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【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0562-02
笔者在临床工作中1月内连遇2例子宫瘢痕处妊娠，现报告如下。
1 病例报告
例1，29岁，以“药物流产术后，阴道大量出血半小时”为主诉入院于2013年04月02日。平素月经规律，末次月经2013年02月08日，停经30余天自测尿HCG阳性，彩超示宫内早孕（未见单），停经42天口服米非司酮、米索前列醇片口服药物流产术，3天后阴道有少量组织排出，阴道出血量减少，自服防感染、促宫缩药物治疗（具体不详），口服治疗7天。半小时前小便时突然出现大量阴道出血，量如平素月经量的10倍，色鲜红，伴血块，伴头晕不适，急诊“120”接入院。既往1年前行子宫下段剖宫产术，孕4产1，人工流产2次。入院查体：体温36.9℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg。重度贫血貌，心肺听诊无异常，腹平坦，下腹可见一手术瘢痕，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。妇科检查：外阴发育正常，已婚式。阴道通畅，大量凝血块堵塞于宫颈口，钳夹出凝血块后可见大量鲜红色血液自宫颈口涌出。宫颈常大，表面光滑，无摇举痛。宫体常大，轻压痛。双附件未触及异常。辅助检查：彩超示宫腔内异常回声，子宫前壁瘢痕区略高回声，盆腔积液。初步诊断：不全流产。入院后积极完善相关检查，血红蛋白54g/l。凝血功能正常，未检测HCG。建立静脉通路，积极补液，缩宫素20u静滴，积极备血后在彩超引导下急诊行清宫术，彩超下见宫腔内异常回声，子宫前壁向外突出，壁薄，前壁瘢痕区略高回声，盆腔积液，小号刮匙搔刮宫腔，清出少量组织，未见典型绒毛，术中出血约1000ml，给予舍下含化米索前列醇片400ug、缩宫素针20u宫颈注射、卡前列素氨丁三醇针250ug深部肌注，阴道出血量仍较多，清宫术后患者突然出现头晕、心慌、大汗淋漓、四肢湿冷、嗜睡等症状，测血压70/40mmHg，考虑失血性休克、子宫瘢痕处妊娠可能性大，与患者家属沟通后急诊行剖腹探查术，术中见子宫下段瘢痕部位处呈紫蓝色，血管怒张，向外突出，直径约4cm，表面张力高，壁薄，未见破溃口，切开瘢痕部位，清出组织约10g，并用刮匙搔刮宫腔数周，修剪瘢痕后常规缝合子宫，术中出血约50ml。共给予输注悬浮红细胞6u、冰冻血浆400ml补充血容量、纠正贫血治疗。术后复查HCG：1812.3mIU/ml，HGB120g/l。病理回示子宫瘢痕处妊娠。院外随诊，4周后HCG降至正常。复查彩超是子宫前壁下段回声恢复正常。
例2，39岁，以“停经76天，阴道出血26天”为主诉入院于2013年04月11日。平素月经规律，末次月经2013年01月26日，停经月余自测尿HCG阳性，停经50天出现少量阴道出血，彩超检查示宫内早孕（未见单）次日于某私人诊所行人工流产术，术中出血较多（具体不详），并晕厥1次，术后给予防感染、促宫缩治疗3天。此后阴道淋漓出血不止，量小于月经量，色淡红，不伴腹痛、头晕、心慌、乏力。2天前复查彩超示不全流产，建议住院治疗，未遵嘱，于原诊所行二次清宫术，清出物未见明显妊娠物，术中晕厥2次，清宫医生诉操作过程中有鲜血喷出，压迫止血后出血减少，为进一步诊治转入我院。既往8年前行剖宮产术，孕4产2。入院查体：体温36.6，脉搏82分，呼吸21/分，血压126/67mmHg。贫血貌，心肺听诊无异常，腹平软，下腹耻上可见一长约12cm的横形瘢痕，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。