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摘要：产后出血是产科分娩期严重并发症，同时也是导致孕产妇死亡的首要原因。本文结合近年来剖宫产产后出血的治疗进展，分析其影响因素，归纳预防与治疗的手段，以及注意事项，以期能展现剖宫产产后出血的基本情况，以便医务工作者能更好地处理剖宫产产后出血。
关键词：剖宫产；产后出血；研究进展
产后出血是分娩主要的并发症，是中国产妇的四大死亡原因之一。与阴道分娩相比，剖宫产增加了近250毫升失血量。由于多胎妊娠增加、胎儿电子监护应用非常广泛，初次妊娠的剖宫产率上升和紧张的医患关系等情况，剖宫产率近年来逐年增加，在许多地区将近50%。产后出血是剖宫产主要的、也是近期不能忽视的并发症。
1 剖宫产产后出血的定义和发生率
在我国，无论是阴道分娩还是剖宫产，自胎儿娩出后24小时内，出血量≥500 ml ，即为“产后出血”。剖宫产产后出血的发生率，一方面与出血量截断值的设定相关：若截断值为500 ml，则发生率为53. 7% ；若截断值为600 ml，则发生率为32. 3%。另一方面与产后出血量计算的方法相关，出血量经肉眼估算后，数值约为实际出血量的50%[1]。
2 剖宫产产后出血的影响因素
2.1 是否为择期剖宫产
据研究，由择期剖宫产引起的严重产后出血的发生率最低[2]。（1）初产妇：就产后出血的发生率而言，自然临产后急诊剖宫产为2.70%，引产后急诊剖宫产为3. 20%，择期剖宫产为2.00%。（2）无剖宫产史经产妇：在上述三种妊娠情况下，产后出血的发生率分别是3.60%、4.40%、1.90%。（3）有剖宫产史经产妇：在上述三种妊娠情况下，产后出血的发生率分别是4.30%、4.70%和2.30%。
2.2 产科的因素
很多产科因素均在不同程度上会使剖宫产产后出血的发生率增加。例如，巨大儿、子痫前期、胎盘粘连、高龄产妇、多胎妊娠、前置胎盘、因第二产程停滞而行剖宫产。此外，产后出血的另一个重要诱发因素就是产后出血史。据相关报道，初产妇、一次产后出血史孕妇、二次产后出血史孕妇的产后出血发生率，分别为5.8%、14.8%、21.7%[3]。
3 剖宫产产后出血的预防
对于可能产后出血的危险因素，要积极纠正。例如，子痫、贫血、凝血功能障碍和肝功能障碍等。同时也要加强对产程的观察，避免产程过长现象的出现。剖宫产时，要适当选择子宫切口的长度和高度，以防血管回缩和撕裂子宫切口的情况发生。当胎儿娩出后，应给予子宫肌壁注射、静脉滴注缩宫素各20U。
4 剖宫产产后出血的治疗
若出现剖宫产产后出血，首先要评估原因。建立2条以上的静脉通路，评价生命体征，注意血氧饱和度的维持和实验室检查（凝血功能、血气分析、配血、备血等） ，同时及时查找原因。剖宫产的出血原因主要有：胎盘因素（胎盘剥离面出血、胎盘粘连） 、损伤、子宫收缩乏力和凝血功能障碍[4]。
针对胎盘因素而产生的产后出血，主要引发原因有胎盘粘连和前置胎盘。面对此种情况，可尝试进行胎盘剥离，但也不可强求胎盘必须完全剥离，否则反而会促使出血量增加。宫缩剂的使用对于胎盘剥离面尤其是前置胎盘的剥离面出血，效果不佳，还应寻求其他手段和措施的辅助。
针对子宫收缩乏力而产生的产后出血，第一要及时应用宫缩剂，并且进行子宫按摩。缩宫素是一线治疗产后出血药物。另外，前列腺素类药物也可选择，比如：卡前列素、米索前列醇、卡前列甲酯栓。
经过上述处理，应该能够有效控制大部分出血。若出血仍然不能得到有效控制，则此类难治性出血就需要寻求多学科的交叉协助。应立即向产科的上级医师请示，同时还需求助于外科医师、麻醉科医师、血液科医师、ICU 医师等。此外，多部门合作也是必不可少的，比如血库、检验科、医务科等的合作。此时的难治性出血，可能需要保守性手术的方法来解决，比如宫腔纱条填塞或球囊压迫、动脉结扎和子宫压迫缝合，力求止血。
