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【摘要】目的:探讨经皮穿刺椎体后凸成型术((PKP)治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗方法及临床效果。方法:对2004年03月至2009年03月共16例椎体压缩骨折患者采用经皮穿刺椎体后凸成型术治疗,在X线机监视下经椎弓根行椎体穿刺,经工作通道置入球囊扩张后,用特制骨水泥注射器注入骨水泥4ml～6ml不等。结果:经皮穿刺椎体后凸成型术成功率100%,术后患者疼痛症状明显缓解,同术前有显著性差异(P<0.05),椎体高度及Cobb角得到改善,同术前有显著性差异(P<0.05)。结论:采用经皮穿刺椎体后凸成型术治疗椎体压缩性骨折能加固椎体,恢复椎体高度,减轻畸形角度护增加病变椎体的抗压缩及脊柱的稳定性。该技术安全可行,止痛效果好;预后好,是一种非常有前景的治疗椎体压缩性骨折的微创手术方法。
【关键词】椎体后凸成型术;椎体压缩性骨折;骨水泥
【中图分类号】R414.1【文献标识码】D【文章编号】1005-0515(2010)010-0029-02
随着社会的发展,我国将逐渐步入老龄社会,而与之伴随的老年性的骨质疏松也将逐年增多,相应的椎体压缩性骨折也更将是一种常见的疾病,给患者及家属带来了极大的不便与痛苦,传统的保守与外科治疗有一定疗效,但存在治疗周期长,疗效欠佳的缺点。我们采用经皮椎体后凸成型术对30例胸腰椎压缩性骨折患者进行治疗,取得了较好的临床效果,现报道如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料:我科2004年03月至2009年03月间采用经皮椎体后凸、成形术方法治疗椎体压缩性骨折16例,共20椎体,其中胸椎(T10～T12) 4个,腰椎(L1～L5) 16个,男6例,女10例,年龄45岁~87岁,平均年龄56.1岁。椎体骨质疏松有明显外伤史致椎体骨折9例。14例伴有内科杂病,共中高血压患者11例,临床表现为不同区域的腰背疼痛,其中有10例均经保守治疗无效,所有患者均经X线、CT、MRI检查确诊。
1.2方法:患者术前检查,如血常规,出凝血时间,心电图,肝肾功能等,排除禁忌证。通过X线片、CT片、MRI确定手术部位,了解椎体压缩骨折的情况,做好患者的思想工作,对虚弱患者心电监护,并持续吸氧。患者取俯卧位,选择病变椎体双侧椎弓根椭圆形选取穿刺点,皮肤消毒,铺无菌手术巾,用1%利多卡因逐层麻醉,T10～L5采用经皮穿刺从椎弓根置入球囊,在C型臂X线机监视下操作。首先,正位将穿刺针置于椎弓根的外上缘,一般左侧10点钟、右侧2点蚀位置,轻轻击入,再将C型臂X线机调到侧位,当穿刺针到达椎体后壁时,正位显示针尖位于椎弓根内侧缘,抽出穿刺针内芯,置入导针,拔出穿刺针,按序沿导针置入扩张管和工作套管。工作套管到达椎体后缘约2~3cm处,用精细钻缓慢钻入,然后渐渐退出精细钻,接着置入扩张球囊,插人IBT,并通过放射标志在透视下确定其位置向球囊内注入50 psi来固定其位置,一般压力为250 psi,不能超过300 psi。当球囊扩张良好椎体复位后,抽出液体后取出球囊,将粘稠期聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)注入病变椎体内。用同样方法作对侧穿刺、球囊放置和灌注PMMA,一个病椎PMMA总量一般在5m1左右。灌注PMMA需在C型臂X线机监视下进行。
1.3观察指标:国际通用疼痛目测分级评分法(Visual Analog Scale;VAS))评分来评定术前后的疼痛改善程度,观察测量伤椎高度及后凸畸形的改善程度。
1.4 统计方法:数据以均数士标准差表示,应用SPSS13.0统计软件处理数据,以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
