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【摘要】目的：探讨两镜联合（腹腔镜、纤维胆道镜）辅助小切口治疗肝内外胆管结石的适应症、手术方法和临床效果；方法：回顾33例患者利用腹腔镜、纤维胆道镜辅以3-5cm小切口行胆囊切除、胆总管切开取石T管引流术。结果：33例肝内外结石患者均在两镜联合辅助小切口下完成手术，无一例因特殊情况中止腹腔镜手术转为传统开腹（大切口）手术。平均手术时间90min，术后1-2天进食流质及下床活动，4-7天出院，无一例出现胆瘘、出血等并发症。讨论：两镜联合辅助小切口的手术方式，扩大了微创腔镜手术的适应症，解决了复杂肝内外胆管结石的各种手术难点。
【关键词】腹腔镜；纤维胆道镜；小切口；胆总管切开取石T管引流
【Abstract】Objective:Toinvestigatetheindication,Surgicalmethods,clinicresultsofSurgicalTreatmentwithCombinationofEndoscope(LaparoscopicandCholedochofiberscope)assistedbymini-incisionforIntrahepaticandExtrahepaticBiliDuctStoneDisease;Methods:Theclinicaldataof33casewithCholecystectomy,CholedocholithotomyandT-tubeDrainagebyCombinationofEndoscope(LaparoscopicandColedochofiberscope)assistedbymini-incision(3-5cm)wereanalyzedetrospectively.Results:AlltheminimallyinvasivesurgeryweresuccessfullyperformedandnoonewereconvertedtoConventionalOperation(largeincision).Themeanoperationtimewas90minutes.Thepatientscouldactonfloorandtakeliquidfoodafter1-2days,andleavein4-7days.Complicationswerenocasesofbiliaryfistula,Hemobiliaandsoon.Conclution:thesurgicalprocedureofCombinationofEndoscopeassistedbymini-incisionexpandstheindicationsofminimallyinvasiveendoscopeoperation,andsolvesthedifficultiesofsurgeryforcomplexIntrahepaticandExtrahepaticBiliDuctStoneDisease
【Keywords】Laparoscopic,Choledochofiberscope,mini-incision,CholedocholithotomyandT-tubeDrainage
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0382-02
腹腔镜胆总管切开联合纤维胆道镜取石、T管引流术（LCHTD）是继腹腔镜胆囊切除术（LC）后腹腔镜胆道外科的又一次飞跃[1]，但单纯两镜联合（腹腔镜、纤维胆道镜）四孔法行肝内外胆管结石治疗有一定局限性，如术中结石过大、过多、嵌顿或位于Ⅱ级胆管以上结石导致结石残留，標本取出困难，手术操作时间较长增大手术麻醉风险，术后胆瘘，胆道出血，T管脱落等并发症发生率较高，但经我们辅以3-5cm的小切口，很好的解决了以上的手术难点，减少并发症的发生，效果显著。2008年1月至2010年12月，我院共施行两镜联合辅助小切口治疗肝内外胆管结石33例，疗效满意。
1资料与方法
1.1临床资料:2008年1月至2010年12月我们利用两镜联合辅助小切口治疗肝内外胆管结石，主要诊断依据为超声、CT，术前诊断为急性或慢性胆囊炎合并肝内外胆管结石，其中Ⅰ级胆管结石合并胆总管结石12例，Ⅱ级胆管合并胆总管结石12例，单纯胆总管结石4例，Ⅰ级胆管内结石1例，Ⅱ级胆管内结石2例。男性患者18例，女性患者15例，25岁-82岁，平均（60±13.5）岁，病程20-40年，均有右上腹痛病史，有黄疸史25例，总胆红素16.80-253.5μmol/L，直接胆红素9.0-195.5μmol/L，转氨酶增高28例（84.8%），丙氨酸转氨酶29-280U/L，天冬氨酸转氨酶25-270U/L，胆总管内径1.0cm（直径）以上25例，0.8-1.0cm（直径）8例。结石单发4例，多发29例，结石直径2mm-40mm，平均15.2mm，均为择期手术。
