论文部分内容阅读
【摘 要】目的：探索颅脑外伤后脑脊液漏的患者早期诊断和治疗措施，方法：回顾分析48例颅脑外伤后脑脊液漏的患者临床表现和治疗过程。结果：45例经保守治疗或腰穿引流后均治愈，3例严重鼻漏患者通过手术修补漏口治愈。全组病例随访3～6个月无复发。结论：颅脑外伤脑脊液漏患者尽快确诊后给予早期合理的治疗措施，可取得良好疗效。
【关键词】颅脑外伤；脑脊液漏；诊断；治疗
【中图分类号】R44 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0560-01
脑脊液漏是因为颅骨骨折的同时撕破了硬脑膜和蛛网膜，以致脑脊液由骨折缝裂口经鼻腔、外耳道或开放伤口流出，使颅腔与外界相通，形成漏孔。脑脊液经由鼻腔、耳道或开放创口流出，是颅脑损伤的严重合并症，可导致颅内感染，其发生率约为2%～9%。我院共收治26例颅脑外伤后脑脊液漏患者的临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1998年1月至2010年3月共收治颅脑外伤1224例，发生脑脊液漏48例，其中鼻漏32例，耳漏12例，眼漏2例，切口漏6例。48例患者中男35例，女13例，年齡3.5～65岁，平均42.6岁。受伤原因：车祸致伤28例，高处坠落伤11例，钝器击伤6例，其他原因外伤3例。受伤部位以额部。额颞部，上颌颅面骨为主，占95%。
1.2 实验窒检查 伤后x线检查、头颅薄层CT。CT三维重建时发现患者均存在明确颅底骨折，其中额部联合颞骨岩部骨折12例，颅前窝额骨骨折24例，额鼻筛窦骨折12例。取无菌标本留取试管或无菌注射器收集耳鼻及切口漏液行糖定量分析，若漏液糖含量>1.7 mmol/L即町诊断漏液为脑脊液，经此法漏液病例均得到诊断。
1.3 治疗方法 根据骨折、脑脊液漏的部位不同，分别采用保守和手术治疗。保守治疗：让患者取平卧位或半卧位，使用有效抗生素预防感染，预防高颅压，或者采用腰椎穿刺、腰大池置管持续外引流治疗，禁忌做鼻或耳腔填塞、冲洗和局部点药等。骨折裂隙超过3 mm，持续一周以上漏液不见减少或漏液持续1个月以上仍不能治愈者，采用手术治疗[2]。手术治疗：采用自体筋膜或人工硬脑膜严密修补撕裂硬脑膜，带蒂肌肉组织填塞裂孔等方法治疗，并严密缝合伤口各层，不放引流，是本病治疗之关键。
2 结果
42例患者经保守治疗，1周内完全治愈；5例l周内不愈患者予腰椎穿刺引流后10 d内均自行愈合；l例严重鼻漏患者漏液后虽经腰池引流，但闭管后仍反复出现漏液，予三维MRI脑池造影精确定位漏口后，手术直视下，自体带蒂肌肉及人工硬脑膜修补漏口。痊愈标准为脑脊液漏消失，脑脊液常规生化均正常，培养无细菌生长，体温正常。本组48例患者随访3～6个月无复发我们发现颅脑外伤并发脑梗死临床表现复杂多样，可出现偏瘫、失语、头痛、呕吐、癫疒间等神经系统症状和体征，严重者可出现不同程度的意识障碍及瞳孔改变等，故很难与原发脑损伤相鉴别，所以对出现不能用原发伤合理解释的表现我们均常规进行头颅CT甚至MRI检查。另外梗死症状大多出现于伤后24 h或之后更长时间，而早期CT常表现为阴性，故应在24～48 h内及时复查，争取做到早期诊断。
3 讨论
