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摘要：目的： 探讨腹腔镜置管灌洗引流技术（LPLD）在重症急性胰腺炎早期（SAP）患者的临床应用效果。方法： 将我院收治的72例重症急性胰腺炎早期患者随机均分为观察组与对照组。对照组行传统开腹手术，观察组行LPLD手术进行治疗，行胃结肠韧带切开术，并将坏死组织及胰周的渗液吸干净，同时置多管进行腹腔灌洗、引流，对比并分析两组治疗效果。结果： 观察组术中出血量、术后并发症、术后住院时间较对照组差异显著，具有统计学意义（P<0.05）。结论： 采用腹腔镜置管灌洗引流术治疗重症急性胰腺炎早期患者可以取得显著的临床疗效，并且方法安全，操作简单，可以使SAP死亡率大大降低，且可以减少术后并发症发生，因而值得临床推广。
关键词：腹腔镜；灌洗引流；重症急性胰腺炎
Abstract：Objective To explore Clinical application effect of laparoscopic peritoneal lavage and drainage （LPLD） in early severe acute pancreatitis （SAP） . Methods 72 cases of early severe acute pancreatitis patients were randomly divided into observation group and control group in Department of hepatobiliary surgery， the First Affiliated Hospital of Hunan Traditional Chinese Medical College. The control group underwent conventional open operation， the observation group underwent LPLD operation treatment， include incision of the gastrocolic ligament， suction clean the necrotic tissue and liquid penetration peripancreatic， at the same time placing the multi tube for peritoneal lavage and drainage. compare and analyze the therapeutic effect of two groups. Results Compare with the control group， the amount of intraoperative bleeding， postoperative complications， postoperative hospitalization time in the observation group was statistically significant （P < 0.05）.Conclusions Use of laparoscopic peritoneal lavage and drainage in the treatment of early severe acute pancreatitis patients can achieve remarkable clinical curative effect， and the method is safe， simple operation， can greatly reduce SAP mortality and the postoperative complications， which is worth the clinical promotion.
Keywords：Laparoscopy； Lavage and drainage； Severe acute pancreatitis
