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摘要：目的：总结腹腔镜手术治疗阑尾炎的临床经验。
方法：回顾性分析2011年4月至2013年4月完成腹腔镜阑尾切除手术100例的临床资料。
结果：完成的100例腹腔镜阑尾切除手术中，采用四孔法8例，三孔法65例，两孔法21例，单孔法6例；均用电灼法处理阑尾残端粘膜；阑尾残端包埋3例，不包埋97例；阑尾标本均放入标本袋内再取出；手术平均时间30.5分钟；术后住院平均时间3.5天。穿刺口甲级愈合率100%。微创手术美容效果满意度96%。
结论：腹腔镜阑尾切除术已经开展的愈来愈普及，临床操作中应遵守以下原则：①不过度追求腹腔镜手术。②不过度追求单孔腹腔镜手术。③合理处理阑尾残端。④不接触原则取出阑尾。⑤合理追求美容效果。
关键词：腹腔镜手术 治疗 阑尾炎
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0160-01
自1983年[1]腹腔镜应用于阑尾切除手术以来，腹腔镜阑尾切除手术（Laparoscopic Appendectomy，LA）受到了广大患者的欢迎。30年来，经过不断的探索和改良，LA已成为治疗阑尾炎的首选方法。无论是从最初的三孔或四孔，还是到当今的单孔手术；无论是从最初使用的钛夹，还是到今天使用的生物夹、威克夹或圈套器，其目的就是尽可能达到微创。纵观LA的发展历史，结合我院的经验，我们对近期100例LA进行了分析和总结，现汇报如下。
1 临床资料
1.1 一般资料。2011年4月至2013年4月完成LA 100例，男性38例，女性62例；年龄2岁至73岁；急性单纯性阑尾炎32例，急性化脓性阑尾炎47例，坏疽或穿孔性阑尾炎15例，慢性阑尾炎6例；发病至就诊时间2h至72h，平均28.9h；既往有腹部手术史22例，其中下腹部手术史12例；术前B超检查48例，CT检查27例，均提示急性阑尾炎；病理诊断均证实为阑尾炎。
1.2 手术方法。全组均采用LA。其中，四孔法8例，三孔法65例，两孔法21例，单孔法6例；术中使用钛夹18例，生物夹33例，威克夹43例，圈套器6例；使用超声刀27例；均用电灼法处理阑尾残端粘膜，阑尾残端包埋3例，不包埋97例；腹腔脓液只吸出，不冲洗；阑尾标本均放入标本袋内再取出；所有病例在手术结束时均先放气再拔鞘卡；腹壁戳口直径10mm者予以缝合，5mm者均不缝合。
1.3 结果。全组均在腹腔镜下完成阑尾切除手术。手术时间20分钟～55 分钟，平均30.5分钟；术后住院时间2至10天，平均3.5天。穿刺口甲级愈合率100%。对微创手术美容效果反馈：非常满意79例，基本满意17例，不明显3例，不满意1例；术后99例恢复良好，1例并发腹腔脓肿再次手术治愈。
2 讨论
我院开展LA已有十多年的历史，尽管总体疗效满意，但不同医生、不同病情、不同手术方式的情况下，其间的效果还是有差异的。为此，我们回顾分析了近2年来100例LA的病例，重新审视LA的临床意义。综合分析后，我们的体会是：
2.1 不过度追求腹腔镜手术。由于LA具有微创、住院时间短、漏诊率低、较快恢复正常工作的优点 [2]，国内已经开展的愈来愈普及。但受制于腹腔镜技术的局限性，目前尚不能完全代替开腹手术。据2005-2008年美国统计，39950例阑尾疾病患者仅有77%的阑尾患者接受腹腔镜阑尾切除手术[3]，说明腹腔镜手术并不能解决所有问题。临床实践中合理选择开腹手术或适时中转开腹是一个明智选择。我院同期共收治阑尾炎146例（包括慢性阑尾炎10例），采用腹腔镜手术113例，中转开腹13例，另33例选择开腹手术。结果显示，后2种术式的选择是正确的，降低了手术操作的难度，减少了手术的风险。我们认为，临床工作中应合理选择手术方式，不过度追求腹腔镜手术。
2.2 不过度追求单孔腹腔镜手术。随着设备的改进和技术的提高，自1992年[4]以来，单孔腹腔镜手术逐渐应用在阑尾手术中。尽管单孔腹腔镜手术的创伤更小，美容效果更佳，但由于单孔腹腔镜手术操作难度大，技术要求高，加上阑尾变异机会大，明显增加了单孔腹腔镜阑尾切除手术的操作难度，限制了其推广及普及。我院同期共收治阑尾炎146例，仅有6例采用了单孔腹腔镜手术。分析原因主要是：阑尾炎手术多由低年资医师操作，技术因素限制了单孔腹腔镜手术的开展；其次，本组中另有多例由单孔改为三孔或四孔甚至中转开腹完成手术操作，病情的复杂程度也是一个制约因素。本组中6例单孔腹腔镜手术均由副高职称（以上）医师操作完成，说明单孔腹腔镜手术的开展需要相应的条件和技术，临床工作中应将手术的安全性放在首位，不应过度追求单孔腹腔镜手术。
