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【摘要】 目的 探讨血液灌流(HP)串联血液透析(HD)治疗尿毒症皮肤瘙痒的临床效果及护理方法。方法 选择维持性血液透析治疗中并发皮肤瘙痒的患者30例,采用HD+HP治疗,并对其采取护理。结果 该组患者中疗效显效者25例,有效者3例,总有效率为93.3%。结论 采用血灌串联血透法治疗方法对尿毒症皮肤瘙痒患者疗效显著,配合精心护理,可提高患者的生活质量。
【关键词】 血液灌流;血液透析;尿毒症;皮肤瘙痒;护理
【中图分类号】R694+51 【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2010)007-139-03
血液透析是(HD)治疗尿毒症患者的基本手段,可长时间维持尿毒症患者的基本生命需要。但皮肤瘙痒是维持性血液透析患者常见的并发症之一。在透析患者中统计的发病率大约在50%～90%之间,其中顽固性皮肤瘙痒占11%[1],严重影响患者的生活质量。皮肤瘙痒治疗措施有限,一般治疗不能根治皮肤瘙痒症。血液灌流与血液透析相结合的方法可以治疗尿毒症的某些并发症,我院自2009年1月至12月采用HP+HD治疗尿毒症皮肤瘙痒患者30例,取得了较好的临床疗效,现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 在我科住院及门诊行血透治疗的尿毒症患者共30例,其中男性16例,女性14例,年龄22—69岁。原发疾病中慢性肾小球肾炎10例,多囊肾8例,糖尿病肾病4例,尿酸性肾病3例,慢性肾盂肾炎5例。该组患者经HD治疗后均产生不同程度的皮肤瘙痒。患者的选择标准:⑴病情相对稳定,进行常规血透6个月以上;⑵中分子中毒症状明显;⑶无严重透析禁忌证;⑷尿量均少于500ml/d;⑸血透通道均为自体动、静脉内瘘;⑹经济可支持血灌。
1.2 治疗方法 该组30例患者均采用血灌联合血透的治疗方法,血流量为250ml/min,透析液流量为500ml/min,体内全身肝素化法,用量根据患者具体情况增减,先行HP联合HD治疗2h,灌流器吸附能力达到饱和以后取下灌流器,继续进行HD2h,总治疗时间4h,每周2次,连续治疗2周。HP采用HA130型一次性使用血液灌流器(珠海丽珠医用生物材料有限公司生产),透析液为碳酸盐透析液。HD采用采用费森尤斯血透机进行透析。
1.3 皮肤瘙痒程度分级 ⑴重度皮肤瘙痒,白天夜间均瘙痒,夜间明显,影响睡眠,皮肤有抓痕;⑵中度皮肤瘙痒,均有皮肤瘙痒;程度较轻,不影响睡眠,无明显抓痕;⑶轻度皮肤瘙痒,白天无瘙痒,夜间偶有瘙痒,睡眠正常,无皮肤抓痕。
1.4护理措施
1.4.1 心理护理 尿毒症患者由于长期接受HD治疗,已饱受疾病折磨,患者开始治疗时对HP+HD联合治疗可能会存有恐惧心理,因此做好心理护理十分重要,首先向患者说明HD+HP的治疗意义及其看可能会出现的副作用,提高患者对HP+HD联合治疗的认识,消除恐惧心理,以便与医护人员密切配合,患者的认同与配合对于治疗过程有着明显的帮助。
1.4.2血液灌流预准备治疗前提前1h,用生理盐水2000ml,其中取1000mlNaC1中,按照每500mlNaC1加肝素钠50mg,由于透析膜是引起生物不相容性反应的重要原因,所以在灌流预备时,以5O～100 ml/min的流量自下而上缓慢流过对灌流器进行预冲,同时用手轻拍的同时并转动灌流器,排除气泡,可以防止生物不相容发生,使吸附剂吸水膨胀。冲洗时间不少于20min,这样可使活性炭充分吸附糖和肝素,防止血灌时出现低血糖和灌流器凝血。将冲完后和置换好的透析器相连,再用500 ml肝素盐水冲洗整套管路,连接时,注意接头连接是否稳妥。