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatits SAP） 以胰腺坏死、胰周间隙内坏死物及积液为特点，常伴有局部或系统性感染并可致多器官衰竭；是临床上一种常见的急性、危重症疾病，死亡率高。[1]SAP早期出现的大量腹腔积液、多种胰源性消化酶以及胰腺和胰周组织的感染、坏死，对SAP的病程演变起着重要的作用。因此，及时有效的引流腹腔内积液，减少胰腺、胰周渗出和组织坏死，是治疗SAP的关键措施之一。我院对2011年2月～2013年7月收治的36例重症急性胰腺炎早期患者采用LPLD手术进行治疗，取得了显著的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将我院2011年2月～2013年7月收治的72例重症急性胰腺炎早期患者随机均分为观察组与对照组两组。其中男42例，女30例，年龄24～55岁，平均（42±5.3）岁，患者发病至行LPLD手术11h～4d。72例患者均符合中华医学会外科分会在2000年制定的关于SAP及相关器官功能性衰竭的分级与临床诊断标准，其中重症I型37例，重症II级35例；合并休克13例，呼吸功能不全15例，消化道出血11例，肾功能不全13例；其中14例术前行短时血虑CRRT治疗7～11h，待患者生命体征逐渐稳定后再行LPLD手术。两组患者一般资料对比差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 手术方法 对照组行传统开腹手术；观察组行LPLD手术进行治疗：对患者气管插管及全麻手术后再行手术治疗：通过5孔法进行腹腔镜操作环境建立，采用Hasson技术做脐下人工气腹，在剑突与脐连线中点、左右锁骨中线肋缘下2.5～3.5cm与右骼窝分别戳孔置入器械，主操作孔为剑突下戳孔，辅操作孔为左、右上腹戳孔。[2]采用超声刀将胃结肠韧带切开，下拨横结肠、上牵胃体，将小网膜囊打开，沿着胰腺纵轴将包膜切开，同时将表层一些坏死明显的组织清除掉，并且不对胰腺进行过多的清创与游离。将标本留下以供实验室进行检查并且参与药敏试验，采用生理盐水进行反复冲洗，一直到吸出液清亮为止。[3]有2例合并急性胆囊炎、胆囊结石患者需要行腹腔镜胆囊切除术，另外有2例合并胆囊结石患者，由于病情恶化严重，出现明显的局部水肿炎症，将其留作日后处理。在患者右骼窝戳孔置入半径0.5cm硅胶引流管于盆底部作被动引流，同时对患者取头高脚低25～35°倾斜位，从患者上腹将孔戳入并将冲洗管置入，，采用10000～15000ml高渗温热盐水对全腹腔以及重点胰床与胰周间隙进行冲洗，将冲洗液经盆底引流管一起排出，，直到变得清亮为止。将一根双腔引流管放置在胰腺前方，并将其从剑突下戳孔引出来，在胰脾间隙与文氏孔各放置一根引流管，将其分别从左上腹与右上腹引出，并加以固定，最后结束手术。[4] 1.3 术后处理 术后对患者禁食以及对肠胃减压；在进行补液时要注意对血液循环功能的改善，并充分维持患者电解质的平衡；采用常规生长抑素、质子抑制剂，以及营养方面进行治疗；同时使用敏感抗生素进行治疗。在术后第1d开始，通过间断灌洗排放手段，使用冲洗液的配方为0.8%生理盐水500ml、0.6%甲硝唑100ml、10%氯化钠25ml以及庆大霉素16万U。予1200～1500ml灌洗液从上腹引流管注进去，并进行1h的夹管，注意保持引流管时刻的通畅度，且对患者体位进行适当的变换以利引流的进行。每日3～4次，日均灌洗液2500ml～3000ml，术后灌洗4～7d，每日对腹水淀粉酶进行测定，并对细菌进行1次培养。根据患者耐药性状况对其灌洗液的量进行有针对性的调整，待基本没有引流液流出后可将插管拔除。本次研究中，术后11～14d患者插管全部被拔除。
1.4 观察指标 对比腹腔镜置管灌洗引流术与传统开腹手术的手术时间、术中出血量、术后并发症、术后住院时间。
1.5 统计学方法 采用SPSS15.0软件进行统计学分析处理，计量资料采用（X±s）表示，并行t检验，P<0.05表明对比差异具有统计学意义。
2 结果