2.3 合理处理阑尾残端。阑尾残端的处理在阑尾切除手术中非常重要。传统的开腹手术是残端结扎后加荷包缝合包埋，必要时外加“8”字缝合加强。腹腔镜手术时残端通常予以夹闭后电灼残端粘膜，残端不再包埋。尽管临床资料显示两种方式的效果并无统计学差异[5]。但临床实践中我们确实发现有钛夹或生物夹脱落导致阑尾残端瘘的情况。因此临床上我们对无坏疽或穿孔的阑尾根部使用2枚夹子夹闭，对有坏疽或穿孔的阑尾根部采用腹腔镜下缝合的方法处理阑尾根部，以确保正确的处理阑尾残端。也有学者提出阑尾根部有坏疽或穿孔时应中转开腹[6]，我们认为，随着腔镜技术的提高，完成腔镜下缝合是可行的。
2.4 不接触原则取出阑尾。我们体会不接触原则取出阑尾是确保LA快速康复的保障。Saad[7]提出的“Fisherman’s technique（渔夫技术）”对单纯性阑尾炎或慢性阑尾炎是可行的。对急性化脓性阑尾炎，由于阑尾肿胀增粗，系膜水肿增厚，或阑尾腔内充满脓液，张力增高，阑尾直径多超过1cm，自套管取出有时非常困难，强行取出易致阑尾破溃，脓液外溢，造成腹腔残余感染或穿刺口感染。临床上我们采用自制的标本袋（用手套制作或用避孕套）套住阑尾取出，最大限度地避免污染。本组中穿刺口感染率为0，大大提高了微创的效果。 2.5 合理追求美容效果。随着LC日渐普及，有学者提出了治疗阑尾炎的新“金标准”[6]。本组LA美容满意度高达96%，视乎满足了绝大多数患者的要求。但我们始终强调临床医生在选择腹腔镜手术时应权衡手术的安全性及美容效果。应该在保障安全的前提下追求最大的美容效果。单纯追求美容效果而不考虑手术操作的难易程度，只会增加手术操作的难度，加大手术的风险，甚至使手术者陷于被动。因此，术者在选择腹腔镜手术时，应结合自身的技术能力、腹腔镜器械的状况、炎症的严重程度、手术中探查的情况及患者的综合情况等多方面来选择具体的手术方式。不应为单纯追求美容效果而固执实施腹腔镜手术甚至单孔腹腔镜手术。
总之，以腹腔镜手术为代表的微创外科技术是现代外科的发展方向。微创外科技术体现了现代外科的发展水平，也符合患者对高科技手术的需求与愿望。对外科医生而言，掌握好高科技手段，就能把握外科的前沿学科，跟上现代外科的发展步伐。应该强调的是，高科技微创手术目前并不能完全替代传统的外科手术，娴熟的外科手术技巧是开展高科技微创手术的基础。
参考文献
[1] Semm K.Endoscopic appendectomy[J].Eedoscopy，1983，15（1）：59-64
[2] Sauerland S，Jaschinski T，Neugebauer EA.Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis.Cochrane Database Syst Rev.2010；（10）：CD001546
[3] Fergal J.MD，Michael J.MD，Susan MS，et al.Balancing the risk of postoperative surgical infections：a multivariate analysis of factors associated with laparoscopic appendectomy from the NSQIP database[J].Annals of Surgery，2010，252（6）：895-900
[4] Pelosi MA，Pelosi MA 3rd.Laparoscopic appendectomy using a single umbilical puncture（minilaparoscopy）[J].J Reprod Med，1992，37（7）：588 -594
[5] Ingraham AM，Cohen ME，Bilimoria KY，et al.Comparison of outcomes after laparoscopic versus open appendectomy for acute appendicitis at 222 ACS NSQIP hospitals.Surgery.2010 Oct；148（4）：625-635
[6] Heinzelmann M，Simmen HP，Cummins AS，et al.Is laparoscopic appendectomy the new 'gold standard'？ Arch Surg.1995 Jul；130（7）：782-785
[7] Saad M.Fisherman's technique，introducing a novel method for using the umbilical port for removal of appendix during laparoscopic appendectomy[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2007，17（5）：422 -424