对16例患者20个椎体均一次穿刺成功,手术过程顺利,技术成功率100%,注入骨水泥过程中,16例患者均无不适。CT检查16病椎骨水泥分布良好,4例有少许骨水泥漏入椎旁组织或椎间隙,但均无临床症状,注射骨水泥后患者疼痛得到缓解,VAS术前为9.5士1.9分,术后第3天为2.7士1.6分,随访终结时为2.9士3.1分,手术前后差异有显著性((t =3.96, p<0.01);术前伤椎椎体前缘高度平均丢失17.8士3.1 mm,术后平均丢失11.7士4. 5mm,手术前后差异有显著性(p<0.05);术前伤椎椎体中部高度平均丢失12.4士5.3 mm,术后平均丢失6.4士1.9二,手术前后差异有显著性(p<0.05);后凸畸形由术前平均26.4°士6. 3°,矫正至术后15. 1°士5.2°,手术前后差异有显著性(p<0.01)。术后平均随访12个月(6~21个月)。无感染发生及脊髓神经损伤及局部出血等并发症。
3 讨论
3.1 椎体压缩性骨折是骨质疏松症最常见的并发症,持续困扰着中老年患者超过50岁以上妇女压缩性骨折的发生率是26%,骨折的风险随年龄的增大而升高。既往在临床上因其症状相对于外伤性的椎体爆裂性骨折较轻,而未采取积极的治疗手段,如仅是绝对卧床,石膏托固定等方法,这样给患者的生活带来许多不便,传统的非手术治疗方法无法有效缓解疼痛症状,长期卧床使骨质疏松病情进一步加重,更易继发感染、血栓、心肺功能降低等并发症[1]。迫使人们采用新的治疗方法。
3.2 经皮穿刺椎体成形术即是椎体压缩性骨折首先采用的有效治疗手段,它可以起到缓解疼痛,稳固脊柱和防止椎体进一步塌陷的作用。1984年法国介入放射学家首先应用于椎体血管瘤的治疗[2],随后这类技术开始应用于骨质疏松椎体压缩骨折、椎体转移肿瘤等的治疗[3]。1998年美国Kyphon公司在PVP的基础上研制出一种可扩张的球囊,经皮经椎弓根将球囊置入椎体,加压球囊膨胀使椎体复位,并在椎体内形成空腔,填充骨水泥,矫正后突畸形,缓解疼痛,并逐渐完善至现今的PKP技术,明显缓解疼痛,维持椎体稳定性,恢复椎体的高度,并且避免了骨水泥渗漏等并发症[4],临床效果满意。
3.3 椎体后凸成型术是治疗椎体压缩性骨折的良好手段,但是其适应症的选择要慎重,椎体后缘要尽可能保持完整性,同时尽可能的及早手术。有研究表明早期手术效果同晚期相比有差异性。本组中有4例患者病程达3个月之久,所以在所有椎体改善指标中同新鲜的骨折相比都有较大的区别。操作技术方面,定位穿刺点与穿刺椎体时,必须实时透视位置为准,手术必须在X线机的监视下完成,这样可以提高手术成功率与避免并发症的发生,用X线机透视下进行定位和监视,完全可以满足手术的需要,不必CT配合,这样可以简化手术过程,降低手术费用,利于手术的开展和应用。骨水泥可通过椎体骨折的缝隙渗漏到邻近椎间盘或软组织内,如没及时发现骨水泥经静脉途径渗漏则可能形成栓塞。预防骨水泥渗漏要从术前准备到手术中的各项环节加以重视,它包括手术器械、麻醉、患者体位等术前准备及术中的穿刺途径及穿刺针的位置,骨水泥的调制时机的把握,而良好的X线机,具有满意显影性能及工作时间的骨水泥以及注射过程中严密监护骨水泥的流向更是重中之重。手术中应用局麻,保持患者意识清醒也有利于在第一时间内发现并发症的发现从而便于积极地加以处理。经皮椎体后凸成形术的应用,即可快速减轻患者的疼痛,又改善了脊柱的高度,矫正脊柱畸形,加强脊柱的稳固性,对恢复患者的身心健康起到了积极的作用。它操作简便,安全有效,创伤微小,在临床上值得进一步推广应用。
3.4对椎体成形术后的生物力学研究同时发现其有不足之处,特别是对上下缘椎体的影响较为明显。椎体成形术的目的为最大程度上的恢复压缩椎体的刚度和抗压强度,但对椎体强度的恢复或增强,可能是临近椎体骨折的重要原因,因其可使上下缘椎体所受压力升高[5]。
参考文献
[1] 杨惠林 顾晓晖 陈亮 .后凸成形术治疗骨质疏松性脊柱骨折的选择性于个体化[J].中国医学科学院学报,2005,27(2):174~178
[2] Galibert P,Deramond H,Rosat P,et al.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty.Neurochirurgie,1987,33:166~168
[3] Cortet B,Cotton A,Boutry N,et al.Percutaneous vertebroplasty in the treatment of osteoporotic compr ession fractures:an open prospective study.J Rheumato1,1999,26:2222~2228