观察组36例患者均顺利完成手术，LPLD手术时间（75.2±24.6）min，术中出血（102±24.3）ml，住院时间（21±3.2）d。LPLD同期完成腹腔镜胆囊切除术2例，术后无并发症出现。本次研究后对所有患者随访2～28个月，2例合并胆囊结石患者于术后5个月行腹腔胆囊切除手术，定期对患者进行CT及B超检查，无1例患者出现腹腔脓肿、胰腺假性囊肿，所有患者身体恢复状况良好。对照组手术时间（68.4±27.8）min，术中出血量（143±15.6）ml，住院时间（29±4.4）d，术后出现3例胰腺假性囊肿，2例腹腔脓肿。观察组术中出血量、术后并发症、术后住院时间较对照组差异显著，具有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
在现代临床医学领域中，SAP的治疗已经取得相应的成绩，然而还有一些患者的治疗必须通过手术的方式进行，特别是在重症急性胰腺炎早期。但手术带来的并发症及床上对术后患者康复产生影响，并且在对SAP手术治疗方案的开展形成一定限制。
开腹引流是传统的急性胰腺炎引流方式，其优势是在引流的同时，还可清除坏死组织、降低腹腔压力，早期引流效果较好。[5]其缺点为创伤大，并发症多，且后期引流效果差，有较高的死亡率，手术指征被严格限制。B超或CT介入下穿刺置管引流是目前应用较广的一种方法，具有创伤小、操作简单易行、多点同时引流等优点。[6]但易损伤周围组织器官，由于管道管径一般较细，难以充分引流，并且管道容易堵塞，胰腺位置较深，穿刺难以准确定位。
腹腔镜置管灌洗引流是近年兴起的一种新术式，由于腹腔镜手术创伤小，对机体内环境影响轻， 最大限度避免破坏机体的防御功能和内环境的稳定、及局部建立的防御屏障，降低了坏死组织感染的可能性由此可引发诸多的围手术期并发症。[7]同时可对整个腹腔、盆腔和网膜囊进行全面探查，可清除胰腺实质和胰周的坏死组织，准确将腹腔灌洗引流管放置到小网膜囊内、温氏孔、脾窝及盆腔，能保证液体术后进行充分灌洗和引流，因而成为当今SAP患者治疗的首选术式。
临床研究证明，SAP早期合并腹腔积液的出现率高达45%以上。而腹膜积液中的毒性物质后会将其吸收，从而引致一系列不良反应在，这就是造成SAP早期患者死亡的一个重要原因。所以，SAP早期治疗的关键就是对患者胰源有毒物质以及胸腔积液进行清除。研究发现，LPLD手术相对于传统开腹手术来说，具有灌洗引流效果显著、置管定位准确以及探查更加全面等优势。[8]这一项手术可以直接实现腹腔内毒液的彻底清除，从而使胰腺始终在一个比较干燥的环境之下，并且能够对全身炎症的出现产生有效的抑制作用，同时有效降低肿胀胰腺压力以及改善其微循环功能，最终达到解除腹腔高压的目的。传统开腹手术对患者造成极大创伤，而LPLD手术则可以有效避免创伤的出现，并且能够在最大程度上减少开腹手术早晨的机体损伤以及各种并发症的发生。该技术充分符合当代医疗科技的发展要求。
LPLD技术在治疗的早期阶段，SAP适应症比传统开腹手术指征要宽，我们研究，SAP临床诊断只要得到明确，在2～3d合并腹腔积液且腹水淀粉酶的水平明显上升，以及顿在腹压明显提高与腹腔室隔综合征的患者，可以对其进行早期的减压与探查，以及置管进行引流灌洗。如果患者的身体素质较差，并且伴有严重内科疾病以及对气腹难以耐受的，应当将其视为禁忌症。本次研究中，所有患者术后未出现并发症，且愈合情况良好。
综上所述，采用腹腔镜置管灌洗引流术治疗重症急性胰腺炎早期患者可以取得显著的临床疗效，并且方法安全，操作简单，可以使SAP死亡率大大降低，且可以减少术后并发症发生，因而值得临床推广。
参考文献：
[1]沈绚丽，杨建锋，楼立兰.经皮穿刺腹腔置管引流治疗重症急性胰腺炎并发腹腔感染的效果分析[J].中华医院感染学杂志，2014，06：1491-1493.
[2]伍江.早期腹腔置管灌洗在重症急性胰腺炎治疗中应用的临床意义分析[J].现代诊断与治疗，2014，01：20-21.
[3]姜世涛，龚仁华，孙登群，钟兴国，鲍恩武，刘学停，盛华嵩.腹腔镜手术治疗腹腔镜胆囊切除术后再发胆管结石合并胰腺炎的临床体会[J].腹腔镜外科杂志，2014，04：295-297.
[4]郑晓博，闫洪涛，陈涛，肖乐，唐铭骏，刘鹏，杨林，王科，汤礼军.经皮置管引流改善重症急性胰腺炎肠黏膜屏障功能损伤的疗效观察[J].解放军医药杂志，2014，07：8-11.
[5]檀胜华，吕德超，曹斌，曹荣格，叶宁，赵涛，陈秋星.早期腹腔灌洗对重症急性胰腺炎治疗的临床意义[J].肝胆胰外科杂志，2013，01：20-22+26.
[6]李玉芹.超声引导经皮穿刺置管引流术治疗重症急性胰腺炎33例效果观察[J].实用医院临床杂志，2013，02：69-70.
