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【关键词】自发性气胸；胸腔闭式引流
【中图分类号】R774【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)02-0022-01
自发性气胸是临床常见的呼吸急症，是指无外伤或人为因素情况下，脏层胸膜破裂，气体进入胸膜腔导致胸腔积气而引起的病理生理状况。大多发病急骤，严重时可因肺脏萎缩和纵隔受压移位导致急性进行性呼吸、循环功能衰竭而死亡[1]。我院现成功就治严重自发性液气胸1例，现报道如下：
1 资料
患者宋××，男性，41岁，病案号：514702，2011年1月31日于情绪激动后出现气促、呼吸困难，咳嗽、咯痰，2月1日下午开始伴有胸部持续性疼痛，咳嗽时加重，来我院就诊。既往曾有肺结核病史及活动后气短病史10年。查体：体温39.3℃，脉搏173次/分，呼吸40次/分，血压162/104mmHg，颜面、口唇及四肢轻度发绀，左侧胸廓萎陷，右侧胸廓膨隆，气管明显左偏，左肺叩诊呈浊音，右肺叩诊呈过清音，左肺未闻及呼吸音，右肺呼吸音极弱，心脏浊音界叩诊不明显。行肺CT示右侧气胸，胸膜粘连肥厚，纵隔移至左侧，左侧胸膜肥厚，左胸部变形，左侧毁损肺。心电图示窦性心动过速，肺型P波。化验血常规示白细胞：14.5×109 /L，中性粒细胞百分比：85.9%；血气分析PH值：7.45，PO2：52mmHg，PCO2：32mmHg。立即给予吸氧、心电监测、血氧饱和度监测，头孢唑啉钠抗炎、多索茶碱平喘治疗，同时在右侧腋前线第4肋间行局麻下胸腔闭式引流术，引流管内引出大量气泡，患者呼吸困难症状明显缓解，查体右肺及左上肺呼吸音恢复，继续给予抗炎、化痰、吸氧等对症治疗。4天后，患者突然再次出现胸部疼痛，表情痛苦，烦躁不安，呼吸窘迫，口唇发绀，急查胸片于右下肺可见包裹性气体及液平，再次在腋中线第7肋间处给予局麻下胸腔闭式引流术，术中涌出大量气体并经引流管引出100ml淡红色液体，患者胸痛及气短症状当即缓解，体温及相关化验检查结果逐渐恢复正常。2月19日拔出低位引流管，2月20日高位引流管闭管后患者未出现呼吸困难，2月21日患者出院。
2 讨论
自发性气胸根据其发病特点可分为原发性和继发性。原发性自发性气胸发生在无基础肺疾病的健康人，多见于瘦高体型的男性青壮年，常规X线检查肺部无显著病变，可有胸膜下肺大疱，其发生原因可能与吸烟、身高、小气道炎症、非特异性炎症瘢痕或弹性纤维先天发育不良有关[2]。继发性自发性气胸多见于有基础肺部病变者，如肺结核、COPD、肺癌、肺脓肿、肺尘埃沉着症等，由于病变引起细支气管不完全阻塞，形成肺大疱破裂[2]，诊断上主要以CT检查为主。患者气胸后常有突发胸痛，呈针刺样或刀割样，吸气加重，多在前胸、腋下部，可发射到肩、背、上腹部，随之出现呼吸困难，严重程度与气胸发生的快慢、类型、肺萎缩程度和基础肺功能有密切关系[1]。
该病历有以下特点：①病变的少见性：右侧重度张力性气胸、液气胸，呼吸功能衰竭，而左肺毁损、无功能，不能代偿，处理不及时可危及生命。该患者既往有长期肺结核及活动后气短病史，考虑为继发性自发性气胸，发病5天后出现包裹性液气胸，考虑为胸膜粘连肥厚撕裂，其中的血管及肺泡破裂形成。②临床表现及辅助检查的特殊性：患者行闭式引流后左上肺出现呼吸音，胸片也提示左上肺有肺纹理，而CT检查确认左肺已损毁，纵隔明显左移，右侧胸膜腔左移，右肺上叶占据左上胸部，说明患者左上肺所闻及的呼吸音实为右肺代偿性扩张所致。CT检查一目了然，说明了CT检查在气胸诊断中的不可替代性。
