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【摘要】目的：探讨贲门癌淋巴结清扫的影响因素。方法：回顾性分析638份来自三家同级别医院的贲门癌手术资料。对患者性别、年龄、族别、病程、手术医院、手术者、切口选择、肿瘤大小、肿瘤外侵范围、TNM分期及病理组织学分级13项指标应用单因素及多因素Logistic回归进行分析。结果：在X2检验分析中，病程、手术医院、手术者、切口选择、肿瘤大小、肿瘤外侵范围、TNM分期及病理组织学分级方面的差异P<0.05,有统计学意义。单因素分析中，病程、手术医院、手术者、切口选择、肿瘤大小、肿瘤外侵范围、TNM分期及病理组织学分级方面的差异P<0.05,有统计学意义。在多因素Logistic回归分析中，手术医院、手术者、切口选择、肿瘤外侵范围、TNM分期及病理组织学分级方面的差异P<0.05,有统计学意义。结论：手术医院、手术者、切口选择、肿瘤外侵范围、TNM分期及病理组织学分级对贲门癌淋巴结清扫的影响起决定作用。
【关键词】贲门癌；淋巴结；清扫
【中图分类号】R352【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)02-0020-01
贲门癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，约占胃癌发病率的19.7﹪[4]，近年来随着贲门癌发病率的逐年增高，对它的研究也逐渐深入，随着肿瘤诊治技术的不断提高，手术适应证逐渐扩大，手术切除率和5年生存率不断提高。淋巴结转移是贲门癌的主要转移方式。贲门癌易较早发生淋巴转移[2]，由于食管-胃与胸腹之间有纵横密布的淋巴网相互交通，具有向颈、胸、腹转移的特性，并可呈跳跃式转移。肿瘤的分期和淋巴结转移，是影响贲门癌患者长期生存的主要因素[3]，而淋巴结转移程度是影响预后最重要的因素之一，因此，明确贲门癌淋巴结清扫的相关因素尤为重要。
1 临床资料及方法
1.1 病例选择与一般资料：收集1991年~2010年三家同级别医院的贲门癌手术病历633例，其中A医院175例，B医院365例，C医院93例。淋巴结清扫551例，淋巴结未清扫82例，淋巴结清扫率87.05%。
1.2 研究分析因素：性别、年龄、民族、病程、手术医院、手术者、切口选择、肿瘤大小、肿瘤外侵范围、TNM分期及病理组织学分级13项指标（T、N、M分别为单项指标）。
1.3 应变量将切除淋巴结清扫赋值为1，淋巴结未清扫赋值为0，自变量按表一各因素自上而下顺序依次赋值为0、1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、。
1.4 统计学处理:用SPSS17.0统计软件包对数据进行管理和有关统计学分析。所有数据均行X2检验，单因素及多因素Logistic回归分析。多因素分析采用二分类Logistic逐步筛选法。检验水准p<0.05。
2 结果
在X2检验分析中，病程、手术医院、手术者、切口选择、肿瘤大小、肿瘤外侵范围、TNM分期及病理组织学分级方面的差异P<0.05,有统计学意义。见表1。
在单因素分析中，病程、手术医院、手术者、切口选择、肿瘤大小、肿瘤外侵范围、TNM分期及病理组织学分级方面的差异P<0.05,有统计学意义。见表2。
在多因素Logistic回归分析中，手术医院、手术者、切口选择、肿瘤外侵范围TNM分期及病理组织学分级方面的差异P<0.05,有统计学意义。手术年代、手术医院、手术者、切口选择、肿瘤外侵范围、TNM分期及病理组织学分级对贲门癌淋巴结清扫的影响起决定作用。见表3。
3 讨论
贲门的淋巴回流有胸腹两条途径[4]，淋巴转移也相应的有两个方向，向上沿食管的淋巴引流转移至胸腔，向下沿胃的淋巴引流转移至腹腔，这给淋巴清扫造成很大的困难。淋巴结转移程度是影响预后最重要的因素之一，因此，明确贲门癌淋巴结清扫的相关因素十分重要，为术前淋巴结清扫的可能性提供客观依据。