[7]田林.早期腹腔镜腹腔灌洗引流治疗重症急性胰腺炎合并腹腔积液[J].中国当代医药，2013，10：181-182.
[8]张大明.腹腔镜下置管腹腔灌洗引流治疗重症急性胰腺炎的疗效及对全身炎症反应影响[J].中华医院感染学杂志，2013，08：1814-1816.
关键词：腹腔镜；灌洗引流；重症急性胰腺炎
Abstract：Objective To explore Clinical application effect of laparoscopic peritoneal lavage and drainage （LPLD） in early severe acute pancreatitis （SAP） . Methods 72 cases of early severe acute pancreatitis patients were randomly divided into observation group and control group in Department of hepatobiliary surgery， the First Affiliated Hospital of Hunan Traditional Chinese Medical College. The control group underwent conventional open operation， the observation group underwent LPLD operation treatment， include incision of the gastrocolic ligament， suction clean the necrotic tissue and liquid penetration peripancreatic， at the same time placing the multi tube for peritoneal lavage and drainage. compare and analyze the therapeutic effect of two groups. Results Compare with the control group， the amount of intraoperative bleeding， postoperative complications， postoperative hospitalization time in the observation group was statistically significant （P < 0.05）.Conclusions Use of laparoscopic peritoneal lavage and drainage in the treatment of early severe acute pancreatitis patients can achieve remarkable clinical curative effect， and the method is safe， simple operation， can greatly reduce SAP mortality and the postoperative complications， which is worth the clinical promotion.
Keywords：Laparoscopy； Lavage and drainage； Severe acute pancreatitis
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatits SAP） 以胰腺坏死、胰周间隙内坏死物及积液为特点，常伴有局部或系统性感染并可致多器官衰竭；是临床上一种常见的急性、危重症疾病，死亡率高。[1]SAP早期出现的大量腹腔积液、多种胰源性消化酶以及胰腺和胰周组织的感染、坏死，对SAP的病程演变起着重要的作用。因此，及时有效的引流腹腔内积液，减少胰腺、胰周渗出和组织坏死，是治疗SAP的关键措施之一。