气胸治疗方案的选择应根据患者发病的缓急，症状的轻重，胸腔积气、积液(血)量的多少， 气胸的类别作分别处理[3]。① 症状较轻(呼吸困难，紫绀不明显)积气、积液(血)量较少的闭合型气胸以单纯观察待其自行吸收。吸氧是治疗自发性气胸最基础和最安全的方法之一，吸入高浓度氧疗法，可使肺完全复张时间明显缩短[1]。吸空气的自发性气胸患者每天吸收率约为1.25%～1.8%容积，而吸氧情况下其吸收率可提高3～4倍，气胸量大时吸收速度更快更明显，通常吸氧量为3 L /min。②反复多次胸腔穿刺抽气抽液(血)，适用于肺被压缩达20%~50%的闭合型患者，应注意反复胸穿易引起皮下气肿，增加痛苦和感染的机会。③胸腔积气、积液(血)较多(达50%以上)及胸腔抽气液(血)无效或交通型、张力型气胸可行胸腔闭式引流如2~4d后仍漏气不止或肺未复张时行持续负压吸引( 压力为-8~-12cmH20) 以促进肺复张，但应注意过早过大的持续负压吸引可能使裂口重新张开，或发生复张后肺水肿。一般在停止漏气后24h闭管， 闭管24 h后复查胸片，未见气胸可拔管。④如有以下情况可行手术治疗：①胸腔闭式引流10d后仍漏不止者(含持续负压吸引)。②并胸腔大量凝血块，影响肺复张者。③复发性气胸。④凝血致胸膜增厚、存在支气管胸膜瘘者。⑤胸膜粘连使胸膜破口持续开张者。⑤合并多种基础疾病且肺功能差者。⑤有条件者亦可酌情经胸管或胸腔镜下使用滑石粉、凝血酶、四环素等粘附剂行胸膜粘连术，以预防气胸复发。出院后，患者应戒烟，清淡饮食，保持大便通畅，避免重体力劳动及用力提拉等动作，适量运动，增强机体抵抗力，预防感染，定期复诊[3]。
参考文献
[1]王辉. 自发性气胸的临床治疗探讨. 中国中医药咨询；2010，2（15）：87
[2] 陆再英，钟南山. 内科学. 第7版. 人民卫生出版社，2008：116~122
[3] 唐鸣秋，肖雪琴. 自发性气胸137例诊治体会. 赣南医学院学报，2010；30（3）：481
作者单位：110168 沈阳军区总医院
【中图分类号】R774【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)02-0022-01
自发性气胸是临床常见的呼吸急症，是指无外伤或人为因素情况下，脏层胸膜破裂，气体进入胸膜腔导致胸腔积气而引起的病理生理状况。大多发病急骤，严重时可因肺脏萎缩和纵隔受压移位导致急性进行性呼吸、循环功能衰竭而死亡[1]。我院现成功就治严重自发性液气胸1例，现报道如下：
1 资料
患者宋××，男性，41岁，病案号：514702，2011年1月31日于情绪激动后出现气促、呼吸困难，咳嗽、咯痰，2月1日下午开始伴有胸部持续性疼痛，咳嗽时加重，来我院就诊。既往曾有肺结核病史及活动后气短病史10年。查体：体温39.3℃，脉搏173次/分，呼吸40次/分，血压162/104mmHg，颜面、口唇及四肢轻度发绀，左侧胸廓萎陷，右侧胸廓膨隆，气管明显左偏，左肺叩诊呈浊音，右肺叩诊呈过清音，左肺未闻及呼吸音，右肺呼吸音极弱，心脏浊音界叩诊不明显。行肺CT示右侧气胸，胸膜粘连肥厚，纵隔移至左侧，左侧胸膜肥厚，左胸部变形，左侧毁损肺。心电图示窦性心动过速，肺型P波。化验血常规示白细胞：14.5×109 /L，中性粒细胞百分比：85.9%；血气分析PH值：7.45，PO2：52mmHg，PCO2：32mmHg。立即给予吸氧、心电监测、血氧饱和度监测，头孢唑啉钠抗炎、多索茶碱平喘治疗，同时在右侧腋前线第4肋间行局麻下胸腔闭式引流术，引流管内引出大量气泡，患者呼吸困难症状明显缓解，查体右肺及左上肺呼吸音恢复，继续给予抗炎、化痰、吸氧等对症治疗。4天后，患者突然再次出现胸部疼痛，表情痛苦，烦躁不安，呼吸窘迫，口唇发绀，急查胸片于右下肺可见包裹性气体及液平，再次在腋中线第7肋间处给予局麻下胸腔闭式引流术，术中涌出大量气体并经引流管引出100ml淡红色液体，患者胸痛及气短症状当即缓解，体温及相关化验检查结果逐渐恢复正常。2月19日拔出低位引流管，2月20日高位引流管闭管后患者未出现呼吸困难，2月21日患者出院。