[4] Lieberman IH,Dudeney S,Reinhardt MK,et al.Initial outcome and efficacy of kyphoplasty in the treatment of painful osteoportic vertebral compression fractures.Spine ,2001,26:1631
[5] 刘 伟, 贾连顺. 经皮椎体成形术和后凸成形术的充填材料及生物力学研究进展[J].中国矫形外科杂志, 2006,14:703~706
作者单位:222023 江苏省连云港市第二人民医院
【关键词】椎体后凸成型术;椎体压缩性骨折;骨水泥
【中图分类号】R414.1【文献标识码】D【文章编号】1005-0515(2010)010-0029-02
随着社会的发展,我国将逐渐步入老龄社会,而与之伴随的老年性的骨质疏松也将逐年增多,相应的椎体压缩性骨折也更将是一种常见的疾病,给患者及家属带来了极大的不便与痛苦,传统的保守与外科治疗有一定疗效,但存在治疗周期长,疗效欠佳的缺点。我们采用经皮椎体后凸成型术对30例胸腰椎压缩性骨折患者进行治疗,取得了较好的临床效果,现报道如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料:我科2004年03月至2009年03月间采用经皮椎体后凸、成形术方法治疗椎体压缩性骨折16例,共20椎体,其中胸椎(T10～T12) 4个,腰椎(L1～L5) 16个,男6例,女10例,年龄45岁~87岁,平均年龄56.1岁。椎体骨质疏松有明显外伤史致椎体骨折9例。14例伴有内科杂病,共中高血压患者11例,临床表现为不同区域的腰背疼痛,其中有10例均经保守治疗无效,所有患者均经X线、CT、MRI检查确诊。
1.2方法:患者术前检查,如血常规,出凝血时间,心电图,肝肾功能等,排除禁忌证。通过X线片、CT片、MRI确定手术部位,了解椎体压缩骨折的情况,做好患者的思想工作,对虚弱患者心电监护,并持续吸氧。患者取俯卧位,选择病变椎体双侧椎弓根椭圆形选取穿刺点,皮肤消毒,铺无菌手术巾,用1%利多卡因逐层麻醉,T10～L5采用经皮穿刺从椎弓根置入球囊,在C型臂X线机监视下操作。首先,正位将穿刺针置于椎弓根的外上缘,一般左侧10点钟、右侧2点蚀位置,轻轻击入,再将C型臂X线机调到侧位,当穿刺针到达椎体后壁时,正位显示针尖位于椎弓根内侧缘,抽出穿刺针内芯,置入导针,拔出穿刺针,按序沿导针置入扩张管和工作套管。工作套管到达椎体后缘约2~3cm处,用精细钻缓慢钻入,然后渐渐退出精细钻,接着置入扩张球囊,插人IBT,并通过放射标志在透视下确定其位置向球囊内注入50 psi来固定其位置,一般压力为250 psi,不能超过300 psi。当球囊扩张良好椎体复位后,抽出液体后取出球囊,将粘稠期聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)注入病变椎体内。用同样方法作对侧穿刺、球囊放置和灌注PMMA,一个病椎PMMA总量一般在5m1左右。灌注PMMA需在C型臂X线机监视下进行。
1.3观察指标:国际通用疼痛目测分级评分法(Visual Analog Scale;VAS))评分来评定术前后的疼痛改善程度,观察测量伤椎高度及后凸畸形的改善程度。
1.4 统计方法:数据以均数士标准差表示,应用SPSS13.0统计软件处理数据,以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
对16例患者20个椎体均一次穿刺成功,手术过程顺利,技术成功率100%,注入骨水泥过程中,16例患者均无不适。CT检查16病椎骨水泥分布良好,4例有少许骨水泥漏入椎旁组织或椎间隙,但均无临床症状,注射骨水泥后患者疼痛得到缓解,VAS术前为9.5士1.9分,术后第3天为2.7士1.6分,随访终结时为2.9士3.1分,手术前后差异有显著性((t =3.96, p<0.01);术前伤椎椎体前缘高度平均丢失17.8士3.1 mm,术后平均丢失11.7士4. 5mm,手术前后差异有显著性(p<0.05);术前伤椎椎体中部高度平均丢失12.4士5.3 mm,术后平均丢失6.4士1.9二,手术前后差异有显著性(p<0.05);后凸畸形由术前平均26.4°士6. 3°,矫正至术后15. 1°士5.2°,手术前后差异有显著性(p<0.01)。术后平均随访12个月(6~21个月)。无感染发生及脊髓神经损伤及局部出血等并发症。
