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摘要：脊柱骨折多见男性青壮年。多由间接外力引起，为由高处跌落时臀部或足着地、冲击性外力向上传至胸腰段发生骨折;少数由直接外力引起，如房子倒塌壓伤、汽车压撞伤或火器伤。病情严重者可致截瘫，甚至危及生命;治疗不当的单纯压缩骨折，亦可遗留慢性腰痛。
关键词：脊柱;护理
一、脊柱骨折的病因、临床表现及临床诊疗
脊柱骨折多见男性青壮年。多由间接外力引起，为由高处跌落时臀部或足着地、冲击性外力向上传至胸腰段发生骨折;少数由直接外力引起，如房子倒塌压伤、汽车压撞伤或火器伤。主要表现：
1.患者有明显的外伤史，如车祸、高处坠落。躯干部挤压等。
2.检查时脊柱可有畸形，脊柱棘突骨折可见皮下淤血。伤处局部疼痛，如颈痛、胸背痛、腰痛或下肢痛。棘突有明显浅压痛，脊背部肌肉痉挛，骨折部有压痛和叩击痛。颈椎骨折时，屈伸运动或颈部回旋运动受限。胸椎骨折躯干活动受限，合并肋骨骨折时可出现呼吸受限。腰椎骨折时腰部有明显压痛，屈伸下肢感腰痛。
3.常合并脊髓损伤，可有不全或完全瘫痪的表现。如感觉、运动功能丧失、大小便障碍等。
影像学检查有助于明确诊断，缺点损伤部位，类型和移位情况。
1.X线摄片
X线摄片是首选的检查方法，老年人感觉迟钝，胸腰段脊柱骨折往往主诉为下腰痛，单纯腰椎摄片会遗漏下胸椎骨折，因此必须注明摄片部位包括下胸椎在内，通常要拍摄正侧位两张片子，必要时加拍斜位片，在斜位片上则可以看到有无椎弓峡部骨折。
2.CTX线检查
有其局限性，它不能显示出椎管内受压情况，凡有中柱损伤或有神经症状者均须作CT检查。CT检查可以显示出椎体的骨折情况，还可显示出有无碎骨片突出于椎管内，并可计算出椎管的前后径与横径损失量。
3.MRI
CT片不能显示出脊髓损伤情况，为此必要时应作MRI检查，在MRI片上可以看到椎体骨折出血所致的信号改变和前方的血肿，还可看到因脊髓损伤所表现出的异常高信号。
在治疗上，要分型治疗：
1.上颈椎损伤
（1）寰椎前后弓双骨折（Jefferson骨折）头部垂直暴力使枕骨髁撞击寰椎导致侧块和前、后弓交界处发生骨折，患者仅有颈项疼痛。治疗主要是Halo架固定12周和颅骨牵引。
（2）寰枢椎脱位寰枢椎无骨折，但由于韧带断裂导致枢椎齿突和寰椎前弓间发生脱位，可压迫脊髓。治疗主要是牵引下复位和寰枢椎融合术。
（3）齿突骨折可分为I型（齿突尖撕脱性骨折）;II型（齿突基底部和枢椎体交界处骨折）;III型（齿突骨折延伸及枢椎体部）。非手术治疗适用于I型、III型、无移位的II型，用Halo架固定6～8周（III型延长至12周）。手术治疗主要适用于移位大于4mm的II型骨折。
（4）枢椎椎弓骨折（绞刑者骨折/枢椎创伤性滑脱）损伤暴力来自颏部，导致颈椎过度仰伸，枢椎椎弓发生垂直状骨折，椎弓断裂后向后移位、椎体向前移位、椎管容积增大。虽然不压迫脊髓，但有颈项痛。无移位者主要是依靠牵引或者Halo架固定12周;有移位者治疗为：牵引、内固定和植骨融合。
2.下颈椎损伤
（1）屈曲压缩性骨折非手术治疗适用于I度，主要是颈部支具固定8～12周;手术治疗适用于II度以上，主要是骨折椎体切除术、内固定以及植骨融合术。
（2）爆裂性骨折依靠手术治疗;注意有无脊髓损伤。
（3）关节突关节脱位手术治疗;注意有无合并椎间盘突出。
（4）颈椎后结构骨折外固定8～12周。
（5）颈椎过伸性损伤有明显移位时需手术治疗。
3.胸、腰椎损伤
