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【摘 要】目的：研究在慢性非传染性疾病高发的趋势下，如何应用先进的理论指导实践，用行之有效的方法为保健对象提供科学规范、持续优质的健康保健服务，同时降低医疗成本。方法：将健康管理的主要策略之一疾病管理的理论和策略应用在医疗保健工作中，从确定管理对象、制定管理计划，划分管理强度等方法着手，提升医疗保健工作水平。结果：应用疾病管理的理论和方法指导医疗保健工作，可以达到实现降低医疗成本，获得最佳服务的“双赢”效应。结论：在医疗保健服务中，必须用系统、全局的眼光开展疾病预防治疗，将健康维护的上游前移，才能在医疗保健上有更大的作为和突破。
【关键词】疾病管理；医疗保健
【文章编号】1004-7484（2014）05-2794-01
随着社会经济的发展，人们对健康需求的不断提高，以及慢性非传染性疾病高发的趋势，如何应用先进的理论指导实践，为大众提供持续、优质的医疗保健服务，同时降低医疗成本，并在此基础上提高疾病好转率和目标人群对健康保健服务的满意度是医疗保健工作者面临的新课题。近20年来，美国及部分欧洲发达国美国面对持通过广泛开展健康管理理论的研究与实践，在疾病预防控制及降低医疗总费用上实现了较大的收益和突破。疾病管理是健康管理的又一个主要策略之一。
1 疾病管理的概念
疾病管理是健康管理的又一个主要策略，在国外已有较长的发展历史。美国疾病管理协会（Disease Management Association of America， DMAA）对疾病管理给出的定义是：“疾病管理是一个协调医疗保健干预和与病人沟通的系统，它强调病人自我保健的重要性。疾病管理通过加强医护人员和患者之间的沟通，推行标准化医疗服务，提高患者的医疗常识，改变患者的生活方式，加强对特定的慢性病患者的管理质量和管理效益而实施的一种对慢性病的综合预防和干预模式”。
2 疾病管理包含的内容
根据美国疾病管理协会制定的标准，疾病管理是一种综合干预模式，通过应用标准化的治疗指南及加强对患者的健康教育来预防疾病病情恶化。因此，疾病管理强调对疾病的医疗结果和经济效益进行及时持续的评估。具体来说疾病管理包括以下几个方面。
2.1 确定疾病管理的人群和管理模式
一是适用人群定向：即通过科学规范的健康体检、健康风险因素的监测和评估来发现和筛选出谁是潜在的慢性病患者或具有较大慢性病风险的人群。
二是制定以证据为基础的标准化健康管理和医疗干预指南，即确定如何预防和治疗各种慢性非传染性疾病。
三是制定支持医患交流的合作模式：由医务人员或健康管理专业人员与患者共同商定、相互沟通交流与指导的合作方式与内容。
四是对患者进行健康教育，力求最大限度的调动个人积极性，帮助其改变原来的不健康的生活习惯和生活方式
五是对整个的健康管理和医疗过程和以及健康管理后的结果进
行持续性的评估，得出结论。
六是持续收集来自各方面反馈的意见和建议。
2.2 确定管理的服务对象 疾病管理必须包含人群识别、循证医学的指导、将保健对象进行分类：
健康人群：经过系统的健康评估未发现疾病风险因素、同时健
康体检中无任何异常医学指标的人群。保健对象的自我管理教育等，
亚健康人群：世界卫生组织将机体无器质性病变，但是有一些功
能改变的状态称为“第三状态”，我国称为“亚健康状态”。亚健康即指非病非健康状态，这是一类次等健康状态，是介于健康与疾病之间的一种状态。
危险人群：已经有一种疾病，或疾病前期且伴有家族疾病史。
高危人群：已经有多种疾病，并出现了合并症。
2.3 划分疾病管理强度 管理强度可分为三种
低强度：被动项目—主要方式为分发健康教育手册、举办各类健康教育讲座。
中强度：主动项目—定期给患者咨询服务、指导身体锻炼、给予饮食状况评估与指导
高强度：主动项目—定期上门为患者检查身体、测量生命体征、依据病情变化调整服药和治疗方案等。
3 疾病管理的具体方法
3.1 确定疾病管理的病种 通常选择医疗费用高、致死率和致残率高的疾病，如冠心病、慢性心力衰竭、糖尿病等。选择的疾病是可以通过健康教育和临床治疗预防疾病发生，提高患者生活质量、生存质量和健康水平；强调早期预防、干预和有效的治疗。
3.2 实行综合目标管理制度 建立有效的健康体检、健康评估、疾病预警、动态监测、追踪服务的机制，为保健对象或患者实行综合、连续、全面的健康管理，提供预防、保健、医疗、康复一体化、全程式服务。
3.3 开展健康教育和指导，提高保健对象对疾病的认识。疾病管理强调利用循证医学指导和增强个人能力、预防病情恶化。通过对疾病的不同阶段采取不同的措施，提供不同的服务，可以从根本上控制医疗保健成本，節约有限的卫生资源。