妇科检查：外阴发育正常，已婚式。阴道通畅，少量暗红色血液自宫颈口流出。宫颈肥大，表面光滑，呈紫蓝色。宫体稍增大，前壁可触及一直径约4cm的质硬包块，压痛明显。双附件未触及异常。辅助检查：彩超示子宫下段前壁浆膜下49mm×40mm×45mm略高回声，边界清，类圆形，其内可见7mm×6mm液性暗区，向宫外突出，CDFI周边可见血流环绕。阴超示宫腔下段可见范围约46mm×40mm混合回声，边界尚清，并该处肌壁变薄约2.3mm。初步诊断：子宫瘢痕处妊娠。入院后积极完善相关检查，HGB 67g/l。凝血功能正常，HCG：6056.0mIU/ml。急诊行子宫瘢痕处病灶切除术+子宫修补术，术中见子宫下段瘢痕部位处呈紫蓝色，血管怒张，向外突出，直径约4cm，表面张力高，壁薄，未见破溃口，切开瘢痕部位，清出组织约20g，修剪瘢痕后常规缝合子宫，术中出血约30ml。术后给予输注悬浮红细胞4u纠正贫血治疗。术后6天复查HCG：160.2mIU/ml，HGB93g/l。病理示子宫瘢痕处血凝块及胎盘绒毛。院外随诊，2周后HCG降至正常。1月后复查彩超是子宫前壁下段回声恢复正常。
2 讨论
近年来，随着剖宫产率的上升，子宫瘢痕处妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）发生率有所增加。子宫瘢痕处妊娠指妊娠囊或胚囊着床于既往剖宫产子宫切口瘢痕处，是一种罕见的异位妊娠。其发病机制尚不明确，多数学者认为与手术导致的子宫内膜损伤有关。妊娠囊的异常着床多由于剖宫产手术导致的子宫内膜或子宫肌层的连续性中断，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或缺陷，促进剖宫产瘢痕处胚胎种植。受精卵在此着床后发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，CSP的妊娠囊完全被瘢痕的肌纤维组织包绕，与子宫内膜隔离。子宫下段及瘢痕处血液供应丰富，往往在擦拭宫颈口、探测宫腔时就有大量鲜血涌出，进一步刮宫可损伤病变部位的血管造成致命的大出血。因此早期诊断和处理尤为重要。
由于子宫瘢痕处妊娠临床很少见，易引起误诊误治，造成严重后果。本组2例患者均有如有特点：（1）均有剖宫产史。（2）均误诊为宫内早孕，行药物流产或人工流产术。（3）均表现为清宫时大出血。目前CSP尚无统一规范的诊疗标准，诊断主要依据临床病史、症状及超声检查进行综合判断。CSP多见于门诊误诊为宫内早孕而行人工流产术中突发的大出血。患者有剖宫产病史，有停经、阴道出血，HCG升高表现。超声诊断是CSP的一线诊断方法，超声检查多显示：宫腔及宫颈管均未见妊娠囊；子宫峡部前壁可见妊娠囊生长；膀胱与妊娠囊之间肌层薄弱或缺失。超声图像特征：剖宫产瘢痕处见囊胚或不均质强回声，侵入子宫峡部肌层周围血流丰富，孕囊与膀胱间的子宫肌层变薄，子宫前壁连续性中断并在缺口处可见蓬起的妊娠囊，而宫颈无异常。明确妊娠囊与宫腔及剖宫产子宫瘢痕的关系是诊断本病的关键。MRI检查是目前公认的CSP诊断的金标准，其能清晰的分辨子宫壁各层组织，但由于费用较高，多用于超声不能诊断而高度怀疑CSP者。因此，只要对本病有一定的认识，应该说诊断并不困难。
CSP可导致大出血，故一旦确诊应立即终止妊娠。治疗原则是杀死胚胎、清除病灶、避免与控制大量出血，保留患者的生育功能。方法有化学药物治疗、子宫动脉栓塞术、手术行病灶切除术、子宫切除术等。本组2例均采用开腹手术行病灶切除术，及时控制出血。
故在临床工作中对有剖宫产史患者行人工流产时，在擦拭宫颈口、探测宫腔时即有大量鲜血自宫颈口涌出，要想到子宫瘢痕处妊娠的可能，对可疑瘢痕处妊娠患者禁止刮宫。总之，严格掌握剖宫产适应症，降低剖宫产率，提高切口缝合技术，术中不要剪去多余的内膜组织，切口缝合对位，尽量恢复组织结构连续性，并防止产后切口感染、愈合不良。另外，门诊对于有既往剖宫产史的早孕患者，注意排查CSP的可能。