我们的研究结果表明，在X2检验分析中，病程、手术医院、手术者、切口选择、肿瘤大小、肿瘤外侵范围、TNM分期及病理组织学分级方面的差异P<0.05,有统计学意义。单因素分析中，病程、手术医院、手术者、切口选择、肿瘤大小、肿瘤外侵范围、TNM分期及病理组织学分级方面的差异P<0.05,有统计学意义。在多因素Logistic回归分析中，手术医院、手术者、切口选择、肿瘤外侵范围、TNM分期及病理组织学分级方面的差异P<0.05,有统计学意义。
在633例贲门癌手术淋巴结清扫组与淋巴结未清扫组各因素对比情况表中可见女性患者清扫率稍高于男性患者，原因[5]是：①女性发病率低；②病期短，可能与女性队吞咽症状叫敏感有关，求治时间提前；③肿瘤偏小，且粘连少；④肿瘤多为分化程度较高，恶性程度较低的肿瘤。但经统计学分析性别、年龄、民族均未入选单因素及多因素Logistic回归分析，说明性别、年龄、民族与淋巴结能否清扫关系不密切，不是决定因素。病程、肿瘤大小仅入选单因素分析而未入选多因素分析，说明病程、肿瘤大小对贲门癌淋巴结清扫有一定作用，但同样不是决定因素。病期的长短不代表病变的早晚，肿瘤大小多不能准确反映肿瘤是否有周围组织的侵润及淋巴结转移，故不能根据病史的长短及辅助检查所得出的肿瘤大小而判断是否能行淋巴结清扫的可能，病程、肿瘤大小对贲门癌淋巴结清扫影响小。手术医院、手术者、切口选择、肿瘤外侵范围、TNM分期及病理组织学分级在单因素及多因素Logistic回归分析中均入选，说明手术医院、手术者、切口选择、肿瘤外侵范围、TNM分期及病理组织学分级对贲门癌淋巴结清扫起决定作用。手术切口的选择对于淋巴结清扫有重要意义。左胸切口：有利于充分暴露食管下端及贲门出病变利于病变的切除、切除足够食管减少上切缘阳性率、有利于清扫胸腔内肿大淋巴结，但是对胸腔生理干扰大、对腹腔术野显露欠佳、对腹腔淋巴结彻底清扫有一定困难。经腹切口：有利于腹腔操作、利于腹腔淋巴结的清扫、减少下切缘阳性率、创伤小术后恢复快，但是对于胸腔内淋巴结较难彻底清扫。胸腹联合切口：兼有开胸开腹的优点、能彻底清扫胸腹腔淋巴结、利于其他脏器的合并切除，但是创伤大、对于心肺功能干扰大、不利于术后恢复。贲门癌淋巴结清扫重点应放在腹腔，因人而宜，根据病人自身情况选择合理的手术方式，尽可能清扫多的淋巴结。肿瘤的侵润程度（T）、淋巴结转移（N）、远处转移（M）均可影响贲门癌淋巴结清扫。T反映肿瘤在管壁内的浸润程度及是否侵出管壁达邻近结构，侵润深淋巴结转移可能提高，彻底淋巴结清扫难度随之加大。N是影响淋巴结清扫的重要因素，其中影响较大的是区域外的深部淋巴结转移，淋巴结清扫常不彻底，且不易清扫。区域内淋巴结与邻近器官、血管解剖较清晰，易清扫。但有时淋巴结肿大融合成团块，与周围脏器粘连也不易清扫。M在贲门癌中多为肿瘤有肝左右叶的弥漫结节转移，胰腺转移，脾门转移及腹盆腔内的种植转移，多是不能手术者，故淋巴结清扫也失去其意义。贲门癌淋巴结清扫是根治治疗的重要内容，关系到手术疗效和长期预后，多数学者认为[6]无论病期早晚，腹腔至少达到D2或D2以上的清扫标准且淋巴结不得少于15个，胸腔可酌情尽量清扫膈上贲门周围、下段食管旁、下肺韧带、下肺静脉旁和隆突下淋巴结且淋巴结最好多于6个，这样才能确保达到根治。
总之，手术医院、手术者、切口选择、肿瘤外侵范围、TNM分期及病理组织学分级对贲门癌淋巴结清扫的影响起决定作用。广泛而彻底的淋巴结清扫有利于改善预后，提高术后生存率，而且对于手术的危险性，只要手术的扩大仅限于淋巴结的摘除，扩大的淋巴结清扫并不增加并发症与死亡率。
参考文献
[1] 方 斤.现代内科学.北京：人民军医出版社，1996，1913-1937
[2] 邵令方，高宗人，卫功铨，等.食管癌和贲门癌外科治疗进展（9107例资料分析）.中华胸心血管杂志，1994，10（1）：41-46
[3] Hayashi N, Ico, Yanagisawa A, et al. Genetic diagnosis of lymph-node metastasis in colorectal cancer. Cancer , 1995 , 345: 1257 - 1259
