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【摘 要】目的：探讨经阴道宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的临床价值。方法：选取2010年2月至2013年9月在我院行经阴道宫颈内口环扎术的15例患者，均有晚期习惯性流产史，观察其结局。结果：13例成功，其中一例为双胎；两例失败；现得14个存活新生儿。结论：经阴道宫颈环扎术能延长宫颈机能不全患者的孕周，有效的改善了晚期习惯性流产患者的妊娠结局。
【关键词】晚期习惯性流产；宫颈机能不全；宫颈环扎术
【文章编号】1004-7484（2014）05-2906-02
宫颈机能不全是引起妊娠中后期习惯性流产及早产的重要因素，自1950年LASH等首次报道对宫颈机能不全孕妇进行宫颈环扎术手术治疗成功后，目前宫颈环扎术已成为一种有效的治疗晚期流产的手术方案。宫颈环扎术目的旨在建立正常宫颈内口功能，使妊娠能够维持至足月或胎儿存活[1]。我科行经阴道宫颈环扎术治疗晚期习惯性流产多例，收到一定效果，现对妊娠结局进行回顾性分析，报道如下。
1 资料和方法
1.1一般资料 选取我科自2010年2月至2013年9月有多次晚期自然流产史患者中确诊宫颈机能不全的15例，行经阴道宫颈环扎术。孕周15-28周，年龄24-41岁。晚期自然流产史2-6次。其中一例为双胎，一例为双子宫单宫颈。
1.2术前准备 所有患者检查血、尿常规、血C反应蛋白、宫颈涂片、白带常规等，如有异常先行治疗；行B超检查排除胎儿畸形；有阴道炎、宫颈炎者予阴道上药治疗；抬高臀部卧床；有宫缩者予静滴硫酸镁，并肌注黄体酮；术前4小时予抗生素应用。
1.3手术方法 采用Shirodkar宫颈环扎术。均采用椎管内麻醉，患者取平卧膀胱截石位，充分消毒阴道，用阴道拉钩暴露宫颈，于膀胱宫颈交界处稍下方，横行切开阴道粘膜，上推膀胱至宫颈内口水平稍上，同时打开阴道后穹窿，稍推直肠，将双股7#丝线穿入7号静脉输液器连接管作缝合带，防止丝线切割损伤宫颈。于宫颈内口水平向上缝合，用大圆针从前穹窿切口左侧穿过宫颈肌层至后穹窿切口左侧出，再从后穹窿切口右側进针至前穹窿切口右侧出针，共2针，不穿透宫颈粘膜，于12点收紧打结，松紧以4号扩棒通过颈管为宜。最后可吸收线缝合阴道粘膜切口，包埋线结。对一例双胎行宫颈双重环扎术，即紧贴第一次环扎部位下方加强一次。
1.4术后处理 患者臀高位卧床3天，静滴硫酸镁或口服利托君抑制宫缩3-5天，预防感染5-7天，监测体温、宫缩、阴道流血流液情况及血常规、C反应蛋白结果，对症治疗使保持大便通畅。
2结果 15例均手术顺利，出血少。其中有14例患者于孕15-20周行择期环扎术；1例孕28周出现宫口开大3cm、羊膜囊突出至阴道时行紧急环扎术，术后2天出现宫缩，抑制宫缩无效，拆除缝线后遂出现早产，新生儿夭折。择期环扎的14例中有11例孕至36-39周时，出现规律宫缩时拆除宫颈缝线经阴道顺利分娩；有1例因臀位、1例因双胎均行剖宫产术，术中经阴道拆除宫颈缝线；还有1例为双子宫孕20周手术，术后4天出现阴道流血及不规律宫缩，B超检查考虑胎盘早剥，遂拆除缝线后流产。共获14例存活新生儿。
3讨论 宫颈机能不全是导致孕晚期反复流产与早产的重要原因，其发生率0.1%-2%[2]。宫颈机能不全诊断依据：（1）有明确的宫颈损伤或妊娠中期反复自然流产史，且流产时往往无宫缩引起腹痛，但颈管消失伴宫口开大、甚至羊膜囊突出；（2）非孕期时，子宫颈内口无阻力通过8号宫颈扩张器，子宫输卵管造影证实子宫峡部漏斗区呈管状扩大；（3）妊娠期无明显腹痛，但颈管明显缩短伴宫颈软化，甚至宫口开大2cm以上；（4）妊娠期B超检查：妊娠15-20周宫颈长度≤20mm或子宫颈内口宽度>15mm，即能做出诊断[3，4]。