1.4.3治疗中的护理 治疗中要严密观察患者呼吸、血压、心率的变化,血液灌流和透析超滤的双重作用可引起低血压,严密监测血压的变化 ,可每30min测量血压1次,血流量应从50 ml/min开始,观察血压、脉搏和心率,10 min内提高到100 ml/min后如血压稳定,可达到200～250 ml/min,中途如有血压下降,可以减慢泵速,停止超滤,补液,必要时用升压药。
同时注意观察有无炭肾过敏(临床表现为浮肿、蛋白尿、血尿及肾功能异常),必要时灌流前给予地塞米松5～10mg静注。严密观察体外循环压力,如果出现动脉壶压力过大,静脉压力过低,炭肾、透析器颜色加深,应考虑体外循环凝血,
可追加肝素5mg～10mg/h或用0.9%盐水100-200ml冲洗炭肾[3]。护士要加强巡视,杜绝体外循环凝血的发生,治疗过程中可根据患者情况在常规血透使用的肝素剂量的基础上再追加25～30 mg,肝素首剂按0.5～1mg静脉推注,追加肝素8～10mg/h,并根据患者的具体情况增减肝素用量。
严格遵守无菌操作原则,防止感染 HP/HD治疗需要连接的管路比较多,污染的几率相对较大。应严格遵守无菌操作,管道与动、静脉连接时要严格消毒,并用无菌纱布覆盖,固定好管道,保持通畅,防止折叠,连接紧密,保持血路密闭无菌。
1.4.4治疗后的护理 要注视患者的营养补充,应选用低盐优质蛋白饮食及其他综合支持方法。嘱患者注意保持皮肤卫生,勤洗澡,选用性质温和的药皂沐浴。勤换衣,勤洗手,勤剪指甲,可有效防止因抓破皮肤而导致的交叉感染。用冷水或冰毛巾敷可缓解瘙痒症状。夜间皮肤瘙痒感觉加剧者,可在医生的指导下服用镇静药。
2结果
2.1疗效判定标准 ⑴显效:血灌串联血液透析治疗后患者皮肤瘙痒消失,而且睡眠和饮食得到明显改善。⑵有效:血灌串联血液透析治疗后患者皮肤瘙痒症状明显好转,而且睡眠和饮食明显得到改善。⑶无效:血灌串联血液透析治疗3次后仍有皮肤瘙痒症状且起居饮食无明显改善[2]。
2.2 经过积极的HD+HP治疗后,30例患者中显效25例,有效3例,无效2例,总有效率(显效率+有效率)为93.3%。详见表2-1。
3 讨论
近年来,虽然血液透析的技术在逐步改进,但因其主要是弥散清除小分子毒素(<500D),对大、中分子物质清除效果差[4],皮肤瘙痒称为其常见并发症之一。 HD导致皮肤瘙痒的发生机制尚不明确,可能机制为:皮肤中游离钙浓度高,甲状旁腺激素和继发甲状腺功能亢进,血浆组胺水平升高,血中阿片样物质增加,中分子毒性物质潴留所致周围神经病变,透析相关性瘙痒。但尿毒性毒素的刺激、特别是大分子的尿毒素,其持续时间长,不易缓解。
本文结果表明血液灌流联合血液透析的治疗方法对血透皮肤瘙痒比较有优势,显效25例,有效3例,总有效率为93.3%,HD+HP治疗及弥补了HD治疗的不足,减少了治疗的时间,更重要的是可以提高患者的生活质量及生存率,值得临床推广。
参考文献
1. 林莲娇,何东娟等. 血液灌流联合血液透析治疗尿毒症的护理[J].现代中西医结合杂志,2009,18(36):4569.
2. 王荣琴,刘责成.血液灌流串联血液透析治疗尿毒症的临床观察[J].临床医药实践杂志 2009,18(2):131-132.