[4] 李体平，程太平.101例贲门癌患者淋巴结转移规律分析.山东医药，2006，46（26）：55-56
[5] 熊宏超，张力健，杨 跃，等.123例贲门癌外科治疗的临床分析.癌症杂志. 2006, 25(1): 100-104
[6] 彭朝龙，贺卫芳.癌淋巴结转移因素分析。中国肿瘤临床，2003，30（10）：749
作者单位：830000 新疆医科大学第二附属医院
【关键词】贲门癌；淋巴结；清扫
【中图分类号】R352【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)02-0020-01
贲门癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，约占胃癌发病率的19.7﹪[4]，近年来随着贲门癌发病率的逐年增高，对它的研究也逐渐深入，随着肿瘤诊治技术的不断提高，手术适应证逐渐扩大，手术切除率和5年生存率不断提高。淋巴结转移是贲门癌的主要转移方式。贲门癌易较早发生淋巴转移[2]，由于食管-胃与胸腹之间有纵横密布的淋巴网相互交通，具有向颈、胸、腹转移的特性，并可呈跳跃式转移。肿瘤的分期和淋巴结转移，是影响贲门癌患者长期生存的主要因素[3]，而淋巴结转移程度是影响预后最重要的因素之一，因此，明确贲门癌淋巴结清扫的相关因素尤为重要。
1 临床资料及方法
1.1 病例选择与一般资料：收集1991年~2010年三家同级别医院的贲门癌手术病历633例，其中A医院175例，B医院365例，C医院93例。淋巴结清扫551例，淋巴结未清扫82例，淋巴结清扫率87.05%。
1.2 研究分析因素：性别、年龄、民族、病程、手术医院、手术者、切口选择、肿瘤大小、肿瘤外侵范围、TNM分期及病理组织学分级13项指标（T、N、M分别为单项指标）。
1.3 应变量将切除淋巴结清扫赋值为1，淋巴结未清扫赋值为0，自变量按表一各因素自上而下顺序依次赋值为0、1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、。
1.4 统计学处理:用SPSS17.0统计软件包对数据进行管理和有关统计学分析。所有数据均行X2检验，单因素及多因素Logistic回归分析。多因素分析采用二分类Logistic逐步筛选法。检验水准p<0.05。
2 结果
在X2检验分析中，病程、手术医院、手术者、切口选择、肿瘤大小、肿瘤外侵范围、TNM分期及病理组织学分级方面的差异P<0.05,有统计学意义。见表1。
在单因素分析中，病程、手术医院、手术者、切口选择、肿瘤大小、肿瘤外侵范围、TNM分期及病理组织学分级方面的差异P<0.05,有统计学意义。见表2。
在多因素Logistic回归分析中，手术医院、手术者、切口选择、肿瘤外侵范围TNM分期及病理组织学分级方面的差异P<0.05,有统计学意义。手术年代、手术医院、手术者、切口选择、肿瘤外侵范围、TNM分期及病理组织学分级对贲门癌淋巴结清扫的影响起决定作用。见表3。
3 讨论
贲门的淋巴回流有胸腹两条途径[4]，淋巴转移也相应的有两个方向，向上沿食管的淋巴引流转移至胸腔，向下沿胃的淋巴引流转移至腹腔，这给淋巴清扫造成很大的困难。淋巴结转移程度是影响预后最重要的因素之一，因此，明确贲门癌淋巴结清扫的相关因素十分重要，为术前淋巴结清扫的可能性提供客观依据。
我们的研究结果表明，在X2检验分析中，病程、手术医院、手术者、切口选择、肿瘤大小、肿瘤外侵范围、TNM分期及病理组织学分级方面的差异P<0.05,有统计学意义。单因素分析中，病程、手术医院、手术者、切口选择、肿瘤大小、肿瘤外侵范围、TNM分期及病理组织学分级方面的差异P<0.05,有统计学意义。在多因素Logistic回归分析中，手术医院、手术者、切口选择、肿瘤外侵范围、TNM分期及病理组织学分级方面的差异P<0.05,有统计学意义。