由后天性子宫颈损伤或先天性发育不良所致，由于宫颈内口纤维组织断裂造成峡部括约肌能力降低，而使宫颈呈病理性扩张和松弛。目前宫颈内口环扎术是治疗宫颈机能不全的重要措施，分为Mcdonald法和Shirodkar法。前者手术损伤小，简单易行，尤其适用于补救难免晚期流产或早产时；后者需打开阴道前后穹窿，可以上推膀胱及直肠，虽然手术难度增加，但缝扎位点位于宫颈内口水平或以上，能更有效的缝扎宫颈，提高手术的成功率。有报道证明宫颈环扎点位置直接影响妊娠结局，环扎点越接近宫颈内口效果越好，因为环扎位置在宫颈内口上，符合宫颈扩张的理论[5]。手术时机很重要，有学者指出孕18周前行宫颈环扎术可以明显提高妊娠成功率，较晚因子宫增大明显，宫颈缩短，手术困难，另子宫敏感度增加，影响手术效果，过早手术不排除其他原因引起的流产。故建议最佳时机为孕14-18周。总结我院15例患者，均通过多次妊娠中期反复自然流产史、孕期阴道检查宫颈情况及B超检查诊断宫颈机能不全，选用Shirodkar法宫颈环扎术，其中14例手术孕周在15-20周，接近建议孕周，13例获良好结局。失败的双子宫一例，考虑胎盘早剥的发生可能与双子宫畸形有关；另一例为紧急环扎术失败。虽然SimcoxR 等[6]报道，宫颈机能不全患者中当其宫口张开在2 cm 以内时手术成功率高。而当宫颈口已经明显扩张> 2 cm，甚至羊膜囊部分凸出于宫颈进入阴道者，如任其发展，仅仅予以卧床休息、保胎及解痉，最终难免发生流产或早产。此时应该积极采取干预措施，紧急宫颈环扎术不失为明智的选择，部分产妇术后延长孕期的机会仍能增加，且围生儿存活率亦可增加，亦有报道证实[7]，紧急宫颈环扎术以干预为目的，阻断产程进展，治疗晚期难免流产或早产效果显著。但术中及术后需注意以下几点：①术中宫颈组织缝合深度需适合，不能穿透粘膜；打结松紧度以颈管通过4号扩棒或一指尖为宜。②打开阴道前后穹窿时，需仔细上推膀胱及直肠，防止膀胱及直肠损伤。宫颈组织缝合需轻柔，止血需彻底。③术后管理至关重要，亦是决定手术成败的关键。术后需臀高位卧床至少3天，术前及术后积极正确使用宫缩抑制剂，并积极治疗阴道炎及宫颈炎、术后使用抗生素抗感染。术后需注意有无阴道流液，若有胎膜早破，应想到继发感染可能。④定期B超监测宫颈长度及内口变化。⑤宫颈缝线宜在37-39周拆除，预产期前一周入院。但若出现难免流产、早产者，需及时拆除缝线，防止宫颈撕裂伤。我院15例患者术后拆线时发现大多数线头能自行暴露，仅少数需打开前穹窿以找到线头。
宫颈内口环扎术作为治疗宫颈机能不全的一种对症治疗手段，效果显著。我们认为选用Shirodkar法宫颈环扎术，在宫颈机能不全的治疗和对于中晚期自然流产、早产的预防中是一种有效方法，能延长宫颈机能不全患者的孕周，改善晚期习惯性流产患者的妊娠结局。
参考文献
[1]《临床技能学基础》—马丹、艾永循、宋文剑主编2007
[2] 夏晓艳，黄醒华 宫颈机能不全的诊治进展【J】 实用妇产科杂志，2005，21（4）：210-212
[3] 杨慧霞，赵瑞琳 宫颈内口松弛症的诊断与处理【J】 中国实用妇科与产科杂志，2004，（第7期）
[4] 曹泽毅主编 中华妇产科学，北京；人民卫生出版社，1999，325-327
[5] 陈凤林 经阴宫颈峡部环扎术 106例妊娠结局分析【J】 中国实用妇科与产科杂志，2012，（第4期）
[6] Simcox R，Seed PT，Bennett P，et al. A randomized controlledtrial of cervical scanning vs. history to determine cerclagein women at high risk of preterm birth （ CIRCLE trial） 〔J〕. Am J Obstet Gynecol，2009，200 （ 6） ： 623.