病例选择标准：（1）可耐受全麻及手术，无手术绝对禁忌症；（2）影像学诊断为肝内外胆管（胆总管、Ⅰ级胆管、Ⅱ级胆管）结石和（或）合并胆囊结石，结石直径大小不限。
1.2手术方法:术前准备同开腹手术，常规留置胃管减压及导尿管。采用气管全麻，体位及穿刺位置同LC，剑突下穿刺点采取纵切方式，方便辅助小切口由此孔（D孔）延长，减少手术创伤。CO2全腹压维持在12-14mmHg，进腹后常规腹腔探查，首先解剖胆囊三角，胆囊动脉钛夹钳夹后剪断，游离出胆囊管，同样用钛夹钳夹两端后剪断，经胆囊床用电刀完全切除胆囊，经腹腔镜操作孔（D孔）延长切口至3－5cm，切开皮肤、皮下组织、腹直肌、壁层腹膜入腹，直视下取出胆囊，显露肝十二指肠韧带，找到胆总管并穿刺证实后，缝吊牵引胆总管并切开其前壁约1.5-2.0cm，经此辅助小切口利用普通开腹胆道取石钳结合纤维胆道镜取尽结石，直视下放置T管，缝闭胆总管，再于文氏孔放置一腹腔引流管，二管均经辅助操作孔引出并固定，逐层缝合小切口。
结果：33例患者通过辅助小切口，全部行腹腔镜后联合胆道镜手术成功，手术时间60-120min，平均90min，术中平均失血10-30ml。2例术前行ERCP+EST，因未能完全取净结石而行LCHTD；全组无1例出现胆瘘、胆道出血、T管脱落、伤口感染等并发症，28例患者术中一次取净结石，无一例出现T管脱落等。术后1－2天所有患者均能下床活动，进低脂半流饮食，术后2－3天拔除腹腔引流管，第14天复查T管造影，显示胆总管下段通畅并夹闭T管。术后60天左右拔T管后再次行纤维胆道镜检查取石，其中5例术后发现残余结石，但经T管纤维胆道镜取净结石。
2讨论
2.1利用两镜联合辅助小切口治疗肝内外胆管结石的优点与局限：此法与传统开腹胆总管切开探查、T管引流（OCTD）相比有如下优点：（1）手术切口小，由原传统切口（15cm-20cm）减至3-5cm，减少了手术感染的几率，且愈合疤痕小、美观，能被绝大多数患者接受；（2）创伤轻，痛苦小，减少了手术所致的痛苦和心理压力，对胃肠等腹腔脏器的干扰较传统开腹手术小，术后肠蠕动恢复时间、肛门排气时间均较短，术后第1天肛门排气23例，第2天肛门排气10例，术后第1-2天即可进低脂半流饮食，减少了输液量及输液天数，有利于患者的早期恢复，缩短了住院时间，同时减少患者的经济负担；（3）术后患者疼痛轻，镇痛时间短，可尽早下床活动及拔尿管，减少了术后肺部及泌尿系感染的几率[2,3]；（4）胆道镜在直视下操作，降低了胆管和十二指肠损伤的发生率[3]，且通过胆道镜探查取石，减少了结石残留的机会。此法与单纯两镜联合治疗肝内外胆管结石相比有如下优点：（1）胆囊及结石等标本可从辅助小切口取出腹腔，解决了部分标本取出困难的手术难点；（2）如肝内外胆管结石过大或嵌顿可通过辅助小切口直接用取石钳夹碎并取出，Ⅱ级胆管以上结石亦可用普通开腹取石钳取出，大大减少胆道残余结石的机会；（3）胆总管缝闭及T管留置固定均可在直视下操作，不但缩短手术时间，还可大大减少胆瘘、T管脱落等机会，且放置T管后，为二次取石创造先决条件。此法与内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）取石相比有如下优点：手术适应证大大扩大，可同时治疗肝内胆管结石及胆囊结石的患者，且结石大小及数量不受限制[4]。以上都是该方法的优势，但该方法中辅助小切口的长短长受限于患者肥胖，腹壁厚薄情况。
2.2手术适应症：通过两镜联合辅助小切口的手术方式，较单纯两镜联合方法的手术适应症范围明显扩大，几乎适用于除需肝叶切除外的所有肝内外胆管结石患者，主要为：（1）经各种影像学检查诊断为胆囊结石和（或）合并胆总管结石、Ⅰ级及Ⅱ级胆管结石，结石大小不受限；（2）可以胆总管结石或胆道下端狭窄；（3）术前行EST不成功或取石不完全。
近来，我们于辅助小切口方向的改进，主操作孔及辅助穿刺空的选择均向左侧水平移动1.5-2.0cm，主操作孔先取垂直方向，切除胆囊后，于该操作孔垂直延长3-5cm，作为一小切口，该切口更接近胆总管于体表投影，而不影响腹腔镜下胆囊切除，改进小切口5例，对取净肝内外胆管结石及放置T管更为方便。
两镜联合辅助小切口治疗肝内外胆管结石不但大大扩大了腹腔镜胆道手术的适应症，为各种复杂肝内外胆管结石病例，如结石过多过大，结石嵌顿等争取了微创的手术机会，同时还减少了各种术后并发症，如胆瘘，结石残余，T管脱落等，减少了患者的痛苦，为广大胆石症患者提供更为理想的治疗方法[5]。
参考文献