（1）压缩性骨折非手术治疗适用于前柱压缩小于I度、脊柱后凸成角小于30°患者，主要是卧床、加强腰背肌功能锻炼;手术治疗适用于脊柱压缩近II/III度、脊柱后凸成角大于30°、有神经症状患者，主要是复位、减压、固定和植骨融合术。
（2）爆裂性骨折非手术治疗适用于脊柱后凸成角较小、椎管受累小于30%、无神经症状患者，主要是卧床2个月左右;手术治疗适用于脊柱后凸明显、椎管受累大于30%、有神经症状的患者，主要是复位、减压、固定和植骨融合术。
（3）Chance骨折过伸位外固定3～4个月;伴明显脊柱韧带/椎间盘损伤时手术治疗。
（4）骨折-脱位多合并脊髓损伤，需手术治疗。
（5）附件骨折卧床休息即可。
二、护理要点
1、搬运技巧。移动病人至病床上时要由2 ～ 3 人用手伸入病人肩腰背臀部同时均匀用力将病人平托至硬板床上;或者由2 - 3 人扶病人躯干，将身体放直滚动至硬板床上。禁止搂抱或2 人上、下各抬病人肩、腿导致患者脊柱屈曲扭转的方法。移动前后注意询问并检查记录患者双下肢感觉及肌力有无变化。
2、翻身要领。伤后早期及术后早期，患者均需定时翻身。翻身时上下肢与脊柱要保持一条直线同时翻动。病情稳定后，可延长翻身时间。无论手术或非手术疗法，病人均应卧硬板床8 周左右，根据复查X 线片或CT 等，视骨折愈合情况决定下床活动时间。侧卧时腰背部应用枕头撑住，以防身体向前弯屈，两周内不能直接翻至90 。，可先翻身40 。-50 。左右，下方垫软枕，如此反复。平卧时在骨折部位可用小薄软枕或小棉垫垫起，使身体略背伸，达到挺胸复位的效果。
3、功能锻炼。压缩性骨折者可采用垫枕疗法，枕头的适宜高度为8 -10 cm。待局部疼痛减轻后行腰背肌锻炼。早期以背肌锻炼为主，一般在伤后3 d 即可开始锻炼。正确、适当的锻炼不但能使压缩的椎体复原，保持脊柱的稳定性，而且早期活动可增加腰背肌的力量，不致产生或加重骨质疏松现象，亦可避免或减轻遗留慢性腰痛。对少数不稳定性骨折患者锻炼及活动时间应稍延后1 - 2 周。具体方法：五点支撑法：指导患者仰卧在硬板床上，用头部（1 点）、双肘（2 点）及双足跟（2 点），共五点支撑起全身，背部尽力抬起后伸，每天作10 - 20 次。此法适用于伤后3 周内。三点支撑法：患者双臂置于胸前，用头部（1 点）、双足跟（2 点）支撑用力，使全身腾空后伸。中、后期可采用此法。每天从数次逐渐增加到数十次。每次练习应嘱患者量力而行，循序渐进。 4、预防压疮。定时更换体位：按前述翻身要领翻身，每2 -3 h 翻身一次;每天用2. 5%碘酊涂骨骼隆起受压处2 次。也可用红花油或50% 酒精按摩，每天2次。皮膚干燥者，可涂少量润滑剂如石蜡油等，以免皮肤干燥破裂。如有大小便失禁、呕吐及出汗等情况者，应及时擦洗干净，保持衣被清洁、干燥、平整无褶。长期卧床、手术时间过长及显著消瘦者，应根据具体情况给患者睡海绵垫、气垫床或局部执气圈等。更换体位及取放便盆时，动作要轻巧，防止损伤皮肤。入院已有压疮患者的处理：除严格定时翻身外，凡有红肿水疱或创面的部位，在无菌操作下用注射器抽出疱内渗液后，涂适当消毒剂。定时更换体位;如病情不允许更换体位时，可睡气垫床。也可用气圈或有洞的床板、床垫等，以减少受压。局部红肿者，用2. 5% 碘酊或碘氟局部涂擦。也可用50%硫酸镁溶液或75%酒精湿敷，以促进吸收及消散，并可酌情增加翻身次数。新鲜创面未感染者，可用半暴露法，即按创面大小贴一无菌干纱布，然后在纱布上滴数滴庆大霉素液，以刚好浸透为宜，每天滴1 - 3 次。如有分泌物应送细菌培养及药物敏感测定，选用适当抗感染药物。保持创面清洁。较大创面如已感染，可用双氧水及生理盐水清洗创面后，盖凡士林纱布包扎，每日一次。对于深度褥疮肉芽面或并骨外露者，可用创面点状植皮、局部皮瓣或肌皮瓣转移等修复。
