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摘 要 目的：探讨腹腔镜筋膜内子宫切除术的治疗效果及在基层医院开展的适宜性。方法：对有子宫切除指征的66例患者行腹腔镜筋膜内子宫切除术，并对目前子宫切除的3种方式（腹腔镜筋膜内子宫切除术、传统的开腹子宫切除术、阴式子宫切除术）进行比较。结果：66例患者65例手术成功，1例术中中转开腹，手术时间60～150分钟），出血30～100ml。结论：腹腔镜筋膜内子宫切除术具有创伤小、出血少、恢复快、效果好、安全等特点，适宜在基层医院开展。
关键词 腹腔镜 筋膜内子宫切除 可行性
资料与方法
2005年6月～2006年12月对有子宫切除指征的66例患者进行腹腔镜筋膜内子宫切除术，年龄37～56岁，平均46岁，均已婚已育，有下腹手术史的25例。疾病种类：子宫肌瘤44例，子宫腺肌症13例，功能失调性子宫出血9例。妇科检查：子宫正常大小4例，子宫增大如孕6～7周12例，8～10周38例，11～12周9例，13～14周的3例。
术前准备：术前均行阴道镜检查、宫颈刮片或宫颈活检、诊断性刮宫，排除恶性疾病，术前冲洗阴道2～3天，备皮清洁脐孔，术前1日晚至术日晨行清洁灌肠。
麻醉方法：均采用全身麻醉。
手术方法：麻醉后取膀胱截石位，选择脐轮上缘（还可根据子宫大小选择脐轮下缘或脐上）作皮下环切，长1cm，插入气腹针，注入二氧化碳气体至腹腔内，压力12～14mmHg，脐部置入10mm套管及腹腔镜，经阴道放置举宫器，上举子宫观察盆腹腔情况，确定腹腔镜筋膜内子宫切除术能够实施后分别于左右下腹相当于麦氏点处选择无血管区行第2、3穿刺点，分别置入15mm、5mm套管，插入手术器械。双极电凝分别钳夹、电凝双侧子宫圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管，分别剪断。如行附件切除术，则同法电凝切断骨盆漏斗韧带。分离阔韧带前后叶至子宫颈内口处，暴露两侧子宫动静脉，双极电凝闭合子宫动、静脉，不必切断。暴露膀胱腹膜返折但不打开，用1号薇乔线自制套圈从子宫底套入，套扎宫颈管外鞘并拉紧。经宫颈外口放置子宫校正棒，于宫底中央穿透，套入宫颈剜切器，顺时针旋转切割宫颈移行带、宫颈管黏膜、宫体中央部内膜达宫底并穿透浆膜层，组织由阴道取出，同时再次拉紧套扎线圈。于套扎线圈上1cm处剪离宫体，子宫剜切器，分次将子宫体及瘤体绞碎取出体外。若瘤体较大不易剪离宫体时，亦可先用子宫剜切器将子宫体及瘤体绞碎取出体外，然后修剪子宫颈残端。再次套扎宫颈残端2次，双极电凝再次闭合宫颈残端两侧血管，电凝破坏宫颈管黏膜。检查并加固电凝各残端，冲洗盆腔，漂水试验阴性后留置甲硝唑液100ml，取出器械，03号可吸收线皮内缝合各穿刺孔，经阴道缝合宫颈外口，结束手术。
结 果
66例手术有65例成功，1例患者在置镜探察后见盆底粘连明显，不易分离，故改开腹。手术时间在60～150分钟，术中出血在30～100ml之间，术后12～24小时下床活动及进食；术后3天平均体温37.6℃；术后平均住院日4～7天。2例术后3～7天有少量宫颈残端出血，经局部纱块压迫和应用止血剂后血止。随访1～18个月，66例患者均恢复良好，无盆腔感染，宫颈残端愈合良好，性生活满意。
讨 论
近年来，随着人们对生活质量要求的提高，因良性病变切除子宫而要求保留宫颈的患者逐渐增多，但保留宫颈后有发生残端癌的危险性。筋膜内子宫切除术，切除了子宫颈移行带(宫颈癌的好发部位)，消除了发生残端癌的危险，又达到了切除全子宫的目的。