3. 苏维.血液灌流联合血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒的护理[J]. 当代医学,2008,142:125.
4. 冯婉娜,谢美珍,钟雨芳等.血液透析相关性低血压的观察及护[J].实用护理杂志,2002,18(5):10.
(责任审校:何东北)
【关键词】 血液灌流;血液透析;尿毒症;皮肤瘙痒;护理
【中图分类号】R694+51 【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2010)007-139-03
血液透析是(HD)治疗尿毒症患者的基本手段,可长时间维持尿毒症患者的基本生命需要。但皮肤瘙痒是维持性血液透析患者常见的并发症之一。在透析患者中统计的发病率大约在50%～90%之间,其中顽固性皮肤瘙痒占11%[1],严重影响患者的生活质量。皮肤瘙痒治疗措施有限,一般治疗不能根治皮肤瘙痒症。血液灌流与血液透析相结合的方法可以治疗尿毒症的某些并发症,我院自2009年1月至12月采用HP+HD治疗尿毒症皮肤瘙痒患者30例,取得了较好的临床疗效,现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 在我科住院及门诊行血透治疗的尿毒症患者共30例,其中男性16例,女性14例,年龄22—69岁。原发疾病中慢性肾小球肾炎10例,多囊肾8例,糖尿病肾病4例,尿酸性肾病3例,慢性肾盂肾炎5例。该组患者经HD治疗后均产生不同程度的皮肤瘙痒。患者的选择标准:⑴病情相对稳定,进行常规血透6个月以上;⑵中分子中毒症状明显;⑶无严重透析禁忌证;⑷尿量均少于500ml/d;⑸血透通道均为自体动、静脉内瘘;⑹经济可支持血灌。
1.2 治疗方法 该组30例患者均采用血灌联合血透的治疗方法,血流量为250ml/min,透析液流量为500ml/min,体内全身肝素化法,用量根据患者具体情况增减,先行HP联合HD治疗2h,灌流器吸附能力达到饱和以后取下灌流器,继续进行HD2h,总治疗时间4h,每周2次,连续治疗2周。HP采用HA130型一次性使用血液灌流器(珠海丽珠医用生物材料有限公司生产),透析液为碳酸盐透析液。HD采用采用费森尤斯血透机进行透析。
1.3 皮肤瘙痒程度分级 ⑴重度皮肤瘙痒,白天夜间均瘙痒,夜间明显,影响睡眠,皮肤有抓痕;⑵中度皮肤瘙痒,均有皮肤瘙痒;程度较轻,不影响睡眠,无明显抓痕;⑶轻度皮肤瘙痒,白天无瘙痒,夜间偶有瘙痒,睡眠正常,无皮肤抓痕。
1.4护理措施
1.4.1 心理护理 尿毒症患者由于长期接受HD治疗,已饱受疾病折磨,患者开始治疗时对HP+HD联合治疗可能会存有恐惧心理,因此做好心理护理十分重要,首先向患者说明HD+HP的治疗意义及其看可能会出现的副作用,提高患者对HP+HD联合治疗的认识,消除恐惧心理,以便与医护人员密切配合,患者的认同与配合对于治疗过程有着明显的帮助。
1.4.2血液灌流预准备治疗前提前1h,用生理盐水2000ml,其中取1000mlNaC1中,按照每500mlNaC1加肝素钠50mg,由于透析膜是引起生物不相容性反应的重要原因,所以在灌流预备时,以5O～100 ml/min的流量自下而上缓慢流过对灌流器进行预冲,同时用手轻拍的同时并转动灌流器,排除气泡,可以防止生物不相容发生,使吸附剂吸水膨胀。冲洗时间不少于20min,这样可使活性炭充分吸附糖和肝素,防止血灌时出现低血糖和灌流器凝血。将冲完后和置换好的透析器相连,再用500 ml肝素盐水冲洗整套管路,连接时,注意接头连接是否稳妥。