此外，饮食宜清淡，既要加强营养，又要多食蔬菜、水果以防便秘;多拍背，鼓励病人咳嗽防肺部感染;对于大小便失禁病人，制定合适的排尿、排便计划，定时膀胱冲洗，留置导尿管者要定时开放通路。
三、健康指导
1 脊柱骨折尤其伴随脊髓损伤者，病情严重、病程长、恢复慢，向患者和家属交代病情，树立战胜疾病的信心。 2 教会家属常见并发症的护理知识。
2.1便秘者养成定时排便习惯，训练床上排便，放松紧张情绪;顺时针按摩腹部;多吃蔬菜、水果等。
2.2预防压疮：保持床铺平整、干燥、无碎屑，发现潮湿及时更换;卧气垫床，每2～4小时翻身1次，翻身时做到肩、髋呈一直线，避免脊柱扭转;每日按摩受压处2～3次。
2.3尿潴留：放松紧张情绪，用诱导法帮助排尿;按摩膀胱区，以助排尿。
2.4预防尿路感染，多饮水，每日不少于1500ml;每日用温水清洗会阴部，并用0.25%碘伏消毒尿道口，勤换内裤。
2.5预防坠积性肺炎，指导患者行有效咳嗽，应深吸气，并收腹后重咳，将气管深部的痰液咳出;翻身后给予拍背，用空心拳由下而上、由外向内扣拍;痰多难咳时，配合雾化吸入。
3 指导并鼓励患者进行功能锻炼。
4 在医护人员的指导下，根据个体恢复情况逐渐增加活动量和生活自理能力。
参考文献：
[1]创伤脊柱外科护理质量评价指标标准值确定方法研究[J]. 王红，戴晓婧，卢慧芳，刘曦明，蔡洁，李瑛，吴婷婷. 护理学杂志. 2018（14）
[2]创伤脊柱外科病种护理质量评价指标体系的研究[J]. 王红，戴晓婧，卢慧芳，蔡洁，李瑛，刘曦明，陈莉莉. 护理学杂志. 2018（22）
[3]护理质量评价体系的应用进展与思考[J]. 于秀荣，叶文琴. 中华医院管理杂志. 2017（10）
关键词：脊柱;护理
一、脊柱骨折的病因、临床表现及临床诊疗
脊柱骨折多见男性青壮年。多由间接外力引起，为由高处跌落时臀部或足着地、冲击性外力向上传至胸腰段发生骨折;少数由直接外力引起，如房子倒塌压伤、汽车压撞伤或火器伤。主要表现：
1.患者有明显的外伤史，如车祸、高处坠落。躯干部挤压等。
2.检查时脊柱可有畸形，脊柱棘突骨折可见皮下淤血。伤处局部疼痛，如颈痛、胸背痛、腰痛或下肢痛。棘突有明显浅压痛，脊背部肌肉痉挛，骨折部有压痛和叩击痛。颈椎骨折时，屈伸运动或颈部回旋运动受限。胸椎骨折躯干活动受限，合并肋骨骨折时可出现呼吸受限。腰椎骨折时腰部有明显压痛，屈伸下肢感腰痛。
3.常合并脊髓损伤，可有不全或完全瘫痪的表现。如感觉、运动功能丧失、大小便障碍等。
影像学检查有助于明确诊断，缺点损伤部位，类型和移位情况。
1.X线摄片
X线摄片是首选的检查方法，老年人感觉迟钝，胸腰段脊柱骨折往往主诉为下腰痛，单纯腰椎摄片会遗漏下胸椎骨折，因此必须注明摄片部位包括下胸椎在内，通常要拍摄正侧位两张片子，必要时加拍斜位片，在斜位片上则可以看到有无椎弓峡部骨折。
2.CTX线检查
有其局限性，它不能显示出椎管内受压情况，凡有中柱损伤或有神经症状者均须作CT检查。CT检查可以显示出椎体的骨折情况，还可显示出有无碎骨片突出于椎管内，并可计算出椎管的前后径与横径损失量。
3.MRI
CT片不能显示出脊髓损伤情况，为此必要时应作MRI检查，在MRI片上可以看到椎体骨折出血所致的信号改变和前方的血肿，还可看到因脊髓损伤所表现出的异常高信号。