外伤性脑脊液漏最常见的原因为颅底骨折，由于颅底近脑池且漏口与鼻旁窦相邻。故易引起耳漏鼻漏。鉴于颅底骨质凹凸不平，伤后颅内压受呼吸、脉搏影响，骨折缝隙硬脑膜嵌入，水肿消退后可导致患者出现迟发性脑积液漏甚至迁延不愈，同时加大颅内感染、张力性气颅等并发症的发生率，严重者危及患者牛命。因此，依据临床表现结合患者自身情况，早期合理的治疗措施对患者漏口的恢复，避免并发症的发生尤为重要。外伤性脑脊液漏诊断并不困难，伤后耳鼻腔出现水样液，临床“熊猫眼”，乳突部瘀紫等表现，头颅CT提示颅内积气，结合漏出液糖定性检查（>1.7 mmol/L）可确定诊断，对于后期需手术患者明确漏口位置对治疗至关重要，三维MRI脑池造影可准确定位漏口，为临床疑诊脑脊液鼻漏时的首选检查。以保守治疗为主，主要是头位抬高卧床休息，常规使用头孢类抗生素预防感染，防止逆行感染，避免诱发颅内压升高之原因，一般漏口可望在1周内自愈；若1周内未见愈合迹象，可考虑行腰椎穿刺引流，该法可有效降低颅内压，保持创面干燥，加速漏口愈合。选择L3～4或上下一椎间隙，建议使用成人深静脉管（儿童使用儿童型号）置管（主管）接脑室引流瓶引流，由于该管管径较粗，不易堵管，易于引流，强于腰麻管置管引流；穿刺深度成人10～12 cm，儿童6～8 cm，建议第1天引流平面置于稍高于穿刺平面处，次日见引流量>300 ml且引流液相对较清时，可调至高于穿刺平面10～15 cm处继续引流，这样就避 免部分合并有脑池积血患者因初期血块堵管而致引流不畅，省去冲管麻烦，减少颅内逆行感染率；每日成人引出200～300 ml脑脊液（儿童100～200 ml）；一般引流滴数控制在5～6滴/min（儿童3～4滴/min）为宜，腰穿之前应排除上循环通路梗阻、脑疝形成、穿刺点感染、脊柱畸形等禁忌情况；术中应严格无菌操作，术后常规每2 d脑脊液常规加生化检查，若患者出现持续发热或白细胞计数升高等感染征象，应先经验使用广谱抗生素，后结合药敏给予静脉点滴配合鞘内注射，可取得良好疗效：穿刺引流之前若漏口已形成窦道，则应床边无菌消毒铺巾后清理窦道及积于其中的碎裂坏死脑组织、增生之结缔组织，刮至窦道双侧皮瓣出现点状渗血位置，再行缝合；不配合患者可在药物镇静下进行。经引流漏液仍未止可考虑直视下手术修补和（或）手术脑室分流（合并脑积水时）。术中应将漏口区挫裂坏死脑组织清除干净，否则易造成颅内感染；对颅底骨壁缺损者，在手术修补时应用筋膜分隔覆盖骨质缺损部位，以免感染形成死骨，造成颅内继发感染。通过以上方法，外伤性脑脊液漏的治疗可取得良好疗效，对工作在一线的神经外科医师有良好的参考价值。
【关键词】颅脑外伤；脑脊液漏；诊断；治疗
【中图分类号】R44 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0560-01
脑脊液漏是因为颅骨骨折的同时撕破了硬脑膜和蛛网膜，以致脑脊液由骨折缝裂口经鼻腔、外耳道或开放伤口流出，使颅腔与外界相通，形成漏孔。脑脊液经由鼻腔、耳道或开放创口流出，是颅脑损伤的严重合并症，可导致颅内感染，其发生率约为2%～9%。我院共收治26例颅脑外伤后脑脊液漏患者的临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1998年1月至2010年3月共收治颅脑外伤1224例，发生脑脊液漏48例，其中鼻漏32例，耳漏12例，眼漏2例，切口漏6例。48例患者中男35例，女13例，年齡3.5～65岁，平均42.6岁。受伤原因：车祸致伤28例，高处坠落伤11例，钝器击伤6例，其他原因外伤3例。受伤部位以额部。额颞部，上颌颅面骨为主，占95%。
1.2 实验窒检查 伤后x线检查、头颅薄层CT。CT三维重建时发现患者均存在明确颅底骨折，其中额部联合颞骨岩部骨折12例，颅前窝额骨骨折24例，额鼻筛窦骨折12例。取无菌标本留取试管或无菌注射器收集耳鼻及切口漏液行糖定量分析，若漏液糖含量>1.7 mmol/L即町诊断漏液为脑脊液，经此法漏液病例均得到诊断。
