新农合，农民仍需自付高额的个人医疗费用，化解大病风险的能力 很低。因此，有必要加大补偿力度，降低住院服务的共付率。(3)逐步扩大保障范围。真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。许多农村居民的大病也是因为小病无钱治而转成大病的。从卫生投入绩效看，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。因此，建议新农合选择一部分发病率高、对家庭生活影响大并关系全民健康结果的重点问题实施保障。在保障模式上，既保大病风险，又保基本的常见病和多发病。(4)改进参保农民的参保机制。目前，农民参保主要是靠政府的宣传和发动，筹资成本和行政管理成本较高，而且这种自上而下的运行机制很难确保农民参与的积极性，对此可以考虑由村民自治组织负责收缴农民个人缴费。建立连续参加合作医疗的优惠制度也是一种办法。例如，对连续参保的人员，年度住院费用报销在达到封顶标准以后再给予一定比例的优惠，连续参加年度越多，优惠额度越高。
2、建立县乡医疗卫生机构的激励反应机制
目前，服务供方尚缺乏灵活性，有时还缺乏必要的能力来有效地响应新激励机制。具体表现之一是县乡医疗机构的管理者缺乏人事自主权。县医院和乡镇卫生院的管理者对于工作人员的雇用、解雇、升职和报酬没有控制权。事业单位中的“编制内”或“正式工”的数量是以地方政府的行政决定为基础的，涉及到计划部门(关于岗位数量)、人事部门(关于流动和升职)和卫生部门(部门管理责任)，几乎不考虑实际的工作需要。对于正式工管理的僵硬规定，使得医院管理者难以作出一些有关员工规模和技能组合的关键决定，造成医院的人员需要和人事安排相脱节。同时，也限制了医院管理者对部分工作人员的奖惩安排。因此，有必要提高县乡医疗卫生机构管理者在人事方面的自主权，至少是在雇用、解雇、升职和惩罚措施等方面。新医改方案对此要求严格核定人员编制，实行聘用制，建立能进能出和激励有效的人力资源管理制度。近期国家五部委联合制定的《关于公立医院改革试点的指导意见》也提出，建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度。此外，能否针对机构管理者建立起有效的激励与约束机制，将直接决定着机构运行的效率乃至兴衰成败。为此，需要探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构，探索建立医院院长激励约束机制。
表现之二是在业务盈余上被赋予了过大的自由。县乡医疗机构可以保留业务盈余，并有很大的自主权来决定如何使用盈余。这样一来，必然为它们搞创收提供了动机，不可避免地使“利益动机”取代“公益动机”。因此，有必要限制医疗机构盈余使用的自主权，要求把盈余用来改善设施投资，而不是用于人员的奖金福利。这样会弱化供方赚钱的动力，减少过度的“企业家精神”。限制业务盈余的使用是要告诉人们——盈余的产生将更多的是因为效率的提高和成本的控制，而不是扩大服务量的结果。
3、构建农民在服务供给中的民主参与机制
世界银行的一项权威研究报告针对中国农村公共服务现状进行了系统研究，认为公民在资金分配中起的作用越强，服务提供的结果就越可能反映公民服务的需要，公共投入与公民对资金分配的发言权之间的联系应该加强。加强政策制订过程中的民主参与是提高卫生公共投入效率的关键环节。(1)加强信息与农民之间的双向流动。要提供有效的公共服务，关键取决于所有利益相关者之间的信息流动。首先是从农民到地方政府和服务提供者的信息流动，政府和服务提供者必须从农民那里获取他们对于服务的优先顺序、偏好和对服务评价的信息。其次是从政府和服务提供者到农民的信息流动。信息不能是单向的，政府和服务提供者收集和分析的数据要与农民们分享，这是提供有效的公共服务的关键。(2)提升农民的组织化程度，这是从深层次上解决农村公共产品供给问题的前提和基础。把分散的、缺乏有机联系的农民组织起来，拉入政治、经济和社会大体系中，可以改变现有社会力量的对比关系，从而有效改变政府在公共产品供给中的目标函数和约束条件。