在治疗上，要分型治疗：
1.上颈椎损伤
（1）寰椎前后弓双骨折（Jefferson骨折）头部垂直暴力使枕骨髁撞击寰椎导致侧块和前、后弓交界处发生骨折，患者仅有颈项疼痛。治疗主要是Halo架固定12周和颅骨牵引。
（2）寰枢椎脱位寰枢椎无骨折，但由于韧带断裂导致枢椎齿突和寰椎前弓间发生脱位，可压迫脊髓。治疗主要是牵引下复位和寰枢椎融合术。
（3）齿突骨折可分为I型（齿突尖撕脱性骨折）;II型（齿突基底部和枢椎体交界处骨折）;III型（齿突骨折延伸及枢椎体部）。非手术治疗适用于I型、III型、无移位的II型，用Halo架固定6～8周（III型延长至12周）。手术治疗主要适用于移位大于4mm的II型骨折。
（4）枢椎椎弓骨折（绞刑者骨折/枢椎创伤性滑脱）损伤暴力来自颏部，导致颈椎过度仰伸，枢椎椎弓发生垂直状骨折，椎弓断裂后向后移位、椎体向前移位、椎管容积增大。虽然不压迫脊髓，但有颈项痛。无移位者主要是依靠牵引或者Halo架固定12周;有移位者治疗为：牵引、内固定和植骨融合。
2.下颈椎损伤
（1）屈曲压缩性骨折非手术治疗适用于I度，主要是颈部支具固定8～12周;手术治疗适用于II度以上，主要是骨折椎体切除术、内固定以及植骨融合术。
（2）爆裂性骨折依靠手术治疗;注意有无脊髓损伤。
（3）关节突关节脱位手术治疗;注意有无合并椎间盘突出。
（4）颈椎后结构骨折外固定8～12周。
（5）颈椎过伸性损伤有明显移位时需手术治疗。
3.胸、腰椎损伤
（1）压缩性骨折非手术治疗适用于前柱压缩小于I度、脊柱后凸成角小于30°患者，主要是卧床、加强腰背肌功能锻炼;手术治疗适用于脊柱压缩近II/III度、脊柱后凸成角大于30°、有神经症状患者，主要是复位、减压、固定和植骨融合术。
（2）爆裂性骨折非手术治疗适用于脊柱后凸成角较小、椎管受累小于30%、无神经症状患者，主要是卧床2个月左右;手术治疗适用于脊柱后凸明显、椎管受累大于30%、有神经症状的患者，主要是复位、减压、固定和植骨融合术。
（3）Chance骨折过伸位外固定3～4个月;伴明显脊柱韧带/椎间盘损伤时手术治疗。
（4）骨折-脱位多合并脊髓损伤，需手术治疗。
（5）附件骨折卧床休息即可。
二、护理要点
1、搬运技巧。移动病人至病床上时要由2 ～ 3 人用手伸入病人肩腰背臀部同时均匀用力将病人平托至硬板床上;或者由2 - 3 人扶病人躯干，将身体放直滚动至硬板床上。禁止搂抱或2 人上、下各抬病人肩、腿导致患者脊柱屈曲扭转的方法。移动前后注意询问并检查记录患者双下肢感觉及肌力有无变化。
2、翻身要领。伤后早期及术后早期，患者均需定时翻身。翻身时上下肢与脊柱要保持一条直线同时翻动。病情稳定后，可延长翻身时间。无论手术或非手术疗法，病人均应卧硬板床8 周左右，根据复查X 线片或CT 等，视骨折愈合情况决定下床活动时间。侧卧时腰背部应用枕头撑住，以防身体向前弯屈，两周内不能直接翻至90 。，可先翻身40 。-50 。左右，下方垫软枕，如此反复。平卧时在骨折部位可用小薄软枕或小棉垫垫起，使身体略背伸，达到挺胸复位的效果。