1.3 治疗方法 根据骨折、脑脊液漏的部位不同，分别采用保守和手术治疗。保守治疗：让患者取平卧位或半卧位，使用有效抗生素预防感染，预防高颅压，或者采用腰椎穿刺、腰大池置管持续外引流治疗，禁忌做鼻或耳腔填塞、冲洗和局部点药等。骨折裂隙超过3 mm，持续一周以上漏液不见减少或漏液持续1个月以上仍不能治愈者，采用手术治疗[2]。手术治疗：采用自体筋膜或人工硬脑膜严密修补撕裂硬脑膜，带蒂肌肉组织填塞裂孔等方法治疗，并严密缝合伤口各层，不放引流，是本病治疗之关键。
2 结果
42例患者经保守治疗，1周内完全治愈；5例l周内不愈患者予腰椎穿刺引流后10 d内均自行愈合；l例严重鼻漏患者漏液后虽经腰池引流，但闭管后仍反复出现漏液，予三维MRI脑池造影精确定位漏口后，手术直视下，自体带蒂肌肉及人工硬脑膜修补漏口。痊愈标准为脑脊液漏消失，脑脊液常规生化均正常，培养无细菌生长，体温正常。本组48例患者随访3～6个月无复发我们发现颅脑外伤并发脑梗死临床表现复杂多样，可出现偏瘫、失语、头痛、呕吐、癫疒间等神经系统症状和体征，严重者可出现不同程度的意识障碍及瞳孔改变等，故很难与原发脑损伤相鉴别，所以对出现不能用原发伤合理解释的表现我们均常规进行头颅CT甚至MRI检查。另外梗死症状大多出现于伤后24 h或之后更长时间，而早期CT常表现为阴性，故应在24～48 h内及时复查，争取做到早期诊断。
3 讨论
外伤性脑脊液漏最常见的原因为颅底骨折，由于颅底近脑池且漏口与鼻旁窦相邻。故易引起耳漏鼻漏。鉴于颅底骨质凹凸不平，伤后颅内压受呼吸、脉搏影响，骨折缝隙硬脑膜嵌入，水肿消退后可导致患者出现迟发性脑积液漏甚至迁延不愈，同时加大颅内感染、张力性气颅等并发症的发生率，严重者危及患者牛命。因此，依据临床表现结合患者自身情况，早期合理的治疗措施对患者漏口的恢复，避免并发症的发生尤为重要。外伤性脑脊液漏诊断并不困难，伤后耳鼻腔出现水样液，临床“熊猫眼”，乳突部瘀紫等表现，头颅CT提示颅内积气，结合漏出液糖定性检查（>1.7 mmol/L）可确定诊断，对于后期需手术患者明确漏口位置对治疗至关重要，三维MRI脑池造影可准确定位漏口，为临床疑诊脑脊液鼻漏时的首选检查。以保守治疗为主，主要是头位抬高卧床休息，常规使用头孢类抗生素预防感染，防止逆行感染，避免诱发颅内压升高之原因，一般漏口可望在1周内自愈；若1周内未见愈合迹象，可考虑行腰椎穿刺引流，该法可有效降低颅内压，保持创面干燥，加速漏口愈合。选择L3～4或上下一椎间隙，建议使用成人深静脉管（儿童使用儿童型号）置管（主管）接脑室引流瓶引流，由于该管管径较粗，不易堵管，易于引流，强于腰麻管置管引流；穿刺深度成人10～12 cm，儿童6～8 cm，建议第1天引流平面置于稍高于穿刺平面处，次日见引流量>300 ml且引流液相对较清时，可调至高于穿刺平面10～15 cm处继续引流，这样就避 免部分合并有脑池积血患者因初期血块堵管而致引流不畅，省去冲管麻烦，减少颅内逆行感染率；每日成人引出200～300 ml脑脊液（儿童100～200 ml）；一般引流滴数控制在5～6滴/min（儿童3～4滴/min）为宜，腰穿之前应排除上循环通路梗阻、脑疝形成、穿刺点感染、脊柱畸形等禁忌情况；术中应严格无菌操作，术后常规每2 d脑脊液常规加生化检查，若患者出现持续发热或白细胞计数升高等感染征象，应先经验使用广谱抗生素，后结合药敏给予静脉点滴配合鞘内注射，可取得良好疗效：穿刺引流之前若漏口已形成窦道，则应床边无菌消毒铺巾后清理窦道及积于其中的碎裂坏死脑组织、增生之结缔组织，刮至窦道双侧皮瓣出现点状渗血位置，再行缝合；不配合患者可在药物镇静下进行。经引流漏液仍未止可考虑直视下手术修补和（或）手术脑室分流（合并脑积水时）。术中应将漏口区挫裂坏死脑组织清除干净，否则易造成颅内感染；对颅底骨壁缺损者，在手术修补时应用筋膜分隔覆盖骨质缺损部位，以免感染形成死骨，造成颅内继发感染。通过以上方法，外伤性脑脊液漏的治疗可取得良好疗效，对工作在一线的神经外科医师有良好的参考价值。