研究证明，农民的组织化程度越低，政府与分散的小农户群体的对话成本越高。农村基层民主化程度越低，农民对政府的信任度越低，农村卫生服务的监督成本越高。鼓励农民建立自治组织，维护自身的健康权益，就可能通过公共服务的民主参与推进农村基层民主制度建设。公共产品制度建设应该和农村基层民主制度建设统一起来，以民主制度的发展推进农民参与的深化和制度化。(3)加强服务问责制。建立严格的问责机制是政府管理体制改革和监管体系建设的核心任务。按照公共服务的“问责三角形”，强化卫生服务问责机制的主要措施包括：一是完善医疗卫生服务机构的内部治理机制，这对问责机制的正常运转发挥着至关重要的作用。二是改善政府和卫生服务提供者之间的问责关系，这是提高卫生服务绩效的关键。对于一些具有一定“可测性”和“可购买性”的服务，在政府和服务提供者之间建立科学的绩效合约，明确绩效标准，将付费和绩效紧密结合起来。三是赋予客户权力，使公众参与到服务提供的监督评估过程中来。参与式监督和评估要求客户作为主要的利益相关者和积极的参加者与其他利益相关者合作制定对服务的优先需求，发现问题，制定备选方案，讨论解决方案。监督和评估结果。我们还可以因地制宜地使用“公民表”、“记分卡”和“排名表”等工具来对服务提供者进行比较(公民表中包含明确的关于服务标准的提供者承诺；记分卡可以根据目标绩效标准和／或客户对服务质量的看法评估服务提供者；排名表则是将医院等服务提供者按记分卡成绩排名)。
提高医疗卫生公共投入效率的目的是为了使服务更好地惠及穷人，由此也增强了服务的公平性，体现出效率和公平的高度统一。总之，要使有限的投入真正惠及农村、惠及穷人，应当把农村医疗卫生公共投入视为一个“杠杆”而不仅仅是传统意义上的财政预算，并以此撬动投入的激励和约束机制建设与创新。
注释：
①借鉴经济学家法瑞尔(Farrell)把经济效率分解为配置效率和技术效率两部分的做法，笔者认为研究投入效率也可以从这两个角度出发。配置效率反映的是投向何处可能达到最大产出；技术效率则是寄望于同样的投人获得更多的产出。配置效率意味着是否正在“做恰当的事”，技术效率意味着是否正在“恰当地做事”。农村医疗卫生的有效公共投入同时取决于配置效率和技术效率的提高。
②樊胜根《公共支出、经济增长和贫困——来自发展中国家的启示》科学出版社2009年版第88页。
③刘军民《关于政府购买卫生服务改革的评析》，载于《华中师范大学学报(人文社会科学版)》2008年第1期。
④顾昕《走向全民医疗：中国新医改的战略与战术》中国劳动社会保障出版社2008年版第119页。
⑤See Joseph P，Newhouse，The Insurance ExperimentGroup Free for All?Lessons from the RAND Health InsuranceExperiment，Harvard University Press，1993.
⑥刘谦“积极开展支付方式改革，整体推进农村卫生工作”，参见卫生部网2010年2月1日。
⑦D.Filmer，J，Hammer，L. Prilehett，“Health， Policy in Poor Countries：Weak Links in the Chain”，in TheWorld Bank Policy Research Working Paper Series，No，1874，Washington DC：World Bank，1997。
⑧See R，B，Saltman，A，Rico and w，Boerrna，Primary Care in the Driver's Seat7，Buckingham：OpenUniversity Press，2006。
⑨世界银行《中国农村卫生改革》，参见世界银行网站。
⑩刘义强《构建农民需求导向的公共产品供给制度——基于一项全国农村公共产品需求问卷调查的分析》，载于《华中师范大学学报(人文社会科学版)》2006年第2期。
(11)世界银行《中国：深化事业单位改革改善公共服务提供》中信出版社2005年版第61页。
[责任编辑：吕 楠]
[关键词]中国农村 医疗卫生 公共投入 效率 保障机制