1.4.3治疗中的护理 治疗中要严密观察患者呼吸、血压、心率的变化,血液灌流和透析超滤的双重作用可引起低血压,严密监测血压的变化 ,可每30min测量血压1次,血流量应从50 ml/min开始,观察血压、脉搏和心率,10 min内提高到100 ml/min后如血压稳定,可达到200～250 ml/min,中途如有血压下降,可以减慢泵速,停止超滤,补液,必要时用升压药。
同时注意观察有无炭肾过敏(临床表现为浮肿、蛋白尿、血尿及肾功能异常),必要时灌流前给予地塞米松5～10mg静注。严密观察体外循环压力,如果出现动脉壶压力过大,静脉压力过低,炭肾、透析器颜色加深,应考虑体外循环凝血,
可追加肝素5mg～10mg/h或用0.9%盐水100-200ml冲洗炭肾[3]。护士要加强巡视,杜绝体外循环凝血的发生,治疗过程中可根据患者情况在常规血透使用的肝素剂量的基础上再追加25～30 mg,肝素首剂按0.5～1mg静脉推注,追加肝素8～10mg/h,并根据患者的具体情况增减肝素用量。
严格遵守无菌操作原则,防止感染 HP/HD治疗需要连接的管路比较多,污染的几率相对较大。应严格遵守无菌操作,管道与动、静脉连接时要严格消毒,并用无菌纱布覆盖,固定好管道,保持通畅,防止折叠,连接紧密,保持血路密闭无菌。
1.4.4治疗后的护理 要注视患者的营养补充,应选用低盐优质蛋白饮食及其他综合支持方法。嘱患者注意保持皮肤卫生,勤洗澡,选用性质温和的药皂沐浴。勤换衣,勤洗手,勤剪指甲,可有效防止因抓破皮肤而导致的交叉感染。用冷水或冰毛巾敷可缓解瘙痒症状。夜间皮肤瘙痒感觉加剧者,可在医生的指导下服用镇静药。
2结果
2.1疗效判定标准 ⑴显效:血灌串联血液透析治疗后患者皮肤瘙痒消失,而且睡眠和饮食得到明显改善。⑵有效:血灌串联血液透析治疗后患者皮肤瘙痒症状明显好转,而且睡眠和饮食明显得到改善。⑶无效:血灌串联血液透析治疗3次后仍有皮肤瘙痒症状且起居饮食无明显改善[2]。
2.2 经过积极的HD+HP治疗后,30例患者中显效25例,有效3例,无效2例,总有效率(显效率+有效率)为93.3%。详见表2-1。
3 讨论
近年来,虽然血液透析的技术在逐步改进,但因其主要是弥散清除小分子毒素(<500D),对大、中分子物质清除效果差[4],皮肤瘙痒称为其常见并发症之一。 HD导致皮肤瘙痒的发生机制尚不明确,可能机制为:皮肤中游离钙浓度高,甲状旁腺激素和继发甲状腺功能亢进,血浆组胺水平升高,血中阿片样物质增加,中分子毒性物质潴留所致周围神经病变,透析相关性瘙痒。但尿毒性毒素的刺激、特别是大分子的尿毒素,其持续时间长,不易缓解。
本文结果表明血液灌流联合血液透析的治疗方法对血透皮肤瘙痒比较有优势,显效25例,有效3例,总有效率为93.3%,HD+HP治疗及弥补了HD治疗的不足,减少了治疗的时间,更重要的是可以提高患者的生活质量及生存率,值得临床推广。
参考文献
1. 林莲娇,何东娟等. 血液灌流联合血液透析治疗尿毒症的护理[J].现代中西医结合杂志,2009,18(36):4569.
2. 王荣琴,刘责成.血液灌流串联血液透析治疗尿毒症的临床观察[J].临床医药实践杂志 2009,18(2):131-132.
3. 苏维.血液灌流联合血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒的护理[J]. 当代医学,2008,142:125.
4. 冯婉娜,谢美珍,钟雨芳等.血液透析相关性低血压的观察及护[J].实用护理杂志,2002,18(5):10.
(责任审校:何东北)