3 讨论
3.1 椎体压缩性骨折是骨质疏松症最常见的并发症,持续困扰着中老年患者超过50岁以上妇女压缩性骨折的发生率是26%,骨折的风险随年龄的增大而升高。既往在临床上因其症状相对于外伤性的椎体爆裂性骨折较轻,而未采取积极的治疗手段,如仅是绝对卧床,石膏托固定等方法,这样给患者的生活带来许多不便,传统的非手术治疗方法无法有效缓解疼痛症状,长期卧床使骨质疏松病情进一步加重,更易继发感染、血栓、心肺功能降低等并发症[1]。迫使人们采用新的治疗方法。
3.2 经皮穿刺椎体成形术即是椎体压缩性骨折首先采用的有效治疗手段,它可以起到缓解疼痛,稳固脊柱和防止椎体进一步塌陷的作用。1984年法国介入放射学家首先应用于椎体血管瘤的治疗[2],随后这类技术开始应用于骨质疏松椎体压缩骨折、椎体转移肿瘤等的治疗[3]。1998年美国Kyphon公司在PVP的基础上研制出一种可扩张的球囊,经皮经椎弓根将球囊置入椎体,加压球囊膨胀使椎体复位,并在椎体内形成空腔,填充骨水泥,矫正后突畸形,缓解疼痛,并逐渐完善至现今的PKP技术,明显缓解疼痛,维持椎体稳定性,恢复椎体的高度,并且避免了骨水泥渗漏等并发症[4],临床效果满意。
3.3 椎体后凸成型术是治疗椎体压缩性骨折的良好手段,但是其适应症的选择要慎重,椎体后缘要尽可能保持完整性,同时尽可能的及早手术。有研究表明早期手术效果同晚期相比有差异性。本组中有4例患者病程达3个月之久,所以在所有椎体改善指标中同新鲜的骨折相比都有较大的区别。操作技术方面,定位穿刺点与穿刺椎体时,必须实时透视位置为准,手术必须在X线机的监视下完成,这样可以提高手术成功率与避免并发症的发生,用X线机透视下进行定位和监视,完全可以满足手术的需要,不必CT配合,这样可以简化手术过程,降低手术费用,利于手术的开展和应用。骨水泥可通过椎体骨折的缝隙渗漏到邻近椎间盘或软组织内,如没及时发现骨水泥经静脉途径渗漏则可能形成栓塞。预防骨水泥渗漏要从术前准备到手术中的各项环节加以重视,它包括手术器械、麻醉、患者体位等术前准备及术中的穿刺途径及穿刺针的位置,骨水泥的调制时机的把握,而良好的X线机,具有满意显影性能及工作时间的骨水泥以及注射过程中严密监护骨水泥的流向更是重中之重。手术中应用局麻,保持患者意识清醒也有利于在第一时间内发现并发症的发现从而便于积极地加以处理。经皮椎体后凸成形术的应用,即可快速减轻患者的疼痛,又改善了脊柱的高度,矫正脊柱畸形,加强脊柱的稳固性,对恢复患者的身心健康起到了积极的作用。它操作简便,安全有效,创伤微小,在临床上值得进一步推广应用。
3.4对椎体成形术后的生物力学研究同时发现其有不足之处,特别是对上下缘椎体的影响较为明显。椎体成形术的目的为最大程度上的恢复压缩椎体的刚度和抗压强度,但对椎体强度的恢复或增强,可能是临近椎体骨折的重要原因,因其可使上下缘椎体所受压力升高[5]。
参考文献
[1] 杨惠林 顾晓晖 陈亮 .后凸成形术治疗骨质疏松性脊柱骨折的选择性于个体化[J].中国医学科学院学报,2005,27(2):174~178
[2] Galibert P,Deramond H,Rosat P,et al.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty.Neurochirurgie,1987,33:166~168
[3] Cortet B,Cotton A,Boutry N,et al.Percutaneous vertebroplasty in the treatment of osteoporotic compr ession fractures:an open prospective study.J Rheumato1,1999,26:2222~2228
[4] Lieberman IH,Dudeney S,Reinhardt MK,et al.Initial outcome and efficacy of kyphoplasty in the treatment of painful osteoportic vertebral compression fractures.Spine ,2001,26:1631
[5] 刘 伟, 贾连顺. 经皮椎体成形术和后凸成形术的充填材料及生物力学研究进展[J].中国矫形外科杂志, 2006,14:703~706
作者单位:222023 江苏省连云港市第二人民医院