[分类号]D5 [文献标识码]A [文章编号]1005－6505(2010)04－0155－05
《关于深化医药卫生体制改革的意见》(新医改方案)提出中央和地方政府都要增加对卫生的投入，并指出了新增公共财政卫生投入的方向，承诺未来三年各级财政将投入8500亿元用于五项重点改革。由此，切实提高资金投入效率、避免发生严重漏损、防止公共投入打水漂，成为举国上下关注的焦点。
长期以来，我国农村医疗卫生公共投入不足。对此，新医改方案明确规定，新增公共财政卫生投入向农村卫生倾斜。但是在现实操作中，我们面临的一个最为严峻的问题当属投入效率低下，即宏观配置效率低下和微观技术效率低下。宏观配置效率低下的现实表现为：在县、乡、村三级医疗卫生服务网中，村级诊所的财政支持几乎为空白；投入中“养人”经费所占比重过高；卫生资源闲置和浪费现象严重。微观技术效率低下的主要表现是：卫生机构运行艰难与行为不端；农村高收入人群更多地享用了医疗补贴；新农合制度保障效果不佳。若不解决农村医疗卫生公共投入效率低下问题，更大的投入只能导致更多的浪费。如何提高医疗卫生公共投入效率、让卫生服务真正惠及穷人，是摆在我们面前的重大现实问题。因此，在新医改背景下研究我国农村医疗卫生公共投入的效率保障问题，具有强烈的时代紧迫感和现实意义。
一、提高农村医疗卫生公共投入宏观配置效率的机制建设与创新
根据一项最新研究结果，公共卫生支出的投资回报率同时取决于三个方面的关键要素：一是支出的构成情况，二是卫生服务的提供情况，三是个人使用服务的情况。而这三方面的合理配置必须依赖制度的保障。正如财政部部长谢旭入所指出的，加快发展社会事业，不断改善民生，既要增加财政投入，更要加强制度建设。不增加投入，社会事业就不能加快发展。而没有相应的制度保障，增加的投入也难以发挥有效作用。具体到医疗卫生领域也是如此。贾康曾提出，在新医改中，政府在加大投入的同时，还要加强机制创新和监督管理，并强化绩效考评与约束，靠制度、机制的力量追求绩效。笔者认为，我国农村医疗卫生公共投入效率同时取决于配置效率和技术效率的提高。
1、提高宏观配置效率，首先需要在投入方式上变财政预算投入为政府购买机制
当前，世界范围内的医疗卫生保健服务公共支出管理改革正方兴未艾，，改革的一个重要趋势是将政府职能重新定位为决策者和监督者，以及在医疗卫生服务生产和提供过程中鼓励私人部门更多地参与，而卫生费用支付方式及管理形式从过去的等级性、高度综合的集权方式开始向基于服务购买和服务提供责任相分离的模式转变。2000年，世界卫生组织的报告提出将“战略性购买”作为主要的改革策略，并指出卫生服务应该从消极性购买即简单的回顾性支付，转变为战略性购买模式。有别于以往的事后埋单，战略性购买是指通过确定需要购买哪种服务、如何购买以及从何处购买来持续地寻找能够发挥卫生系统最大功能的途径。国际经验显示，推进政府卫生投入方式的根本转变，即由公共部门内被动性预算转变为面对公有和非公有服务提供方实施战略性购买，签订目标导向明确的服务购买合同，可以显著地改进卫生系统的效率，同时更好地实现病人尤其是贫困病人的利益。
目前，我国大部分地区已不乏卫生机构，而缺乏的是有效的指导。多年来政府直接包办卫生机构的经验表明，由政府直接包办卫生机构来提供卫生服务将不可避免地带来副作用，如缺乏卫生监管、缺乏竞争意识所导致的卫生服务效率低下等。依照公共政策的基本价值观念，政府在选择公共产品的提供方式上应坚持成本一效益原则。虽然公共卫生产品或部分准公共卫生产品应由政府来提供，但并非一定要由政府直接组织生产经营。在市场经济条件下，如果提供公共卫生产品的医疗卫生机构能够提供令公众满意的、符合共同利益特点的产品或服务，那么虽然提供方同时获得了私人收益或社会收益，但只要政府和社会不需要为净收益而增加额外的成本，就有理由按照市场原则，由政府通过购买的方式去为公众采购和提供那些质优价廉的公共卫生产品或服务。目前，各级地方政府如北京市、无锡市等正在积极推动购买服务模式的试点。
2、在投入流向上变主要补供方为主要补需方机制