我院对2011年2月～2013年7月收治的36例重症急性胰腺炎早期患者采用LPLD手术进行治疗，取得了显著的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将我院2011年2月～2013年7月收治的72例重症急性胰腺炎早期患者随机均分为观察组与对照组两组。其中男42例，女30例，年龄24～55岁，平均（42±5.3）岁，患者发病至行LPLD手术11h～4d。72例患者均符合中华医学会外科分会在2000年制定的关于SAP及相关器官功能性衰竭的分级与临床诊断标准，其中重症I型37例，重症II级35例；合并休克13例，呼吸功能不全15例，消化道出血11例，肾功能不全13例；其中14例术前行短时血虑CRRT治疗7～11h，待患者生命体征逐渐稳定后再行LPLD手术。两组患者一般资料对比差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 手术方法 对照组行传统开腹手术；观察组行LPLD手术进行治疗：对患者气管插管及全麻手术后再行手术治疗：通过5孔法进行腹腔镜操作环境建立，采用Hasson技术做脐下人工气腹，在剑突与脐连线中点、左右锁骨中线肋缘下2.5～3.5cm与右骼窝分别戳孔置入器械，主操作孔为剑突下戳孔，辅操作孔为左、右上腹戳孔。[2]采用超声刀将胃结肠韧带切开，下拨横结肠、上牵胃体，将小网膜囊打开，沿着胰腺纵轴将包膜切开，同时将表层一些坏死明显的组织清除掉，并且不对胰腺进行过多的清创与游离。将标本留下以供实验室进行检查并且参与药敏试验，采用生理盐水进行反复冲洗，一直到吸出液清亮为止。[3]有2例合并急性胆囊炎、胆囊结石患者需要行腹腔镜胆囊切除术，另外有2例合并胆囊结石患者，由于病情恶化严重，出现明显的局部水肿炎症，将其留作日后处理。在患者右骼窝戳孔置入半径0.5cm硅胶引流管于盆底部作被动引流，同时对患者取头高脚低25～35°倾斜位，从患者上腹将孔戳入并将冲洗管置入，，采用10000～15000ml高渗温热盐水对全腹腔以及重点胰床与胰周间隙进行冲洗，将冲洗液经盆底引流管一起排出，，直到变得清亮为止。将一根双腔引流管放置在胰腺前方，并将其从剑突下戳孔引出来，在胰脾间隙与文氏孔各放置一根引流管，将其分别从左上腹与右上腹引出，并加以固定，最后结束手术。[4] 1.3 术后处理 术后对患者禁食以及对肠胃减压；在进行补液时要注意对血液循环功能的改善，并充分维持患者电解质的平衡；采用常规生长抑素、质子抑制剂，以及营养方面进行治疗；同时使用敏感抗生素进行治疗。在术后第1d开始，通过间断灌洗排放手段，使用冲洗液的配方为0.8%生理盐水500ml、0.6%甲硝唑100ml、10%氯化钠25ml以及庆大霉素16万U。予1200～1500ml灌洗液从上腹引流管注进去，并进行1h的夹管，注意保持引流管时刻的通畅度，且对患者体位进行适当的变换以利引流的进行。每日3～4次，日均灌洗液2500ml～3000ml，术后灌洗4～7d，每日对腹水淀粉酶进行测定，并对细菌进行1次培养。根据患者耐药性状况对其灌洗液的量进行有针对性的调整，待基本没有引流液流出后可将插管拔除。本次研究中，术后11～14d患者插管全部被拔除。
1.4 观察指标 对比腹腔镜置管灌洗引流术与传统开腹手术的手术时间、术中出血量、术后并发症、术后住院时间。
1.5 统计学方法 采用SPSS15.0软件进行统计学分析处理，计量资料采用（X±s）表示，并行t检验，P<0.05表明对比差异具有统计学意义。
2 结果
观察组36例患者均顺利完成手术，LPLD手术时间（75.2±24.6）min，术中出血（102±24.3）ml，住院时间（21±3.2）d。LPLD同期完成腹腔镜胆囊切除术2例，术后无并发症出现。本次研究后对所有患者随访2～28个月，2例合并胆囊结石患者于术后5个月行腹腔胆囊切除手术，定期对患者进行CT及B超检查，无1例患者出现腹腔脓肿、胰腺假性囊肿，所有患者身体恢复状况良好。对照组手术时间（68.4±27.8）min，术中出血量（143±15.6）ml，住院时间（29±4.4）d，术后出现3例胰腺假性囊肿，2例腹腔脓肿。观察组术中出血量、术后并发症、术后住院时间较对照组差异显著，具有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