与开腹及阴式子宫切除相比较，它具有创伤小、出血少、恢复快、美观等优点，且此种手术不切开阴道穹隆,保留了主韧带、宫骶韧带及部分宫颈组织，保持了盆底、阴道的生理解剖完整性,防止阴道及脏器脱垂,有利于保持直肠、膀胱的正常功能, 同时因切除了容易发生病变的宫颈移形上皮、宫颈内膜，故无发生宫颈残端肌瘤及残端癌之虞，既达到全子宫切除的目的,又保留了器官功能,使患者在子宫切除后仍有较高的性生活质量，而且对内分泌的影响亦较小[1]，是目前较受欢迎的一种术式。
术中操作：术中均应用双极电凝加薇乔线自制套圈套扎止血，本组无１例发生脏器损伤，在基层医院使用双极电凝是较经济实惠、简单易行的,术中操作须谨慎细致,轻柔稳准,循序渐进,术中电凝、套扎止血要彻底，传统的Semm术式直接采用3套圈套扎[2]，易滑脱出血，而且套圈费用昂贵。我们在处理子宫血管时首先紧贴子宫电凝阻断血管，然后再用薇乔线自制套圈套扎宫颈，当子宫离体后再次电凝闭合血管、电凝宫颈残端及颈管内膜。本组均未打开膀胱腹膜返折，由阴道操作者将子宫往上推，充分暴露子宫下段而有利于套扎。旋切颈管内膜时一定要检查它的完整性，因遗留小部分的颈管柱状上皮仍有分泌作用,久之形成潴留囊肿。如子宫颈管残腔封闭不彻底,形成血肿,一旦感染,便会形成脓肿，故处理宫颈残端亦很重要。病例的选择亦很重要，若子宫大于12周或盆腔粘连明显，均会增加手术难度，本组1例因慢性盆腔痛10年，术前B超提示子宫肌瘤,术中探察子宫与盆腔脏器广泛粘连而中转开腹。对于肌瘤形态不规则或位置影响视野时，先行肌瘤剥除术,可避免损伤邻近器官。此外还要求术者熟悉盆腔解剖，有丰富的开腹全宫切除术经验，具备一定的腹腔镜手术基本功，以保证手术的成功。
在基层医院开展妇科腹腔镜技术,会有很多的阻力，如器械、技术、费用等。我们去上级医院进修学习，坚定信心,苦练基本功，加上丰富的开腹全宫切除术经验，使我们的手术均很成功。本组所有患者均采用全身麻醉,虽增加了麻醉费用，但因麻醉效果好，患者没有痛苦记忆以及术后恢复快，缩短了住院时间（4～7天），且我们术中均应用双极电凝加薇乔线自制套圈套扎止血，节省了费用。随着农村合作医疗全面推广及全民生活水平的提高，腹腔镜手术已经被广大患者所接受。
参考文献
1 胡红文，高然，邓继红，等.腹腔镜筋膜内子宫切除术48例分析.腹腔镜外科杂志，2003，8（4）：215-216.
2 邵敬於.标准的经腹腔镜下Semm子宫切除术.实用妇产科杂志，1993，9：10.
关键词 腹腔镜 筋膜内子宫切除 可行性
资料与方法
2005年6月～2006年12月对有子宫切除指征的66例患者进行腹腔镜筋膜内子宫切除术，年龄37～56岁，平均46岁，均已婚已育，有下腹手术史的25例。疾病种类：子宫肌瘤44例，子宫腺肌症13例，功能失调性子宫出血9例。妇科检查：子宫正常大小4例，子宫增大如孕6～7周12例，8～10周38例，11～12周9例，13～14周的3例。
术前准备：术前均行阴道镜检查、宫颈刮片或宫颈活检、诊断性刮宫，排除恶性疾病，术前冲洗阴道2～3天，备皮清洁脐孔，术前1日晚至术日晨行清洁灌肠。
麻醉方法：均采用全身麻醉。
手术方法：麻醉后取膀胱截石位，选择脐轮上缘（还可根据子宫大小选择脐轮下缘或脐上）作皮下环切，长1cm，插入气腹针，注入二氧化碳气体至腹腔内，压力12～14mmHg，脐部置入10mm套管及腹腔镜，经阴道放置举宫器，上举子宫观察盆腹腔情况，确定腹腔镜筋膜内子宫切除术能够实施后分别于左右下腹相当于麦氏点处选择无血管区行第2、3穿刺点，分别置入15mm、5mm套管，插入手术器械。双极电凝分别钳夹、电凝双侧子宫圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管，分别剪断。如行附件切除术，则同法电凝切断骨盆漏斗韧带。分离阔韧带前后叶至子宫颈内口处，暴露两侧子宫动静脉，双极电凝闭合子宫动、静脉，不必切断。暴露膀胱腹膜返折但不打开，用1号薇乔线自制套圈从子宫底套入，套扎宫颈管外鞘并拉紧。