补贴需方是国际上一种通行的做法，即卫生公共投入主要是通过医保补助、公共卫生、预防保健费用、单病种付费等形式，按人头投入到民众或特定人群身上，而不是直接补贴给医疗机构。补贴需方可以按照不同人群的需求，制定不同的投入方式和补贴标准，显然这样更有针对性，也更有效率，并且可以借此机会把分散化的需方组织起来，形成能对供方发挥制衡力量的有组织的团体或协会，从而提高支出的效率。
目前，我国的县级财政卫生投入有70％左右给了市场主体。对此，新医改方案提出，中央和地方都要增加对卫生的投入，并兼顾供给方和需求方。为此，国家安排支持的三年五项重点工作的8500亿元医改资金投入中，就有约2／3用于需方，如对医疗保障制度建设的投入、对基本卫生公共服务的投入等。值得关注的是，政府财政投入供方是一贯的做法，而补需方则是全新的措施。政府投入兼顾供方和需方的新原则，无疑推进了补需方的制度化，为新医改带来了新气象。
3、在投入格局上变政府一元投入为多元卫生投入机制
县乡医疗市场的垄断性是造成农民“看病难”和“看病贵”现象的原因之一。新医改方案提出，要鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，积极促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。目前我国医疗卫生资源过于集中在城市地区和大医院，主要不在于政府投入不足，而是由于政府极力限制民营资本进入医疗卫生领域。如果放松市场管制，大量社会资本就有可能在经济发达地区、大中城市投资建立各种类型的医疗机构。这样的话，那些原本流向这些高端医疗机构的政府资源就可以节省下来，从而可以更多地投入到农村和边远地区。因此，促进民营医院和其他医疗机构的发展，正是促进我国医疗卫生资源配置合理化、均等化和公正化的必由之路。
在广大农村地区，尤其是在县城以及一些地域较为广阔的乡镇，民营医疗机构的发展对于打破公立县医院和乡镇卫生院的垄断、控制医药费用上涨的幅度都有积极的意义。农民之所以在新 农合中的受益率非常低，是由于供方的营利性和垄断性削弱了政府补贴的效果。在目前体制下，即便投入需方，也难以约束供方的行为。扭转这一局面的关键在于引入竞争、打破垄断。鉴于需方没有结构化和组织化，尚处于一盘散沙的无组织境地，垄断性市场的转变还不得不依赖于政府出手给予“第一推动力”。
4、在支付方式上变按项目付费为混合型支付机制
医疗卫生支付制度改革是影响医疗服务机构行为的最关键因素，是医疗服务的“指挥棒”。研究一再证实，按项目付费制是最不利于费用控制的一种支付方式。按项目付费制通常总是和较高的使用水平联系在一起并可能鼓励过度使用，即“供应方诱发需求”。然而如果采用支付方式的另一个极端，即按人头付费和按固定工资支付，将会鼓励减少服务并且进行风险选择。经济合作组织成员国的保健开支统计调查表明：对于门诊病人的服务，按人头付费制比按项目付费制平均开支低17％－21％。一些医疗经济学家曾强调过中间水平的供应方费用共担(或混合支付)的好处，即通过支付者和提供者之间分担风险、混合支付，可以鼓励提供者尽量控制开支，同时又可以避免完全供应方费用共担所导致的服务减少和风险选择激励。
在新农合支付方式改革工作交流会议上，卫生部副部长刘谦指出，支付方式改革，就是从按项目付费为主体的医疗费用后付制，逐渐转向实行按单元、按病种、按人头支付的医疗费用预付制的过程。各国卫生发展的实践证明，支付方式改革可以推动医疗卫生机构规范服务和合理运行，控制医药费用不合理增长，提高医疗服务水平和医疗保障水平。
借鉴国际经验以及我国部分农村在支付制度改革方面进行的积极探索，笔者认为，我国农村支付方式改革应采取如下措施：(1)普通门诊采取定点制和转诊制。参保农民可以选择2－4个医疗机构(包括村级诊所)作为定点，并且有权在一定期限内更换注册，这样可以做到“钱随病人走”。参保农民只有在定点机构接受门诊服务并接受转诊，方能享有较高比例的医疗补贴。(2)普通门诊采取按人头付费为主的混合付费制。新农合管理经办机构根据医疗机构所吸引的注册参保者，按人头多少每年支付定额费用(人头费可根据定点参保者的年龄、健康状况等进行风险调整)。人头费要在这些医疗机构的总收入中占较高比例并应包含转诊费，这样既可以保证医疗机构尽可能维护农民的健康而获得更多的收入，又可以避免其推卸责任而在没有必要的情况下打发病人去看专家或转院。(3)非普通门诊服务采取按病种付费为主的混合付费制。按病种付费或按疾病诊断相关组(DGRs)是住院和专科服务的主要付费方式。按病种付费的好处在于，可以将经济风险转移给供方，激励供方提高效率、控制成本。但是这种方式也会刺激供方增加病例数，忽视质量，还可能刺激供方钻支付制度的空子。按病种付费与其他类型支付方式(如总额预算方式)的结合能够减少这些负面激励。
