受访专家

霍力

　　北京协和医院核医学科主任，主任医师，博士生导师。兼任中华医学会核医学分会正电子显像组组员、中华核医学北京分会继续教育组副组长、中国生物物理学会分子影像学专业委员会委员、《中华核医学与分子影像杂志》编委、《中国医学影像学杂志》编委等。主要从事SPECT及PET影像诊断。
　　许多老年朋友在检查时发现血管中存在狭窄，医生告诉他们可能患上冠心病。很多患者都很疑惑，我没有任何症状，怎么就被诊断为冠心病了呢？今天，北京协和医院核医学科的霍力主任就来向大家解答有关冠心病的疑问。

冠状动脉斑块（狭窄）≠ 冠心病

　　随着年龄慢慢增长，饮食习惯、生病等脂类代谢异常的时候，冠状动脉里就会生长出脂质沉淀，并逐渐形成斑块。霍主任解释，大部分中老年人的血管中都存在着斑块，但无需过度紧张，因为存在冠状动脉斑块并不一定都患有冠心病。
　　什么样的冠状动脉斑块可能意味着患上了冠心病呢？这需要做心肌血流灌注显像检查，如果检查提示存在异常，那么便说明此时冠状动脉内存在的斑块已经威胁到心脏的生理功能，有可能引发冠心病。
　　正常情况下冠状动脉的血管内膜十分光滑，粥样硬化后的冠状动脉管壁会附着有脂质物质、斑块，血管腔被这些物质占据一定的空间后便会变得狭窄，这些附着成分也會阻挡正常的血流运行，使血流通行效率降低，血流通行减慢，最终如果出现冠脉狭窄导致心肌供血不足，引起心肌细胞的缺血缺氧，甚至坏死，这时候才能诊断为冠心病，也就是说，如果没有心肌细胞的缺氧缺血就不能够诊断为冠心病。
　　霍主任告诉我们，如果检查出存在冠状动脉狭窄，但是心肌缺血的检查显示一切正常，那么这样的患者可以说暂时是安全的，并没有患上冠心病，其中关窍便在于冠脉的狭窄程度。
　　一般来讲，冠状动脉狭窄在临床上分为四个等级，堵塞每加重25%就往上升一级，一般来说超过3级（冠状动脉堵塞超过75%）才有可能得冠心病，但是即使检查出冠脉堵塞严重，是否患有冠心病也仍然需要通过心肌血流灌注显像的检查才能确定。

诊断冠心病的金标准

　　显示心肌的射血能力是诊断冠心病的金标准，当这个指标异常的时候，就可以诊断冠心病。霍主任告诉我们，其他所有检查都需要和这个金标准做对比，只要这个金标准的指标出现异常就能确诊冠心病。
　　如果显示心肌射血能力的指标正常，那么在正常情况下一年内心血管事件的发生率大约在1%以下;而如果指标异常，那么在未来的一年内心脏病等心脑血管紧急事件的发生概率将高达50%甚至以上，这也就是为什么有些患者即使冠脉堵塞严重却并没有出现心绞痛等典型冠心病症状的原因。
　　霍主任告诉我们，当冠脉堵塞程度低于50%的情况下，心肌缺血的情况并不严重，此时便不会出现心绞痛等典型的冠心病症状。除此之外，即使冠状动脉堵塞程度严重，堵塞超过75%，但有些人的心肺功能代偿能力较强，可在疾病的发展过程中发展出丰富的侧支循环，使心脏供血能够代偿，便也不会出现冠心病的症状。

冠心病=缺血性心脏病

　　90%以上冠心病的病因都是由于冠状动脉的一些病变导致的心肌缺血缺氧所引起，所以冠心病是一种缺血性的心脏病。

　　经过设备进行断层扫描，只显示心肌，得出上图形似面包圈和马蹄形的图像。正常情况下断层扫描后显现的是一组像面包圈一样的图形，另外两组是像马蹄形一样的图形，如果面包圈和马蹄形的图形上出现缺损，便意味着存在心肌细胞的缺血缺氧。
　　比如说一个心脏病患者存在前壁心肌缺血，那么在面包圈和马蹄形图形的上方便会出现缺损，同理，如果是心肌下壁缺血便会反映在图形的下方一侧，如果是侧壁心肌缺血就会反映在面包圈和马蹄形的侧面。
　　利用断层扫描，医生可以根据发生缺损的部位判断左心室哪个壁发生心肌缺血，如下图所示，前壁心肌缺血会在前方呈现出一块蓝色区域，大面积的心肌细胞不工作就有可能发生心肌梗死或心脏性猝死。