经宫颈外口放置子宫校正棒，于宫底中央穿透，套入宫颈剜切器，顺时针旋转切割宫颈移行带、宫颈管黏膜、宫体中央部内膜达宫底并穿透浆膜层，组织由阴道取出，同时再次拉紧套扎线圈。于套扎线圈上1cm处剪离宫体，子宫剜切器，分次将子宫体及瘤体绞碎取出体外。若瘤体较大不易剪离宫体时，亦可先用子宫剜切器将子宫体及瘤体绞碎取出体外，然后修剪子宫颈残端。再次套扎宫颈残端2次，双极电凝再次闭合宫颈残端两侧血管，电凝破坏宫颈管黏膜。检查并加固电凝各残端，冲洗盆腔，漂水试验阴性后留置甲硝唑液100ml，取出器械，03号可吸收线皮内缝合各穿刺孔，经阴道缝合宫颈外口，结束手术。
结 果
66例手术有65例成功，1例患者在置镜探察后见盆底粘连明显，不易分离，故改开腹。手术时间在60～150分钟，术中出血在30～100ml之间，术后12～24小时下床活动及进食；术后3天平均体温37.6℃；术后平均住院日4～7天。2例术后3～7天有少量宫颈残端出血，经局部纱块压迫和应用止血剂后血止。随访1～18个月，66例患者均恢复良好，无盆腔感染，宫颈残端愈合良好，性生活满意。
讨 论
近年来，随着人们对生活质量要求的提高，因良性病变切除子宫而要求保留宫颈的患者逐渐增多，但保留宫颈后有发生残端癌的危险性。筋膜内子宫切除术，切除了子宫颈移行带(宫颈癌的好发部位)，消除了发生残端癌的危险，又达到了切除全子宫的目的。
与开腹及阴式子宫切除相比较，它具有创伤小、出血少、恢复快、美观等优点，且此种手术不切开阴道穹隆,保留了主韧带、宫骶韧带及部分宫颈组织，保持了盆底、阴道的生理解剖完整性,防止阴道及脏器脱垂,有利于保持直肠、膀胱的正常功能, 同时因切除了容易发生病变的宫颈移形上皮、宫颈内膜，故无发生宫颈残端肌瘤及残端癌之虞，既达到全子宫切除的目的,又保留了器官功能,使患者在子宫切除后仍有较高的性生活质量，而且对内分泌的影响亦较小[1]，是目前较受欢迎的一种术式。
术中操作：术中均应用双极电凝加薇乔线自制套圈套扎止血，本组无１例发生脏器损伤，在基层医院使用双极电凝是较经济实惠、简单易行的,术中操作须谨慎细致,轻柔稳准,循序渐进,术中电凝、套扎止血要彻底，传统的Semm术式直接采用3套圈套扎[2]，易滑脱出血，而且套圈费用昂贵。我们在处理子宫血管时首先紧贴子宫电凝阻断血管，然后再用薇乔线自制套圈套扎宫颈，当子宫离体后再次电凝闭合血管、电凝宫颈残端及颈管内膜。本组均未打开膀胱腹膜返折，由阴道操作者将子宫往上推，充分暴露子宫下段而有利于套扎。旋切颈管内膜时一定要检查它的完整性，因遗留小部分的颈管柱状上皮仍有分泌作用,久之形成潴留囊肿。如子宫颈管残腔封闭不彻底,形成血肿,一旦感染,便会形成脓肿，故处理宫颈残端亦很重要。病例的选择亦很重要，若子宫大于12周或盆腔粘连明显，均会增加手术难度，本组1例因慢性盆腔痛10年，术前B超提示子宫肌瘤,术中探察子宫与盆腔脏器广泛粘连而中转开腹。对于肌瘤形态不规则或位置影响视野时，先行肌瘤剥除术,可避免损伤邻近器官。此外还要求术者熟悉盆腔解剖，有丰富的开腹全宫切除术经验，具备一定的腹腔镜手术基本功，以保证手术的成功。
在基层医院开展妇科腹腔镜技术,会有很多的阻力，如器械、技术、费用等。我们去上级医院进修学习，坚定信心,苦练基本功，加上丰富的开腹全宫切除术经验，使我们的手术均很成功。本组所有患者均采用全身麻醉,虽增加了麻醉费用，但因麻醉效果好，患者没有痛苦记忆以及术后恢复快，缩短了住院时间（4～7天），且我们术中均应用双极电凝加薇乔线自制套圈套扎止血，节省了费用。随着农村合作医疗全面推广及全民生活水平的提高，腹腔镜手术已经被广大患者所接受。
参考文献
1 胡红文，高然，邓继红，等.腹腔镜筋膜内子宫切除术48例分析.腹腔镜外科杂志，2003，8（4）：215-216.
2 邵敬於.标准的经腹腔镜下Semm子宫切除术.实用妇产科杂志，1993，9：10.