医疗保健工作要不断更新观念，转变服务模式，从医疗为主的服务模式向全面健康管理的方向发展，应用疾病管理理论和方法指导医疗保健工作，不仅可以提高医疗保健的能力和水平，而且可以实现降低医疗成本，获得最佳服务的“双赢”效应。
【关键词】疾病管理；医疗保健
【文章编号】1004-7484（2014）05-2794-01
随着社会经济的发展，人们对健康需求的不断提高，以及慢性非传染性疾病高发的趋势，如何应用先进的理论指导实践，为大众提供持续、优质的医疗保健服务，同时降低医疗成本，并在此基础上提高疾病好转率和目标人群对健康保健服务的满意度是医疗保健工作者面临的新课题。近20年来，美国及部分欧洲发达国美国面对持通过广泛开展健康管理理论的研究与实践，在疾病预防控制及降低医疗总费用上实现了较大的收益和突破。疾病管理是健康管理的又一个主要策略之一。
1 疾病管理的概念
疾病管理是健康管理的又一个主要策略，在国外已有较长的发展历史。美国疾病管理协会（Disease Management Association of America， DMAA）对疾病管理给出的定义是：“疾病管理是一个协调医疗保健干预和与病人沟通的系统，它强调病人自我保健的重要性。疾病管理通过加强医护人员和患者之间的沟通，推行标准化医疗服务，提高患者的医疗常识，改变患者的生活方式，加强对特定的慢性病患者的管理质量和管理效益而实施的一种对慢性病的综合预防和干预模式”。
2 疾病管理包含的内容
根据美国疾病管理协会制定的标准，疾病管理是一种综合干预模式，通过应用标准化的治疗指南及加强对患者的健康教育来预防疾病病情恶化。因此，疾病管理强调对疾病的医疗结果和经济效益进行及时持续的评估。具体来说疾病管理包括以下几个方面。
2.1 确定疾病管理的人群和管理模式
一是适用人群定向：即通过科学规范的健康体检、健康风险因素的监测和评估来发现和筛选出谁是潜在的慢性病患者或具有较大慢性病风险的人群。
二是制定以证据为基础的标准化健康管理和医疗干预指南，即确定如何预防和治疗各种慢性非传染性疾病。
三是制定支持医患交流的合作模式：由医务人员或健康管理专业人员与患者共同商定、相互沟通交流与指导的合作方式与内容。
四是对患者进行健康教育，力求最大限度的调动个人积极性，帮助其改变原来的不健康的生活习惯和生活方式
五是对整个的健康管理和医疗过程和以及健康管理后的结果进
行持续性的评估，得出结论。
六是持续收集来自各方面反馈的意见和建议。
2.2 确定管理的服务对象 疾病管理必须包含人群识别、循证医学的指导、将保健对象进行分类：
健康人群：经过系统的健康评估未发现疾病风险因素、同时健
康体检中无任何异常医学指标的人群。保健对象的自我管理教育等，
亚健康人群：世界卫生组织将机体无器质性病变，但是有一些功
能改变的状态称为“第三状态”，我国称为“亚健康状态”。亚健康即指非病非健康状态，这是一类次等健康状态，是介于健康与疾病之间的一种状态。
危险人群：已经有一种疾病，或疾病前期且伴有家族疾病史。
高危人群：已经有多种疾病，并出现了合并症。
2.3 划分疾病管理强度 管理强度可分为三种
低强度：被动项目—主要方式为分发健康教育手册、举办各类健康教育讲座。
中强度：主动项目—定期给患者咨询服务、指导身体锻炼、给予饮食状况评估与指导
高强度：主动项目—定期上门为患者检查身体、测量生命体征、依据病情变化调整服药和治疗方案等。
3 疾病管理的具体方法
3.1 确定疾病管理的病种 通常选择医疗费用高、致死率和致残率高的疾病，如冠心病、慢性心力衰竭、糖尿病等。选择的疾病是可以通过健康教育和临床治疗预防疾病发生，提高患者生活质量、生存质量和健康水平；强调早期预防、干预和有效的治疗。
3.2 实行综合目标管理制度 建立有效的健康体检、健康评估、疾病预警、动态监测、追踪服务的机制，为保健对象或患者实行综合、连续、全面的健康管理，提供预防、保健、医疗、康复一体化、全程式服务。
3.3 开展健康教育和指导，提高保健对象对疾病的认识。疾病管理强调利用循证医学指导和增强个人能力、预防病情恶化。通过对疾病的不同阶段采取不同的措施，提供不同的服务，可以从根本上控制医疗保健成本，節约有限的卫生资源。
医疗保健工作要不断更新观念，转变服务模式，从医疗为主的服务模式向全面健康管理的方向发展，应用疾病管理理论和方法指导医疗保健工作，不仅可以提高医疗保健的能力和水平，而且可以实现降低医疗成本，获得最佳服务的“双赢”效应。