[7] 崔红，刘彩霞，李秋玲 紧急宫颈环扎术治疗晚期难免流产40例临床分析 【J】 中国实用妇科与产科杂志，2012，（第7期）
【关键词】晚期习惯性流产；宫颈机能不全；宫颈环扎术
【文章编号】1004-7484（2014）05-2906-02
宫颈机能不全是引起妊娠中后期习惯性流产及早产的重要因素，自1950年LASH等首次报道对宫颈机能不全孕妇进行宫颈环扎术手术治疗成功后，目前宫颈环扎术已成为一种有效的治疗晚期流产的手术方案。宫颈环扎术目的旨在建立正常宫颈内口功能，使妊娠能够维持至足月或胎儿存活[1]。我科行经阴道宫颈环扎术治疗晚期习惯性流产多例，收到一定效果，现对妊娠结局进行回顾性分析，报道如下。
1 资料和方法
1.1一般资料 选取我科自2010年2月至2013年9月有多次晚期自然流产史患者中确诊宫颈机能不全的15例，行经阴道宫颈环扎术。孕周15-28周，年龄24-41岁。晚期自然流产史2-6次。其中一例为双胎，一例为双子宫单宫颈。
1.2术前准备 所有患者检查血、尿常规、血C反应蛋白、宫颈涂片、白带常规等，如有异常先行治疗；行B超检查排除胎儿畸形；有阴道炎、宫颈炎者予阴道上药治疗；抬高臀部卧床；有宫缩者予静滴硫酸镁，并肌注黄体酮；术前4小时予抗生素应用。
1.3手术方法 采用Shirodkar宫颈环扎术。均采用椎管内麻醉，患者取平卧膀胱截石位，充分消毒阴道，用阴道拉钩暴露宫颈，于膀胱宫颈交界处稍下方，横行切开阴道粘膜，上推膀胱至宫颈内口水平稍上，同时打开阴道后穹窿，稍推直肠，将双股7#丝线穿入7号静脉输液器连接管作缝合带，防止丝线切割损伤宫颈。于宫颈内口水平向上缝合，用大圆针从前穹窿切口左侧穿过宫颈肌层至后穹窿切口左侧出，再从后穹窿切口右側进针至前穹窿切口右侧出针，共2针，不穿透宫颈粘膜，于12点收紧打结，松紧以4号扩棒通过颈管为宜。最后可吸收线缝合阴道粘膜切口，包埋线结。对一例双胎行宫颈双重环扎术，即紧贴第一次环扎部位下方加强一次。
1.4术后处理 患者臀高位卧床3天，静滴硫酸镁或口服利托君抑制宫缩3-5天，预防感染5-7天，监测体温、宫缩、阴道流血流液情况及血常规、C反应蛋白结果，对症治疗使保持大便通畅。
2结果 15例均手术顺利，出血少。其中有14例患者于孕15-20周行择期环扎术；1例孕28周出现宫口开大3cm、羊膜囊突出至阴道时行紧急环扎术，术后2天出现宫缩，抑制宫缩无效，拆除缝线后遂出现早产，新生儿夭折。择期环扎的14例中有11例孕至36-39周时，出现规律宫缩时拆除宫颈缝线经阴道顺利分娩；有1例因臀位、1例因双胎均行剖宫产术，术中经阴道拆除宫颈缝线；还有1例为双子宫孕20周手术，术后4天出现阴道流血及不规律宫缩，B超检查考虑胎盘早剥，遂拆除缝线后流产。共获14例存活新生儿。
3讨论 宫颈机能不全是导致孕晚期反复流产与早产的重要原因，其发生率0.1%-2%[2]。宫颈机能不全诊断依据：（1）有明确的宫颈损伤或妊娠中期反复自然流产史，且流产时往往无宫缩引起腹痛，但颈管消失伴宫口开大、甚至羊膜囊突出；（2）非孕期时，子宫颈内口无阻力通过8号宫颈扩张器，子宫输卵管造影证实子宫峡部漏斗区呈管状扩大；（3）妊娠期无明显腹痛，但颈管明显缩短伴宫颈软化，甚至宫口开大2cm以上；（4）妊娠期B超检查：妊娠15-20周宫颈长度≤20mm或子宫颈内口宽度>15mm，即能做出诊断[3，4]。由后天性子宫颈损伤或先天性发育不良所致，由于宫颈内口纤维组织断裂造成峡部括约肌能力降低，而使宫颈呈病理性扩张和松弛。目前宫颈内口环扎术是治疗宫颈机能不全的重要措施，分为Mcdonald法和Shirodkar法。