方法：回顾性分析2011年4月至2013年4月完成腹腔镜阑尾切除手术100例的临床资料。
结果：完成的100例腹腔镜阑尾切除手术中，采用四孔法8例，三孔法65例，两孔法21例，单孔法6例；均用电灼法处理阑尾残端粘膜；阑尾残端包埋3例，不包埋97例；阑尾标本均放入标本袋内再取出；手术平均时间30.5分钟；术后住院平均时间3.5天。穿刺口甲级愈合率100%。微创手术美容效果满意度96%。
结论：腹腔镜阑尾切除术已经开展的愈来愈普及，临床操作中应遵守以下原则：①不过度追求腹腔镜手术。②不过度追求单孔腹腔镜手术。③合理处理阑尾残端。④不接触原则取出阑尾。⑤合理追求美容效果。
关键词：腹腔镜手术 治疗 阑尾炎
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0160-01
自1983年[1]腹腔镜应用于阑尾切除手术以来，腹腔镜阑尾切除手术（Laparoscopic Appendectomy，LA）受到了广大患者的欢迎。30年来，经过不断的探索和改良，LA已成为治疗阑尾炎的首选方法。无论是从最初的三孔或四孔，还是到当今的单孔手术；无论是从最初使用的钛夹，还是到今天使用的生物夹、威克夹或圈套器，其目的就是尽可能达到微创。纵观LA的发展历史，结合我院的经验，我们对近期100例LA进行了分析和总结，现汇报如下。
1 临床资料
1.1 一般资料。2011年4月至2013年4月完成LA 100例，男性38例，女性62例；年龄2岁至73岁；急性单纯性阑尾炎32例，急性化脓性阑尾炎47例，坏疽或穿孔性阑尾炎15例，慢性阑尾炎6例；发病至就诊时间2h至72h，平均28.9h；既往有腹部手术史22例，其中下腹部手术史12例；术前B超检查48例，CT检查27例，均提示急性阑尾炎；病理诊断均证实为阑尾炎。
1.2 手术方法。全组均采用LA。其中，四孔法8例，三孔法65例，两孔法21例，单孔法6例；术中使用钛夹18例，生物夹33例，威克夹43例，圈套器6例；使用超声刀27例；均用电灼法处理阑尾残端粘膜，阑尾残端包埋3例，不包埋97例；腹腔脓液只吸出，不冲洗；阑尾标本均放入标本袋内再取出；所有病例在手术结束时均先放气再拔鞘卡；腹壁戳口直径10mm者予以缝合，5mm者均不缝合。
1.3 结果。全组均在腹腔镜下完成阑尾切除手术。手术时间20分钟～55 分钟，平均30.5分钟；术后住院时间2至10天，平均3.5天。穿刺口甲级愈合率100%。对微创手术美容效果反馈：非常满意79例，基本满意17例，不明显3例，不满意1例；术后99例恢复良好，1例并发腹腔脓肿再次手术治愈。
2 讨论
我院开展LA已有十多年的历史，尽管总体疗效满意，但不同医生、不同病情、不同手术方式的情况下，其间的效果还是有差异的。为此，我们回顾分析了近2年来100例LA的病例，重新审视LA的临床意义。综合分析后，我们的体会是：
2.1 不过度追求腹腔镜手术。由于LA具有微创、住院时间短、漏诊率低、较快恢复正常工作的优点 [2]，国内已经开展的愈来愈普及。但受制于腹腔镜技术的局限性，目前尚不能完全代替开腹手术。据2005-2008年美国统计，39950例阑尾疾病患者仅有77%的阑尾患者接受腹腔镜阑尾切除手术[3]，说明腹腔镜手术并不能解决所有问题。临床实践中合理选择开腹手术或适时中转开腹是一个明智选择。我院同期共收治阑尾炎146例（包括慢性阑尾炎10例），采用腹腔镜手术113例，中转开腹13例，另33例选择开腹手术。结果显示，后2种术式的选择是正确的，降低了手术操作的难度，减少了手术的风险。我们认为，临床工作中应合理选择手术方式，不过度追求腹腔镜手术。
2.2 不过度追求单孔腹腔镜手术。随着设备的改进和技术的提高，自1992年[4]以来，单孔腹腔镜手术逐渐应用在阑尾手术中。尽管单孔腹腔镜手术的创伤更小，美容效果更佳，但由于单孔腹腔镜手术操作难度大，技术要求高，加上阑尾变异机会大，明显增加了单孔腹腔镜阑尾切除手术的操作难度，限制了其推广及普及。我院同期共收治阑尾炎146例，仅有6例采用了单孔腹腔镜手术。分析原因主要是：阑尾炎手术多由低年资医师操作，技术因素限制了单孔腹腔镜手术的开展；其次，本组中另有多例由单孔改为三孔或四孔甚至中转开腹完成手术操作，病情的复杂程度也是一个制约因素。本组中6例单孔腹腔镜手术均由副高职称（以上）医师操作完成，说明单孔腹腔镜手术的开展需要相应的条件和技术，临床工作中应将手术的安全性放在首位，不应过度追求单孔腹腔镜手术。