结扎子宫动脉来治疗产后出血，其有效率可达80%--90%。而对于结扎髂内血管，其优点是成功控制出血的概率很高，与此同时手术者所应达到的要求也更高。针对由子宫收缩乏力和胎盘前置所引起的产后出血，可使用纱条填塞宫腔。虽然，宫腔纱条填塞具有不错的效果，但纱条毕竟对人体而言属于异物，其使人体感染的风险也有所增加，而且纱条抽取时还可能会有再次出血的情况发生。子宫压迫缝合术作为保守性治疗产后出血的方法，可用于治疗由子宫收缩乏力和胎盘因素所引起的产后出血。其奏效快、效果好，被某些专家看成产后出血产科治疗的里程碑[5]。
5 子宫切除
经上述各方面治疗，若仍无法将产后出血有效控制，就应立即进行子宫切除。初产妇在剖宫产时，子宫切除主要的原因是子宫收缩乏力。经产妇在剖宫产时，子宫切除主要的原因有胎盘粘连和胎盘前置[6]。
6 讨论与展望
临床要加强预防剖宫产产后出血，预防措施主要有定期产检、积极治疗妊娠合并症、认真筛查高危妊娠，同时对产程密切观察，极早发现处理危险因素。一旦出现剖宫产产后出血，处理措施相当关键，医护人员必须能熟练运用针对性处理方式，并非仅有一种合适的治疗手段。随着新技术的发展，针对剖宫产产后出血的治疗手段必定能更多样、更有效。
参考文献：
[1] 王小敏，王小燕. 剖宫产产后出血危险因素分析及预防[J]. 现代妇产科进展，2006，12：937-938.
[2] 于大芳，韩爱卿. 产后出血的相关因素及对策[J]. 中国妇幼保健，2008，36：5140-5141.
[3] 杨莹璘，罗燕，李艳，王琼芳. 剖宫产产后出血防治措施的分析[J]. 中国现代医生，2008，04：49-41.
[4] 陳拉妮，黄春容，谭惠民，陈桂花，李燕玲，郑魏. 6124例产后出血相关因素分析[J]. 中国妇幼保健，2005，09：1118-1120.
[5] 罗丽娅，赵锐敏，王正容. 剖宫产产后出血相关因素分析[J]. 中国现代医学杂志，2005，16：2519-2521.
[6] 周文湘. 剖宫产产后出血相关因素[J]. 右江医学，2000，04：274-276.
关键词：剖宫产；产后出血；研究进展
产后出血是分娩主要的并发症，是中国产妇的四大死亡原因之一。与阴道分娩相比，剖宫产增加了近250毫升失血量。由于多胎妊娠增加、胎儿电子监护应用非常广泛，初次妊娠的剖宫产率上升和紧张的医患关系等情况，剖宫产率近年来逐年增加，在许多地区将近50%。产后出血是剖宫产主要的、也是近期不能忽视的并发症。
1 剖宫产产后出血的定义和发生率
在我国，无论是阴道分娩还是剖宫产，自胎儿娩出后24小时内，出血量≥500 ml ，即为“产后出血”。剖宫产产后出血的发生率，一方面与出血量截断值的设定相关：若截断值为500 ml，则发生率为53. 7% ；若截断值为600 ml，则发生率为32. 3%。另一方面与产后出血量计算的方法相关，出血量经肉眼估算后，数值约为实际出血量的50%[1]。
2 剖宫产产后出血的影响因素
2.1 是否为择期剖宫产
据研究，由择期剖宫产引起的严重产后出血的发生率最低[2]。（1）初产妇：就产后出血的发生率而言，自然临产后急诊剖宫产为2.70%，引产后急诊剖宫产为3. 20%，择期剖宫产为2.00%。（2）无剖宫产史经产妇：在上述三种妊娠情况下，产后出血的发生率分别是3.60%、4.40%、1.90%。（3）有剖宫产史经产妇：在上述三种妊娠情况下，产后出血的发生率分别是4.30%、4.70%和2.30%。
2.2 产科的因素
很多产科因素均在不同程度上会使剖宫产产后出血的发生率增加。例如，巨大儿、子痫前期、胎盘粘连、高龄产妇、多胎妊娠、前置胎盘、因第二产程停滞而行剖宫产。此外，产后出血的另一个重要诱发因素就是产后出血史。据相关报道，初产妇、一次产后出血史孕妇、二次产后出血史孕妇的产后出血发生率，分别为5.8%、14.8%、21.7%[3]。