在现代临床医学领域中，SAP的治疗已经取得相应的成绩，然而还有一些患者的治疗必须通过手术的方式进行，特别是在重症急性胰腺炎早期。但手术带来的并发症及床上对术后患者康复产生影响，并且在对SAP手术治疗方案的开展形成一定限制。
开腹引流是传统的急性胰腺炎引流方式，其优势是在引流的同时，还可清除坏死组织、降低腹腔压力，早期引流效果较好。[5]其缺点为创伤大，并发症多，且后期引流效果差，有较高的死亡率，手术指征被严格限制。B超或CT介入下穿刺置管引流是目前应用较广的一种方法，具有创伤小、操作简单易行、多点同时引流等优点。[6]但易损伤周围组织器官，由于管道管径一般较细，难以充分引流，并且管道容易堵塞，胰腺位置较深，穿刺难以准确定位。
腹腔镜置管灌洗引流是近年兴起的一种新术式，由于腹腔镜手术创伤小，对机体内环境影响轻， 最大限度避免破坏机体的防御功能和内环境的稳定、及局部建立的防御屏障，降低了坏死组织感染的可能性由此可引发诸多的围手术期并发症。[7]同时可对整个腹腔、盆腔和网膜囊进行全面探查，可清除胰腺实质和胰周的坏死组织，准确将腹腔灌洗引流管放置到小网膜囊内、温氏孔、脾窝及盆腔，能保证液体术后进行充分灌洗和引流，因而成为当今SAP患者治疗的首选术式。
临床研究证明，SAP早期合并腹腔积液的出现率高达45%以上。而腹膜积液中的毒性物质后会将其吸收，从而引致一系列不良反应在，这就是造成SAP早期患者死亡的一个重要原因。所以，SAP早期治疗的关键就是对患者胰源有毒物质以及胸腔积液进行清除。研究发现，LPLD手术相对于传统开腹手术来说，具有灌洗引流效果显著、置管定位准确以及探查更加全面等优势。[8]这一项手术可以直接实现腹腔内毒液的彻底清除，从而使胰腺始终在一个比较干燥的环境之下，并且能够对全身炎症的出现产生有效的抑制作用，同时有效降低肿胀胰腺压力以及改善其微循环功能，最终达到解除腹腔高压的目的。传统开腹手术对患者造成极大创伤，而LPLD手术则可以有效避免创伤的出现，并且能够在最大程度上减少开腹手术早晨的机体损伤以及各种并发症的发生。该技术充分符合当代医疗科技的发展要求。
LPLD技术在治疗的早期阶段，SAP适应症比传统开腹手术指征要宽，我们研究，SAP临床诊断只要得到明确，在2～3d合并腹腔积液且腹水淀粉酶的水平明显上升，以及顿在腹压明显提高与腹腔室隔综合征的患者，可以对其进行早期的减压与探查，以及置管进行引流灌洗。如果患者的身体素质较差，并且伴有严重内科疾病以及对气腹难以耐受的，应当将其视为禁忌症。本次研究中，所有患者术后未出现并发症，且愈合情况良好。
综上所述，采用腹腔镜置管灌洗引流术治疗重症急性胰腺炎早期患者可以取得显著的临床疗效，并且方法安全，操作简单，可以使SAP死亡率大大降低，且可以减少术后并发症发生，因而值得临床推广。
参考文献：
[1]沈绚丽，杨建锋，楼立兰.经皮穿刺腹腔置管引流治疗重症急性胰腺炎并发腹腔感染的效果分析[J].中华医院感染学杂志，2014，06：1491-1493.
[2]伍江.早期腹腔置管灌洗在重症急性胰腺炎治疗中应用的临床意义分析[J].现代诊断与治疗，2014，01：20-21.
[3]姜世涛，龚仁华，孙登群，钟兴国，鲍恩武，刘学停，盛华嵩.腹腔镜手术治疗腹腔镜胆囊切除术后再发胆管结石合并胰腺炎的临床体会[J].腹腔镜外科杂志，2014，04：295-297.
[4]郑晓博，闫洪涛，陈涛，肖乐，唐铭骏，刘鹏，杨林，王科，汤礼军.经皮置管引流改善重症急性胰腺炎肠黏膜屏障功能损伤的疗效观察[J].解放军医药杂志，2014，07：8-11.
[5]檀胜华，吕德超，曹斌，曹荣格，叶宁，赵涛，陈秋星.早期腹腔灌洗对重症急性胰腺炎治疗的临床意义[J].肝胆胰外科杂志，2013，01：20-22+26.
[6]李玉芹.超声引导经皮穿刺置管引流术治疗重症急性胰腺炎33例效果观察[J].实用医院临床杂志，2013，02：69-70.
[7]田林.早期腹腔镜腹腔灌洗引流治疗重症急性胰腺炎合并腹腔积液[J].中国当代医药，2013，10：181-182.
[8]张大明.腹腔镜下置管腹腔灌洗引流治疗重症急性胰腺炎的疗效及对全身炎症反应影响[J].中华医院感染学杂志，2013，08：1814-1816.