2.3 合理处理阑尾残端。阑尾残端的处理在阑尾切除手术中非常重要。传统的开腹手术是残端结扎后加荷包缝合包埋，必要时外加“8”字缝合加强。腹腔镜手术时残端通常予以夹闭后电灼残端粘膜，残端不再包埋。尽管临床资料显示两种方式的效果并无统计学差异[5]。但临床实践中我们确实发现有钛夹或生物夹脱落导致阑尾残端瘘的情况。因此临床上我们对无坏疽或穿孔的阑尾根部使用2枚夹子夹闭，对有坏疽或穿孔的阑尾根部采用腹腔镜下缝合的方法处理阑尾根部，以确保正确的处理阑尾残端。也有学者提出阑尾根部有坏疽或穿孔时应中转开腹[6]，我们认为，随着腔镜技术的提高，完成腔镜下缝合是可行的。
2.4 不接触原则取出阑尾。我们体会不接触原则取出阑尾是确保LA快速康复的保障。Saad[7]提出的“Fisherman’s technique（渔夫技术）”对单纯性阑尾炎或慢性阑尾炎是可行的。对急性化脓性阑尾炎，由于阑尾肿胀增粗，系膜水肿增厚，或阑尾腔内充满脓液，张力增高，阑尾直径多超过1cm，自套管取出有时非常困难，强行取出易致阑尾破溃，脓液外溢，造成腹腔残余感染或穿刺口感染。临床上我们采用自制的标本袋（用手套制作或用避孕套）套住阑尾取出，最大限度地避免污染。本组中穿刺口感染率为0，大大提高了微创的效果。 2.5 合理追求美容效果。随着LC日渐普及，有学者提出了治疗阑尾炎的新“金标准”[6]。本组LA美容满意度高达96%，视乎满足了绝大多数患者的要求。但我们始终强调临床医生在选择腹腔镜手术时应权衡手术的安全性及美容效果。应该在保障安全的前提下追求最大的美容效果。单纯追求美容效果而不考虑手术操作的难易程度，只会增加手术操作的难度，加大手术的风险，甚至使手术者陷于被动。因此，术者在选择腹腔镜手术时，应结合自身的技术能力、腹腔镜器械的状况、炎症的严重程度、手术中探查的情况及患者的综合情况等多方面来选择具体的手术方式。不应为单纯追求美容效果而固执实施腹腔镜手术甚至单孔腹腔镜手术。
总之，以腹腔镜手术为代表的微创外科技术是现代外科的发展方向。微创外科技术体现了现代外科的发展水平，也符合患者对高科技手术的需求与愿望。对外科医生而言，掌握好高科技手段，就能把握外科的前沿学科，跟上现代外科的发展步伐。应该强调的是，高科技微创手术目前并不能完全替代传统的外科手术，娴熟的外科手术技巧是开展高科技微创手术的基础。
参考文献
[1] Semm K.Endoscopic appendectomy[J].Eedoscopy，1983，15（1）：59-64
[2] Sauerland S，Jaschinski T，Neugebauer EA.Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis.Cochrane Database Syst Rev.2010；（10）：CD001546
[3] Fergal J.MD，Michael J.MD，Susan MS，et al.Balancing the risk of postoperative surgical infections：a multivariate analysis of factors associated with laparoscopic appendectomy from the NSQIP database[J].Annals of Surgery，2010，252（6）：895-900
[4] Pelosi MA，Pelosi MA 3rd.Laparoscopic appendectomy using a single umbilical puncture（minilaparoscopy）[J].J Reprod Med，1992，37（7）：588 -594
[5] Ingraham AM，Cohen ME，Bilimoria KY，et al.Comparison of outcomes after laparoscopic versus open appendectomy for acute appendicitis at 222 ACS NSQIP hospitals.Surgery.2010 Oct；148（4）：625-635
[6] Heinzelmann M，Simmen HP，Cummins AS，et al.Is laparoscopic appendectomy the new 'gold standard'？ Arch Surg.1995 Jul；130（7）：782-785
[7] Saad M.Fisherman's technique，introducing a novel method for using the umbilical port for removal of appendix during laparoscopic appendectomy[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2007，17（5）：422 -424