2 讨论
自发性气胸根据其发病特点可分为原发性和继发性。原发性自发性气胸发生在无基础肺疾病的健康人，多见于瘦高体型的男性青壮年，常规X线检查肺部无显著病变，可有胸膜下肺大疱，其发生原因可能与吸烟、身高、小气道炎症、非特异性炎症瘢痕或弹性纤维先天发育不良有关[2]。继发性自发性气胸多见于有基础肺部病变者，如肺结核、COPD、肺癌、肺脓肿、肺尘埃沉着症等，由于病变引起细支气管不完全阻塞，形成肺大疱破裂[2]，诊断上主要以CT检查为主。患者气胸后常有突发胸痛，呈针刺样或刀割样，吸气加重，多在前胸、腋下部，可发射到肩、背、上腹部，随之出现呼吸困难，严重程度与气胸发生的快慢、类型、肺萎缩程度和基础肺功能有密切关系[1]。
该病历有以下特点：①病变的少见性：右侧重度张力性气胸、液气胸，呼吸功能衰竭，而左肺毁损、无功能，不能代偿，处理不及时可危及生命。该患者既往有长期肺结核及活动后气短病史，考虑为继发性自发性气胸，发病5天后出现包裹性液气胸，考虑为胸膜粘连肥厚撕裂，其中的血管及肺泡破裂形成。②临床表现及辅助检查的特殊性：患者行闭式引流后左上肺出现呼吸音，胸片也提示左上肺有肺纹理，而CT检查确认左肺已损毁，纵隔明显左移，右侧胸膜腔左移，右肺上叶占据左上胸部，说明患者左上肺所闻及的呼吸音实为右肺代偿性扩张所致。CT检查一目了然，说明了CT检查在气胸诊断中的不可替代性。
气胸治疗方案的选择应根据患者发病的缓急，症状的轻重，胸腔积气、积液(血)量的多少， 气胸的类别作分别处理[3]。① 症状较轻(呼吸困难，紫绀不明显)积气、积液(血)量较少的闭合型气胸以单纯观察待其自行吸收。吸氧是治疗自发性气胸最基础和最安全的方法之一，吸入高浓度氧疗法，可使肺完全复张时间明显缩短[1]。吸空气的自发性气胸患者每天吸收率约为1.25%～1.8%容积，而吸氧情况下其吸收率可提高3～4倍，气胸量大时吸收速度更快更明显，通常吸氧量为3 L /min。②反复多次胸腔穿刺抽气抽液(血)，适用于肺被压缩达20%~50%的闭合型患者，应注意反复胸穿易引起皮下气肿，增加痛苦和感染的机会。③胸腔积气、积液(血)较多(达50%以上)及胸腔抽气液(血)无效或交通型、张力型气胸可行胸腔闭式引流如2~4d后仍漏气不止或肺未复张时行持续负压吸引( 压力为-8~-12cmH20) 以促进肺复张，但应注意过早过大的持续负压吸引可能使裂口重新张开，或发生复张后肺水肿。一般在停止漏气后24h闭管， 闭管24 h后复查胸片，未见气胸可拔管。④如有以下情况可行手术治疗：①胸腔闭式引流10d后仍漏不止者(含持续负压吸引)。②并胸腔大量凝血块，影响肺复张者。③复发性气胸。④凝血致胸膜增厚、存在支气管胸膜瘘者。⑤胸膜粘连使胸膜破口持续开张者。⑤合并多种基础疾病且肺功能差者。⑤有条件者亦可酌情经胸管或胸腔镜下使用滑石粉、凝血酶、四环素等粘附剂行胸膜粘连术，以预防气胸复发。出院后，患者应戒烟，清淡饮食，保持大便通畅，避免重体力劳动及用力提拉等动作，适量运动，增强机体抵抗力，预防感染，定期复诊[3]。
参考文献
[1]王辉. 自发性气胸的临床治疗探讨. 中国中医药咨询；2010，2（15）：87
[2] 陆再英，钟南山. 内科学. 第7版. 人民卫生出版社，2008：116~122
[3] 唐鸣秋，肖雪琴. 自发性气胸137例诊治体会. 赣南医学院学报，2010；30（3）：481
作者单位：110168 沈阳军区总医院