在633例贲门癌手术淋巴结清扫组与淋巴结未清扫组各因素对比情况表中可见女性患者清扫率稍高于男性患者，原因[5]是：①女性发病率低；②病期短，可能与女性队吞咽症状叫敏感有关，求治时间提前；③肿瘤偏小，且粘连少；④肿瘤多为分化程度较高，恶性程度较低的肿瘤。但经统计学分析性别、年龄、民族均未入选单因素及多因素Logistic回归分析，说明性别、年龄、民族与淋巴结能否清扫关系不密切，不是决定因素。病程、肿瘤大小仅入选单因素分析而未入选多因素分析，说明病程、肿瘤大小对贲门癌淋巴结清扫有一定作用，但同样不是决定因素。病期的长短不代表病变的早晚，肿瘤大小多不能准确反映肿瘤是否有周围组织的侵润及淋巴结转移，故不能根据病史的长短及辅助检查所得出的肿瘤大小而判断是否能行淋巴结清扫的可能，病程、肿瘤大小对贲门癌淋巴结清扫影响小。手术医院、手术者、切口选择、肿瘤外侵范围、TNM分期及病理组织学分级在单因素及多因素Logistic回归分析中均入选，说明手术医院、手术者、切口选择、肿瘤外侵范围、TNM分期及病理组织学分级对贲门癌淋巴结清扫起决定作用。手术切口的选择对于淋巴结清扫有重要意义。左胸切口：有利于充分暴露食管下端及贲门出病变利于病变的切除、切除足够食管减少上切缘阳性率、有利于清扫胸腔内肿大淋巴结，但是对胸腔生理干扰大、对腹腔术野显露欠佳、对腹腔淋巴结彻底清扫有一定困难。经腹切口：有利于腹腔操作、利于腹腔淋巴结的清扫、减少下切缘阳性率、创伤小术后恢复快，但是对于胸腔内淋巴结较难彻底清扫。胸腹联合切口：兼有开胸开腹的优点、能彻底清扫胸腹腔淋巴结、利于其他脏器的合并切除，但是创伤大、对于心肺功能干扰大、不利于术后恢复。贲门癌淋巴结清扫重点应放在腹腔，因人而宜，根据病人自身情况选择合理的手术方式，尽可能清扫多的淋巴结。肿瘤的侵润程度（T）、淋巴结转移（N）、远处转移（M）均可影响贲门癌淋巴结清扫。T反映肿瘤在管壁内的浸润程度及是否侵出管壁达邻近结构，侵润深淋巴结转移可能提高，彻底淋巴结清扫难度随之加大。N是影响淋巴结清扫的重要因素，其中影响较大的是区域外的深部淋巴结转移，淋巴结清扫常不彻底，且不易清扫。区域内淋巴结与邻近器官、血管解剖较清晰，易清扫。但有时淋巴结肿大融合成团块，与周围脏器粘连也不易清扫。M在贲门癌中多为肿瘤有肝左右叶的弥漫结节转移，胰腺转移，脾门转移及腹盆腔内的种植转移，多是不能手术者，故淋巴结清扫也失去其意义。贲门癌淋巴结清扫是根治治疗的重要内容，关系到手术疗效和长期预后，多数学者认为[6]无论病期早晚，腹腔至少达到D2或D2以上的清扫标准且淋巴结不得少于15个，胸腔可酌情尽量清扫膈上贲门周围、下段食管旁、下肺韧带、下肺静脉旁和隆突下淋巴结且淋巴结最好多于6个，这样才能确保达到根治。
总之，手术医院、手术者、切口选择、肿瘤外侵范围、TNM分期及病理组织学分级对贲门癌淋巴结清扫的影响起决定作用。广泛而彻底的淋巴结清扫有利于改善预后，提高术后生存率，而且对于手术的危险性，只要手术的扩大仅限于淋巴结的摘除，扩大的淋巴结清扫并不增加并发症与死亡率。
参考文献
[1] 方 斤.现代内科学.北京：人民军医出版社，1996，1913-1937
[2] 邵令方，高宗人，卫功铨，等.食管癌和贲门癌外科治疗进展（9107例资料分析）.中华胸心血管杂志，1994，10（1）：41-46
[3] Hayashi N, Ico, Yanagisawa A, et al. Genetic diagnosis of lymph-node metastasis in colorectal cancer. Cancer , 1995 , 345: 1257 - 1259
[4] 李体平，程太平.101例贲门癌患者淋巴结转移规律分析.山东医药，2006，46（26）：55-56
[5] 熊宏超，张力健，杨 跃，等.123例贲门癌外科治疗的临床分析.癌症杂志. 2006, 25(1): 100-104
[6] 彭朝龙，贺卫芳.癌淋巴结转移因素分析。中国肿瘤临床，2003，30（10）：749
作者单位：830000 新疆医科大学第二附属医院