［1］李志伟，王斌，胡三元。电视腹腔镜胆总管切开取石与开腹手术的对比研究【J】。中国内镜杂志，2002，8（1）：56-57。
［2］王耀东，何协，邱福男等。腹腔镜与开腹手术治疗胆管结石前瞻性临床对比研究【J】。中华肝胆外科杂志，2001，7（5）：301-302。
［3］孙启栋，胡三元，罗明雷等。腹腔镜与开腹手术治疗胆管结石的对比研究【J】。腹腔镜外科杂志，2011，6（1）：23-24。
［4］陈曹臻，陈春雷，曾瑜等。利用套管双镜联合行胆总管切开取石术的临床研究【J】。广州医学院学报，2009，6（37）增：93-95。
［5］陈曹臻，陈春雷，曾瑜等。腹腔镜胆总管查取石与EST联合LC治疗胆囊结石并发细径胆总管结石的临床研究【J】。齐齐哈尔医学院学报，2009，30（11）：23-24。
【关键词】腹腔镜；纤维胆道镜；小切口；胆总管切开取石T管引流
【Abstract】Objective:Toinvestigatetheindication,Surgicalmethods,clinicresultsofSurgicalTreatmentwithCombinationofEndoscope(LaparoscopicandCholedochofiberscope)assistedbymini-incisionforIntrahepaticandExtrahepaticBiliDuctStoneDisease;Methods:Theclinicaldataof33casewithCholecystectomy,CholedocholithotomyandT-tubeDrainagebyCombinationofEndoscope(LaparoscopicandColedochofiberscope)assistedbymini-incision(3-5cm)wereanalyzedetrospectively.Results:AlltheminimallyinvasivesurgeryweresuccessfullyperformedandnoonewereconvertedtoConventionalOperation(largeincision).Themeanoperationtimewas90minutes.Thepatientscouldactonfloorandtakeliquidfoodafter1-2days,andleavein4-7days.Complicationswerenocasesofbiliaryfistula,Hemobiliaandsoon.Conclution:thesurgicalprocedureofCombinationofEndoscopeassistedbymini-incisionexpandstheindicationsofminimallyinvasiveendoscopeoperation,andsolvesthedifficultiesofsurgeryforcomplexIntrahepaticandExtrahepaticBiliDuctStoneDisease
【Keywords】Laparoscopic,Choledochofiberscope,mini-incision,CholedocholithotomyandT-tubeDrainage
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0382-02
腹腔镜胆总管切开联合纤维胆道镜取石、T管引流术（LCHTD）是继腹腔镜胆囊切除术（LC）后腹腔镜胆道外科的又一次飞跃[1]，但单纯两镜联合（腹腔镜、纤维胆道镜）四孔法行肝内外胆管结石治疗有一定局限性，如术中结石过大、过多、嵌顿或位于Ⅱ级胆管以上结石导致结石残留，標本取出困难，手术操作时间较长增大手术麻醉风险，术后胆瘘，胆道出血，T管脱落等并发症发生率较高，但经我们辅以3-5cm的小切口，很好的解决了以上的手术难点，减少并发症的发生，效果显著。2008年1月至2010年12月，我院共施行两镜联合辅助小切口治疗肝内外胆管结石33例，疗效满意。
1资料与方法
1.1临床资料:2008年1月至2010年12月我们利用两镜联合辅助小切口治疗肝内外胆管结石，主要诊断依据为超声、CT，术前诊断为急性或慢性胆囊炎合并肝内外胆管结石，其中Ⅰ级胆管结石合并胆总管结石12例，Ⅱ级胆管合并胆总管结石12例，单纯胆总管结石4例，Ⅰ级胆管内结石1例，Ⅱ级胆管内结石2例。男性患者18例，女性患者15例，25岁-82岁，平均（60±13.5）岁，病程20-40年，均有右上腹痛病史，有黄疸史25例，总胆红素16.80-253.5μmol/L，直接胆红素9.0-195.5μmol/L，转氨酶增高28例（84.8%），丙氨酸转氨酶29-280U/L，天冬氨酸转氨酶25-270U/L，胆总管内径1.0cm（直径）以上25例，0.8-1.0cm（直径）8例。结石单发4例，多发29例，结石直径2mm-40mm，平均15.2mm，均为择期手术。