5、在投入结构上变重治疗为重初级卫生保健机制
1993年世界发展报告认为，公共卫生措施每获得一个DALY(由伤残调整的健康生命年)约50美元，而最低标准的基本临床服务每获得一个DALY约100美元。也就是说，在同等条件下，把相同资金投入到公共卫生领域比投入到疾病治疗上会产生更好的效益。对低收入国家的研究显示，初级卫生保健的支出比一般卫生支出更倾向于穷人；初级卫生保健的再分配功能使穷人比富人获得更多收益。大量证据表明，人均预期寿命指标的改善主要取决于医学之外的领域，包括饮水卫生、营养状况和居住环境的改善以及教育水平的提高和预防保健知识的普及等。健康的生活方式不仅是改善人口健康指标的一个有效方法，而且是控制医疗费用上涨的一个关键性战略。据欧洲卫生观察的一项研究表明，一个强有力的初级卫生保健系统是使卫生保健得以有效提供的最重要因素，并且能够帮助解决卫生服务缺乏连续性和反应性的问题。
在医疗卫生公共投入结构上，我国存在着重治轻防的问题，表现为：在城市大医院资源集中、规模不断膨胀的同时，一些符合公众利益、具有更大社会效益的预防保健工作，却因资源短缺而无法正常开展。卫生部部长陈竺在中国农村初级卫生保健发展国际研讨会开幕式上指出，中国近30年的农村初级卫生保健经验告诉我们，只有坚持以人为本的理念，贯彻预防为主的方针，结合国情，巩固农村卫生服务网络，发展农村适宜卫生人力，完善农村医疗保障制度，才能保证广大农村居民人人享有卫生保健目标的实现。新医改方案明确提出，新增卫生资源必须符合区域卫生规划，重点投向农村和社区卫生等薄弱环节。
为推动农村初级卫生保健的发展，笔者建议：(1)进一步强化政府责任，逐步将初级卫生保健纳入法制化管理轨道，逐步建立稳定增长的政府投入机制，保证农村初级卫生保健的可持续发展。(2)完善农村医疗保障制度，尤其是完善新型农村合作医疗制度，有效降低农民的医疗费用负担，保证农民获得普遍可及的基本医疗服务。(3)加强医疗卫生服务体系能力建设，尤其是加快基层卫生人才培养，建立有益于农村卫生人力发展的激励机制，鼓励合格卫生人员到贫困、边远地区工作，吸引和留住农村卫生人才，稳定和发展农村卫生队伍。(4)推广应用卫生适宜技术，在农村和偏远地区大力推广应用技术可靠、成本效益高、农民乐于接受的适宜技术，充分发挥传统医药在初级卫生保健中的优势和作用。(5)坚持预防为主的方针，培养健康的生活方式，增强农民的健康意识和自我保健能力。
二、提高农村医疗卫生公共投入微观技术效率的机制建设与创新
农村医疗卫生公共投人宏观配置效率高，意味着我们正在“做恰当的事”，意味着投入的列车在正确的轨道上运行。这是问题的一个方面。另一方面，如果延续传统研究的惯例，即只关注宏观配置效率而忽视微观技术效率，不能“恰当地做事”，那么提高农村医疗卫生公共投入效率的愿景也许只是一厢情愿。基于此，笔者认为，微观技术效率也是构成投入效率的不可或缺的要素；农村医疗卫生的有效公共投入同时取决于配置效率和技术效率的提高，两者不可偏废。
1、提高微观技术效率，首先需要完善新农合的内部运行机制