笔者在临床工作中1月内连遇2例子宫瘢痕处妊娠，现报告如下。
1 病例报告
例1，29岁，以“药物流产术后，阴道大量出血半小时”为主诉入院于2013年04月02日。平素月经规律，末次月经2013年02月08日，停经30余天自测尿HCG阳性，彩超示宫内早孕（未见单），停经42天口服米非司酮、米索前列醇片口服药物流产术，3天后阴道有少量组织排出，阴道出血量减少，自服防感染、促宫缩药物治疗（具体不详），口服治疗7天。半小时前小便时突然出现大量阴道出血，量如平素月经量的10倍，色鲜红，伴血块，伴头晕不适，急诊“120”接入院。既往1年前行子宫下段剖宫产术，孕4产1，人工流产2次。入院查体：体温36.9℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg。重度贫血貌，心肺听诊无异常，腹平坦，下腹可见一手术瘢痕，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。妇科检查：外阴发育正常，已婚式。阴道通畅，大量凝血块堵塞于宫颈口，钳夹出凝血块后可见大量鲜红色血液自宫颈口涌出。宫颈常大，表面光滑，无摇举痛。宫体常大，轻压痛。双附件未触及异常。辅助检查：彩超示宫腔内异常回声，子宫前壁瘢痕区略高回声，盆腔积液。初步诊断：不全流产。入院后积极完善相关检查，血红蛋白54g/l。凝血功能正常，未检测HCG。建立静脉通路，积极补液，缩宫素20u静滴，积极备血后在彩超引导下急诊行清宫术，彩超下见宫腔内异常回声，子宫前壁向外突出，壁薄，前壁瘢痕区略高回声，盆腔积液，小号刮匙搔刮宫腔，清出少量组织，未见典型绒毛，术中出血约1000ml，给予舍下含化米索前列醇片400ug、缩宫素针20u宫颈注射、卡前列素氨丁三醇针250ug深部肌注，阴道出血量仍较多，清宫术后患者突然出现头晕、心慌、大汗淋漓、四肢湿冷、嗜睡等症状，测血压70/40mmHg，考虑失血性休克、子宫瘢痕处妊娠可能性大，与患者家属沟通后急诊行剖腹探查术，术中见子宫下段瘢痕部位处呈紫蓝色，血管怒张，向外突出，直径约4cm，表面张力高，壁薄，未见破溃口，切开瘢痕部位，清出组织约10g，并用刮匙搔刮宫腔数周，修剪瘢痕后常规缝合子宫，术中出血约50ml。共给予输注悬浮红细胞6u、冰冻血浆400ml补充血容量、纠正贫血治疗。术后复查HCG：1812.3mIU/ml，HGB120g/l。病理回示子宫瘢痕处妊娠。院外随诊，4周后HCG降至正常。复查彩超是子宫前壁下段回声恢复正常。
例2，39岁，以“停经76天，阴道出血26天”为主诉入院于2013年04月11日。平素月经规律，末次月经2013年01月26日，停经月余自测尿HCG阳性，停经50天出现少量阴道出血，彩超检查示宫内早孕（未见单）次日于某私人诊所行人工流产术，术中出血较多（具体不详），并晕厥1次，术后给予防感染、促宫缩治疗3天。此后阴道淋漓出血不止，量小于月经量，色淡红，不伴腹痛、头晕、心慌、乏力。2天前复查彩超示不全流产，建议住院治疗，未遵嘱，于原诊所行二次清宫术，清出物未见明显妊娠物，术中晕厥2次，清宫医生诉操作过程中有鲜血喷出，压迫止血后出血减少，为进一步诊治转入我院。既往8年前行剖宮产术，孕4产2。入院查体：体温36.6，脉搏82分，呼吸21/分，血压126/67mmHg。贫血貌，心肺听诊无异常，腹平软，下腹耻上可见一长约12cm的横形瘢痕，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。妇科检查：外阴发育正常，已婚式。阴道通畅，少量暗红色血液自宫颈口流出。宫颈肥大，表面光滑，呈紫蓝色。