3 剖宫产产后出血的预防
对于可能产后出血的危险因素，要积极纠正。例如，子痫、贫血、凝血功能障碍和肝功能障碍等。同时也要加强对产程的观察，避免产程过长现象的出现。剖宫产时，要适当选择子宫切口的长度和高度，以防血管回缩和撕裂子宫切口的情况发生。当胎儿娩出后，应给予子宫肌壁注射、静脉滴注缩宫素各20U。
4 剖宫产产后出血的治疗
若出现剖宫产产后出血，首先要评估原因。建立2条以上的静脉通路，评价生命体征，注意血氧饱和度的维持和实验室检查（凝血功能、血气分析、配血、备血等） ，同时及时查找原因。剖宫产的出血原因主要有：胎盘因素（胎盘剥离面出血、胎盘粘连） 、损伤、子宫收缩乏力和凝血功能障碍[4]。
针对胎盘因素而产生的产后出血，主要引发原因有胎盘粘连和前置胎盘。面对此种情况，可尝试进行胎盘剥离，但也不可强求胎盘必须完全剥离，否则反而会促使出血量增加。宫缩剂的使用对于胎盘剥离面尤其是前置胎盘的剥离面出血，效果不佳，还应寻求其他手段和措施的辅助。
针对子宫收缩乏力而产生的产后出血，第一要及时应用宫缩剂，并且进行子宫按摩。缩宫素是一线治疗产后出血药物。另外，前列腺素类药物也可选择，比如：卡前列素、米索前列醇、卡前列甲酯栓。
经过上述处理，应该能够有效控制大部分出血。若出血仍然不能得到有效控制，则此类难治性出血就需要寻求多学科的交叉协助。应立即向产科的上级医师请示，同时还需求助于外科医师、麻醉科医师、血液科医师、ICU 医师等。此外，多部门合作也是必不可少的，比如血库、检验科、医务科等的合作。此时的难治性出血，可能需要保守性手术的方法来解决，比如宫腔纱条填塞或球囊压迫、动脉结扎和子宫压迫缝合，力求止血。
结扎子宫动脉来治疗产后出血，其有效率可达80%--90%。而对于结扎髂内血管，其优点是成功控制出血的概率很高，与此同时手术者所应达到的要求也更高。针对由子宫收缩乏力和胎盘前置所引起的产后出血，可使用纱条填塞宫腔。虽然，宫腔纱条填塞具有不错的效果，但纱条毕竟对人体而言属于异物，其使人体感染的风险也有所增加，而且纱条抽取时还可能会有再次出血的情况发生。子宫压迫缝合术作为保守性治疗产后出血的方法，可用于治疗由子宫收缩乏力和胎盘因素所引起的产后出血。其奏效快、效果好，被某些专家看成产后出血产科治疗的里程碑[5]。
5 子宫切除
经上述各方面治疗，若仍无法将产后出血有效控制，就应立即进行子宫切除。初产妇在剖宫产时，子宫切除主要的原因是子宫收缩乏力。经产妇在剖宫产时，子宫切除主要的原因有胎盘粘连和胎盘前置[6]。
6 讨论与展望
临床要加强预防剖宫产产后出血，预防措施主要有定期产检、积极治疗妊娠合并症、认真筛查高危妊娠，同时对产程密切观察，极早发现处理危险因素。一旦出现剖宫产产后出血，处理措施相当关键，医护人员必须能熟练运用针对性处理方式，并非仅有一种合适的治疗手段。随着新技术的发展，针对剖宫产产后出血的治疗手段必定能更多样、更有效。
参考文献：
[1] 王小敏，王小燕. 剖宫产产后出血危险因素分析及预防[J]. 现代妇产科进展，2006，12：937-938.
[2] 于大芳，韩爱卿. 产后出血的相关因素及对策[J]. 中国妇幼保健，2008，36：5140-5141.
[3] 杨莹璘，罗燕，李艳，王琼芳. 剖宫产产后出血防治措施的分析[J]. 中国现代医生，2008，04：49-41.
[4] 陳拉妮，黄春容，谭惠民，陈桂花，李燕玲，郑魏. 6124例产后出血相关因素分析[J]. 中国妇幼保健，2005，09：1118-1120.
[5] 罗丽娅，赵锐敏，王正容. 剖宫产产后出血相关因素分析[J]. 中国现代医学杂志，2005，16：2519-2521.
[6] 周文湘. 剖宫产产后出血相关因素[J]. 右江医学，2000，04：274-276.