从某种程度上来讲，新农合制度保障效果不佳在于其内部运行机制不健全，因而需要进一步完善。(1)提高筹资标准。新医改方案提出2010年各级财政对新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每年120元。增加政府对新农合的补助标准是提高制度保障效果的前提。(2)提高补偿水平。在日本、韩国和中国台湾，住院服务的共付率在10％－20％之间。而目前新农合住院费用的报销比例为26.6％，这就意味着实际的住院服务共付率(考虑到起付线和封顶线的影响后)接近70％。在这种情况下，即使加人新农合，农民仍需自付高额的个人医疗费用，化解大病风险的能力 很低。因此，有必要加大补偿力度，降低住院服务的共付率。(3)逐步扩大保障范围。真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。许多农村居民的大病也是因为小病无钱治而转成大病的。从卫生投入绩效看，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。因此，建议新农合选择一部分发病率高、对家庭生活影响大并关系全民健康结果的重点问题实施保障。在保障模式上，既保大病风险，又保基本的常见病和多发病。(4)改进参保农民的参保机制。目前，农民参保主要是靠政府的宣传和发动，筹资成本和行政管理成本较高，而且这种自上而下的运行机制很难确保农民参与的积极性，对此可以考虑由村民自治组织负责收缴农民个人缴费。建立连续参加合作医疗的优惠制度也是一种办法。例如，对连续参保的人员，年度住院费用报销在达到封顶标准以后再给予一定比例的优惠，连续参加年度越多，优惠额度越高。
2、建立县乡医疗卫生机构的激励反应机制
目前，服务供方尚缺乏灵活性，有时还缺乏必要的能力来有效地响应新激励机制。具体表现之一是县乡医疗机构的管理者缺乏人事自主权。县医院和乡镇卫生院的管理者对于工作人员的雇用、解雇、升职和报酬没有控制权。事业单位中的“编制内”或“正式工”的数量是以地方政府的行政决定为基础的，涉及到计划部门(关于岗位数量)、人事部门(关于流动和升职)和卫生部门(部门管理责任)，几乎不考虑实际的工作需要。对于正式工管理的僵硬规定，使得医院管理者难以作出一些有关员工规模和技能组合的关键决定，造成医院的人员需要和人事安排相脱节。同时，也限制了医院管理者对部分工作人员的奖惩安排。因此，有必要提高县乡医疗卫生机构管理者在人事方面的自主权，至少是在雇用、解雇、升职和惩罚措施等方面。新医改方案对此要求严格核定人员编制，实行聘用制，建立能进能出和激励有效的人力资源管理制度。近期国家五部委联合制定的《关于公立医院改革试点的指导意见》也提出，建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度。此外，能否针对机构管理者建立起有效的激励与约束机制，将直接决定着机构运行的效率乃至兴衰成败。为此，需要探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构，探索建立医院院长激励约束机制。
表现之二是在业务盈余上被赋予了过大的自由。县乡医疗机构可以保留业务盈余，并有很大的自主权来决定如何使用盈余。这样一来，必然为它们搞创收提供了动机，不可避免地使“利益动机”取代“公益动机”。因此，有必要限制医疗机构盈余使用的自主权，要求把盈余用来改善设施投资，而不是用于人员的奖金福利。这样会弱化供方赚钱的动力，减少过度的“企业家精神”。限制业务盈余的使用是要告诉人们——盈余的产生将更多的是因为效率的提高和成本的控制，而不是扩大服务量的结果。
3、构建农民在服务供给中的民主参与机制
世界银行的一项权威研究报告针对中国农村公共服务现状进行了系统研究，认为公民在资金分配中起的作用越强，服务提供的结果就越可能反映公民服务的需要，公共投入与公民对资金分配的发言权之间的联系应该加强。加强政策制订过程中的民主参与是提高卫生公共投入效率的关键环节。(1)加强信息与农民之间的双向流动。要提供有效的公共服务，关键取决于所有利益相关者之间的信息流动。首先是从农民到地方政府和服务提供者的信息流动，政府和服务提供者必须从农民那里获取他们对于服务的优先顺序、偏好和对服务评价的信息。其次是从政府和服务提供者到农民的信息流动。信息不能是单向的，政府和服务提供者收集和分析的数据要与农民们分享，这是提供有效的公共服务的关键。(2)提升农民的组织化程度，这是从深层次上解决农村公共产品供给问题的前提和基础。把分散的、缺乏有机联系的农民组织起来，拉入政治、经济和社会大体系中，可以改变现有社会力量的对比关系，从而有效改变政府在公共产品供给中的目标函数和约束条件。