宫体稍增大，前壁可触及一直径约4cm的质硬包块，压痛明显。双附件未触及异常。辅助检查：彩超示子宫下段前壁浆膜下49mm×40mm×45mm略高回声，边界清，类圆形，其内可见7mm×6mm液性暗区，向宫外突出，CDFI周边可见血流环绕。阴超示宫腔下段可见范围约46mm×40mm混合回声，边界尚清，并该处肌壁变薄约2.3mm。初步诊断：子宫瘢痕处妊娠。入院后积极完善相关检查，HGB 67g/l。凝血功能正常，HCG：6056.0mIU/ml。急诊行子宫瘢痕处病灶切除术+子宫修补术，术中见子宫下段瘢痕部位处呈紫蓝色，血管怒张，向外突出，直径约4cm，表面张力高，壁薄，未见破溃口，切开瘢痕部位，清出组织约20g，修剪瘢痕后常规缝合子宫，术中出血约30ml。术后给予输注悬浮红细胞4u纠正贫血治疗。术后6天复查HCG：160.2mIU/ml，HGB93g/l。病理示子宫瘢痕处血凝块及胎盘绒毛。院外随诊，2周后HCG降至正常。1月后复查彩超是子宫前壁下段回声恢复正常。
2 讨论
近年来，随着剖宫产率的上升，子宫瘢痕处妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）发生率有所增加。子宫瘢痕处妊娠指妊娠囊或胚囊着床于既往剖宫产子宫切口瘢痕处，是一种罕见的异位妊娠。其发病机制尚不明确，多数学者认为与手术导致的子宫内膜损伤有关。妊娠囊的异常着床多由于剖宫产手术导致的子宫内膜或子宫肌层的连续性中断，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或缺陷，促进剖宫产瘢痕处胚胎种植。受精卵在此着床后发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，CSP的妊娠囊完全被瘢痕的肌纤维组织包绕，与子宫内膜隔离。子宫下段及瘢痕处血液供应丰富，往往在擦拭宫颈口、探测宫腔时就有大量鲜血涌出，进一步刮宫可损伤病变部位的血管造成致命的大出血。因此早期诊断和处理尤为重要。
由于子宫瘢痕处妊娠临床很少见，易引起误诊误治，造成严重后果。本组2例患者均有如有特点：（1）均有剖宫产史。（2）均误诊为宫内早孕，行药物流产或人工流产术。（3）均表现为清宫时大出血。目前CSP尚无统一规范的诊疗标准，诊断主要依据临床病史、症状及超声检查进行综合判断。CSP多见于门诊误诊为宫内早孕而行人工流产术中突发的大出血。患者有剖宫产病史，有停经、阴道出血，HCG升高表现。超声诊断是CSP的一线诊断方法，超声检查多显示：宫腔及宫颈管均未见妊娠囊；子宫峡部前壁可见妊娠囊生长；膀胱与妊娠囊之间肌层薄弱或缺失。超声图像特征：剖宫产瘢痕处见囊胚或不均质强回声，侵入子宫峡部肌层周围血流丰富，孕囊与膀胱间的子宫肌层变薄，子宫前壁连续性中断并在缺口处可见蓬起的妊娠囊，而宫颈无异常。明确妊娠囊与宫腔及剖宫产子宫瘢痕的关系是诊断本病的关键。MRI检查是目前公认的CSP诊断的金标准，其能清晰的分辨子宫壁各层组织，但由于费用较高，多用于超声不能诊断而高度怀疑CSP者。因此，只要对本病有一定的认识，应该说诊断并不困难。
CSP可导致大出血，故一旦确诊应立即终止妊娠。治疗原则是杀死胚胎、清除病灶、避免与控制大量出血，保留患者的生育功能。方法有化学药物治疗、子宫动脉栓塞术、手术行病灶切除术、子宫切除术等。本组2例均采用开腹手术行病灶切除术，及时控制出血。
故在临床工作中对有剖宫产史患者行人工流产时，在擦拭宫颈口、探测宫腔时即有大量鲜血自宫颈口涌出，要想到子宫瘢痕处妊娠的可能，对可疑瘢痕处妊娠患者禁止刮宫。总之，严格掌握剖宫产适应症，降低剖宫产率，提高切口缝合技术，术中不要剪去多余的内膜组织，切口缝合对位，尽量恢复组织结构连续性，并防止产后切口感染、愈合不良。另外，门诊对于有既往剖宫产史的早孕患者，注意排查CSP的可能。