冠状动脉没有问题却出现心肌缺血

　　这样的情况是可能存在的，如果想知道冠状动脉是否有狭窄，可去医院做冠状动脉CT或冠状动脉造影检查。但现在影像技术的空间分辨率还不足以看到所有的冠状动脉，只能看到心外膜上较为粗大的冠状动脉，可是这种可见的粗大冠状动脉在整个冠状动脉系统中占比不足10%，剩余还有90%称为冠状动脉分支血管或微血管都是无法探查到的，但是如果冠脉分支出现严重问题同样会引发心肌缺血。
　　因此，在做冠状动脉造影或冠状动脉CT的时候发现大血管的情况良好，但是仍然出现了心肌缺血，这样的情况常常发生在存在冠状动脉微血管病变的人和冠状动脉痉挛的患者当中。
　　冠状动脉痉挛的患者常常在发生痉挛前没有症状。冠状动脉痉挛就是管腔突然发生闭塞，这支血管对心肌的供血就终止了，心肌细胞出现缺血，如果缺血持续不缓解，心肌细胞出现坏死，患者就会发生心肌梗死。
　　霍主任告诉我们，只要心肌有缺血，也需要积极地生活干预和医学治疗。心肌缺血的检查十分重要！

心肌血流灌注显像检查

　　既然显示心肌的射血能力是诊断冠心病的金标准，那么临床上医生们是如何判断我们心肌的射血能力的呢？
　　霍主任告诉我们，这个检查并不复杂，叫作“心肌血流灌注显像检查”，只有通过这个检查才能判断您是否真的患上了冠心病，同时，它也是冠心病的预警器。
　　进行“心肌血流灌注显像检查”时一般需要给输注一些具有放射性物质的药物，通过机器便能显现出心脏的血流灌溉情况。虽然此检查需输注放射性物质，但大家无需担心，心肌血流灌注显像检查使人体受到的放射性仅为冠状动脉CT的1/3。因此，心肌血流灌注显像检查是安全并有效的。
　　藥物通过静脉注射后，通过血液循环进入冠状动脉，从冠状动脉直接到心肌细胞，药物直接被心肌细胞摄取，从而在影像中显示出心肌的情况，不会对全身其他重要脏器造成损伤。
　　据统计，世界范围内心血管疾病发病率仍在所有疾病中占第一位，同时心血管疾病的发病率还在逐年上升，而冠心病是其中的“主要成员”之一。
　　冠心病有一个非常典型的症状就是心绞痛，但是还有一些患者是没有症状的心肌缺血（心肌梗死），这种患者是相当危险的，无症状心肌缺血的患者在整个有心肌缺血的患者中占比非常大，无症状心肌缺血和有症状心肌缺血的比例是4～5︰1。

哪些人应该检查有无心肌缺血

　　相对来说无痛性心肌缺血可能存在一部分高发人群。首当其冲的是患有糖尿病的冠心病患者。糖尿病如果长期血糖控制不佳，血糖过高的话，可能会对相关的神经造成损害，引起一系列神经病变，还可能引起相关痛觉神经的减退或是缺失。
　　除此之外，吸烟人群也易高发无痛性心肌缺血。临床研究显示，无症状性冠心病和长期大量吸烟有高度密切的关系的，每吸完一支烟后，人体对于疼痛的感觉及痛阈就会发生变化，通常来说痛阈会升高。香烟中的尼古丁也会影响神经而造成对疼痛的敏感性下降。同时，吸烟还伤害血管内皮，是诱发冠心病的一个非常重要的因素。
　　霍主任提醒，冠心病高危人群必须按期检查心肌缺血指标，冠状动脉CT或冠状动脉造影显示存在严重的冠状动脉狭窄性病变的患者更应该及时进行心肌血流灌注显像检查，明确心肌缺血的严重程度以便尽早对症治疗。目前心肌梗死发作的年龄越来越低龄，对此年轻人群体也应高度关注和重视，减少生活中的高危因素。
　　（编辑    车翀）