研究证明，农民的组织化程度越低，政府与分散的小农户群体的对话成本越高。农村基层民主化程度越低，农民对政府的信任度越低，农村卫生服务的监督成本越高。鼓励农民建立自治组织，维护自身的健康权益，就可能通过公共服务的民主参与推进农村基层民主制度建设。公共产品制度建设应该和农村基层民主制度建设统一起来，以民主制度的发展推进农民参与的深化和制度化。(3)加强服务问责制。建立严格的问责机制是政府管理体制改革和监管体系建设的核心任务。按照公共服务的“问责三角形”，强化卫生服务问责机制的主要措施包括：一是完善医疗卫生服务机构的内部治理机制，这对问责机制的正常运转发挥着至关重要的作用。二是改善政府和卫生服务提供者之间的问责关系，这是提高卫生服务绩效的关键。对于一些具有一定“可测性”和“可购买性”的服务，在政府和服务提供者之间建立科学的绩效合约，明确绩效标准，将付费和绩效紧密结合起来。三是赋予客户权力，使公众参与到服务提供的监督评估过程中来。参与式监督和评估要求客户作为主要的利益相关者和积极的参加者与其他利益相关者合作制定对服务的优先需求，发现问题，制定备选方案，讨论解决方案。监督和评估结果。我们还可以因地制宜地使用“公民表”、“记分卡”和“排名表”等工具来对服务提供者进行比较(公民表中包含明确的关于服务标准的提供者承诺；记分卡可以根据目标绩效标准和／或客户对服务质量的看法评估服务提供者；排名表则是将医院等服务提供者按记分卡成绩排名)。
提高医疗卫生公共投入效率的目的是为了使服务更好地惠及穷人，由此也增强了服务的公平性，体现出效率和公平的高度统一。总之，要使有限的投入真正惠及农村、惠及穷人，应当把农村医疗卫生公共投入视为一个“杠杆”而不仅仅是传统意义上的财政预算，并以此撬动投入的激励和约束机制建设与创新。
注释：
①借鉴经济学家法瑞尔(Farrell)把经济效率分解为配置效率和技术效率两部分的做法，笔者认为研究投入效率也可以从这两个角度出发。配置效率反映的是投向何处可能达到最大产出；技术效率则是寄望于同样的投人获得更多的产出。配置效率意味着是否正在“做恰当的事”，技术效率意味着是否正在“恰当地做事”。农村医疗卫生的有效公共投入同时取决于配置效率和技术效率的提高。
②樊胜根《公共支出、经济增长和贫困——来自发展中国家的启示》科学出版社2009年版第88页。
③刘军民《关于政府购买卫生服务改革的评析》，载于《华中师范大学学报(人文社会科学版)》2008年第1期。
④顾昕《走向全民医疗：中国新医改的战略与战术》中国劳动社会保障出版社2008年版第119页。
⑤See Joseph P，Newhouse，The Insurance ExperimentGroup Free for All?Lessons from the RAND Health InsuranceExperiment，Harvard University Press，1993.
⑥刘谦“积极开展支付方式改革，整体推进农村卫生工作”，参见卫生部网2010年2月1日。
⑦D.Filmer，J，Hammer，L. Prilehett，“Health， Policy in Poor Countries：Weak Links in the Chain”，in TheWorld Bank Policy Research Working Paper Series，No，1874，Washington DC：World Bank，1997。
⑧See R，B，Saltman，A，Rico and w，Boerrna，Primary Care in the Driver's Seat7，Buckingham：OpenUniversity Press，2006。
⑨世界银行《中国农村卫生改革》，参见世界银行网站。
⑩刘义强《构建农民需求导向的公共产品供给制度——基于一项全国农村公共产品需求问卷调查的分析》，载于《华中师范大学学报(人文社会科学版)》2006年第2期。
(11)世界银行《中国：深化事业单位改革改善公共服务提供》中信出版社2005年版第61页。
[责任编辑：吕 楠]