3、功能锻炼。压缩性骨折者可采用垫枕疗法，枕头的适宜高度为8 -10 cm。待局部疼痛减轻后行腰背肌锻炼。早期以背肌锻炼为主，一般在伤后3 d 即可开始锻炼。正确、适当的锻炼不但能使压缩的椎体复原，保持脊柱的稳定性，而且早期活动可增加腰背肌的力量，不致产生或加重骨质疏松现象，亦可避免或减轻遗留慢性腰痛。对少数不稳定性骨折患者锻炼及活动时间应稍延后1 - 2 周。具体方法：五点支撑法：指导患者仰卧在硬板床上，用头部（1 点）、双肘（2 点）及双足跟（2 点），共五点支撑起全身，背部尽力抬起后伸，每天作10 - 20 次。此法适用于伤后3 周内。三点支撑法：患者双臂置于胸前，用头部（1 点）、双足跟（2 点）支撑用力，使全身腾空后伸。中、后期可采用此法。每天从数次逐渐增加到数十次。每次练习应嘱患者量力而行，循序渐进。 4、预防压疮。定时更换体位：按前述翻身要领翻身，每2 -3 h 翻身一次;每天用2. 5%碘酊涂骨骼隆起受压处2 次。也可用红花油或50% 酒精按摩，每天2次。皮膚干燥者，可涂少量润滑剂如石蜡油等，以免皮肤干燥破裂。如有大小便失禁、呕吐及出汗等情况者，应及时擦洗干净，保持衣被清洁、干燥、平整无褶。长期卧床、手术时间过长及显著消瘦者，应根据具体情况给患者睡海绵垫、气垫床或局部执气圈等。更换体位及取放便盆时，动作要轻巧，防止损伤皮肤。入院已有压疮患者的处理：除严格定时翻身外，凡有红肿水疱或创面的部位，在无菌操作下用注射器抽出疱内渗液后，涂适当消毒剂。定时更换体位;如病情不允许更换体位时，可睡气垫床。也可用气圈或有洞的床板、床垫等，以减少受压。局部红肿者，用2. 5% 碘酊或碘氟局部涂擦。也可用50%硫酸镁溶液或75%酒精湿敷，以促进吸收及消散，并可酌情增加翻身次数。新鲜创面未感染者，可用半暴露法，即按创面大小贴一无菌干纱布，然后在纱布上滴数滴庆大霉素液，以刚好浸透为宜，每天滴1 - 3 次。如有分泌物应送细菌培养及药物敏感测定，选用适当抗感染药物。保持创面清洁。较大创面如已感染，可用双氧水及生理盐水清洗创面后，盖凡士林纱布包扎，每日一次。对于深度褥疮肉芽面或并骨外露者，可用创面点状植皮、局部皮瓣或肌皮瓣转移等修复。
此外，饮食宜清淡，既要加强营养，又要多食蔬菜、水果以防便秘;多拍背，鼓励病人咳嗽防肺部感染;对于大小便失禁病人，制定合适的排尿、排便计划，定时膀胱冲洗，留置导尿管者要定时开放通路。
三、健康指导
1 脊柱骨折尤其伴随脊髓损伤者，病情严重、病程长、恢复慢，向患者和家属交代病情，树立战胜疾病的信心。 2 教会家属常见并发症的护理知识。
2.1便秘者养成定时排便习惯，训练床上排便，放松紧张情绪;顺时针按摩腹部;多吃蔬菜、水果等。
2.2预防压疮：保持床铺平整、干燥、无碎屑，发现潮湿及时更换;卧气垫床，每2～4小时翻身1次，翻身时做到肩、髋呈一直线，避免脊柱扭转;每日按摩受压处2～3次。
2.3尿潴留：放松紧张情绪，用诱导法帮助排尿;按摩膀胱区，以助排尿。
2.4预防尿路感染，多饮水，每日不少于1500ml;每日用温水清洗会阴部，并用0.25%碘伏消毒尿道口，勤换内裤。
2.5预防坠积性肺炎，指导患者行有效咳嗽，应深吸气，并收腹后重咳，将气管深部的痰液咳出;翻身后给予拍背，用空心拳由下而上、由外向内扣拍;痰多难咳时，配合雾化吸入。
3 指导并鼓励患者进行功能锻炼。
4 在医护人员的指导下，根据个体恢复情况逐渐增加活动量和生活自理能力。
参考文献：
[1]创伤脊柱外科护理质量评价指标标准值确定方法研究[J]. 王红，戴晓婧，卢慧芳，刘曦明，蔡洁，李瑛，吴婷婷. 护理学杂志. 2018（14）
[2]创伤脊柱外科病种护理质量评价指标体系的研究[J]. 王红，戴晓婧，卢慧芳，蔡洁，李瑛，刘曦明，陈莉莉. 护理学杂志. 2018（22）
[3]护理质量评价体系的应用进展与思考[J]. 于秀荣，叶文琴. 中华医院管理杂志. 2017（10）