前者手术损伤小，简单易行，尤其适用于补救难免晚期流产或早产时；后者需打开阴道前后穹窿，可以上推膀胱及直肠，虽然手术难度增加，但缝扎位点位于宫颈内口水平或以上，能更有效的缝扎宫颈，提高手术的成功率。有报道证明宫颈环扎点位置直接影响妊娠结局，环扎点越接近宫颈内口效果越好，因为环扎位置在宫颈内口上，符合宫颈扩张的理论[5]。手术时机很重要，有学者指出孕18周前行宫颈环扎术可以明显提高妊娠成功率，较晚因子宫增大明显，宫颈缩短，手术困难，另子宫敏感度增加，影响手术效果，过早手术不排除其他原因引起的流产。故建议最佳时机为孕14-18周。总结我院15例患者，均通过多次妊娠中期反复自然流产史、孕期阴道检查宫颈情况及B超检查诊断宫颈机能不全，选用Shirodkar法宫颈环扎术，其中14例手术孕周在15-20周，接近建议孕周，13例获良好结局。失败的双子宫一例，考虑胎盘早剥的发生可能与双子宫畸形有关；另一例为紧急环扎术失败。虽然SimcoxR 等[6]报道，宫颈机能不全患者中当其宫口张开在2 cm 以内时手术成功率高。而当宫颈口已经明显扩张> 2 cm，甚至羊膜囊部分凸出于宫颈进入阴道者，如任其发展，仅仅予以卧床休息、保胎及解痉，最终难免发生流产或早产。此时应该积极采取干预措施，紧急宫颈环扎术不失为明智的选择，部分产妇术后延长孕期的机会仍能增加，且围生儿存活率亦可增加，亦有报道证实[7]，紧急宫颈环扎术以干预为目的，阻断产程进展，治疗晚期难免流产或早产效果显著。但术中及术后需注意以下几点：①术中宫颈组织缝合深度需适合，不能穿透粘膜；打结松紧度以颈管通过4号扩棒或一指尖为宜。②打开阴道前后穹窿时，需仔细上推膀胱及直肠，防止膀胱及直肠损伤。宫颈组织缝合需轻柔，止血需彻底。③术后管理至关重要，亦是决定手术成败的关键。术后需臀高位卧床至少3天，术前及术后积极正确使用宫缩抑制剂，并积极治疗阴道炎及宫颈炎、术后使用抗生素抗感染。术后需注意有无阴道流液，若有胎膜早破，应想到继发感染可能。④定期B超监测宫颈长度及内口变化。⑤宫颈缝线宜在37-39周拆除，预产期前一周入院。但若出现难免流产、早产者，需及时拆除缝线，防止宫颈撕裂伤。我院15例患者术后拆线时发现大多数线头能自行暴露，仅少数需打开前穹窿以找到线头。
宫颈内口环扎术作为治疗宫颈机能不全的一种对症治疗手段，效果显著。我们认为选用Shirodkar法宫颈环扎术，在宫颈机能不全的治疗和对于中晚期自然流产、早产的预防中是一种有效方法，能延长宫颈机能不全患者的孕周，改善晚期习惯性流产患者的妊娠结局。
参考文献
[1]《临床技能学基础》—马丹、艾永循、宋文剑主编2007
[2] 夏晓艳，黄醒华 宫颈机能不全的诊治进展【J】 实用妇产科杂志，2005，21（4）：210-212
[3] 杨慧霞，赵瑞琳 宫颈内口松弛症的诊断与处理【J】 中国实用妇科与产科杂志，2004，（第7期）
[4] 曹泽毅主编 中华妇产科学，北京；人民卫生出版社，1999，325-327
[5] 陈凤林 经阴宫颈峡部环扎术 106例妊娠结局分析【J】 中国实用妇科与产科杂志，2012，（第4期）
[6] Simcox R，Seed PT，Bennett P，et al. A randomized controlledtrial of cervical scanning vs. history to determine cerclagein women at high risk of preterm birth （ CIRCLE trial） 〔J〕. Am J Obstet Gynecol，2009，200 （ 6） ： 623.
[7] 崔红，刘彩霞，李秋玲 紧急宫颈环扎术治疗晚期难免流产40例临床分析 【J】 中国实用妇科与产科杂志，2012，（第7期）