病例选择标准：（1）可耐受全麻及手术，无手术绝对禁忌症；（2）影像学诊断为肝内外胆管（胆总管、Ⅰ级胆管、Ⅱ级胆管）结石和（或）合并胆囊结石，结石直径大小不限。
1.2手术方法:术前准备同开腹手术，常规留置胃管减压及导尿管。采用气管全麻，体位及穿刺位置同LC，剑突下穿刺点采取纵切方式，方便辅助小切口由此孔（D孔）延长，减少手术创伤。CO2全腹压维持在12-14mmHg，进腹后常规腹腔探查，首先解剖胆囊三角，胆囊动脉钛夹钳夹后剪断，游离出胆囊管，同样用钛夹钳夹两端后剪断，经胆囊床用电刀完全切除胆囊，经腹腔镜操作孔（D孔）延长切口至3－5cm，切开皮肤、皮下组织、腹直肌、壁层腹膜入腹，直视下取出胆囊，显露肝十二指肠韧带，找到胆总管并穿刺证实后，缝吊牵引胆总管并切开其前壁约1.5-2.0cm，经此辅助小切口利用普通开腹胆道取石钳结合纤维胆道镜取尽结石，直视下放置T管，缝闭胆总管，再于文氏孔放置一腹腔引流管，二管均经辅助操作孔引出并固定，逐层缝合小切口。
结果：33例患者通过辅助小切口，全部行腹腔镜后联合胆道镜手术成功，手术时间60-120min，平均90min，术中平均失血10-30ml。2例术前行ERCP+EST，因未能完全取净结石而行LCHTD；全组无1例出现胆瘘、胆道出血、T管脱落、伤口感染等并发症，28例患者术中一次取净结石，无一例出现T管脱落等。术后1－2天所有患者均能下床活动，进低脂半流饮食，术后2－3天拔除腹腔引流管，第14天复查T管造影，显示胆总管下段通畅并夹闭T管。术后60天左右拔T管后再次行纤维胆道镜检查取石，其中5例术后发现残余结石，但经T管纤维胆道镜取净结石。
2讨论
2.1利用两镜联合辅助小切口治疗肝内外胆管结石的优点与局限：此法与传统开腹胆总管切开探查、T管引流（OCTD）相比有如下优点：（1）手术切口小，由原传统切口（15cm-20cm）减至3-5cm，减少了手术感染的几率，且愈合疤痕小、美观，能被绝大多数患者接受；（2）创伤轻，痛苦小，减少了手术所致的痛苦和心理压力，对胃肠等腹腔脏器的干扰较传统开腹手术小，术后肠蠕动恢复时间、肛门排气时间均较短，术后第1天肛门排气23例，第2天肛门排气10例，术后第1-2天即可进低脂半流饮食，减少了输液量及输液天数，有利于患者的早期恢复，缩短了住院时间，同时减少患者的经济负担；（3）术后患者疼痛轻，镇痛时间短，可尽早下床活动及拔尿管，减少了术后肺部及泌尿系感染的几率[2,3]；（4）胆道镜在直视下操作，降低了胆管和十二指肠损伤的发生率[3]，且通过胆道镜探查取石，减少了结石残留的机会。此法与单纯两镜联合治疗肝内外胆管结石相比有如下优点：（1）胆囊及结石等标本可从辅助小切口取出腹腔，解决了部分标本取出困难的手术难点；（2）如肝内外胆管结石过大或嵌顿可通过辅助小切口直接用取石钳夹碎并取出，Ⅱ级胆管以上结石亦可用普通开腹取石钳取出，大大减少胆道残余结石的机会；（3）胆总管缝闭及T管留置固定均可在直视下操作，不但缩短手术时间，还可大大减少胆瘘、T管脱落等机会，且放置T管后，为二次取石创造先决条件。此法与内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）取石相比有如下优点：手术适应证大大扩大，可同时治疗肝内胆管结石及胆囊结石的患者，且结石大小及数量不受限制[4]。以上都是该方法的优势，但该方法中辅助小切口的长短长受限于患者肥胖，腹壁厚薄情况。
2.2手术适应症：通过两镜联合辅助小切口的手术方式，较单纯两镜联合方法的手术适应症范围明显扩大，几乎适用于除需肝叶切除外的所有肝内外胆管结石患者，主要为：（1）经各种影像学检查诊断为胆囊结石和（或）合并胆总管结石、Ⅰ级及Ⅱ级胆管结石，结石大小不受限；（2）可以胆总管结石或胆道下端狭窄；（3）术前行EST不成功或取石不完全。
近来，我们于辅助小切口方向的改进，主操作孔及辅助穿刺空的选择均向左侧水平移动1.5-2.0cm，主操作孔先取垂直方向，切除胆囊后，于该操作孔垂直延长3-5cm，作为一小切口，该切口更接近胆总管于体表投影，而不影响腹腔镜下胆囊切除，改进小切口5例，对取净肝内外胆管结石及放置T管更为方便。
两镜联合辅助小切口治疗肝内外胆管结石不但大大扩大了腹腔镜胆道手术的适应症，为各种复杂肝内外胆管结石病例，如结石过多过大，结石嵌顿等争取了微创的手术机会，同时还减少了各种术后并发症，如胆瘘，结石残余，T管脱落等，减少了患者的痛苦，为广大胆石症患者提供更为理想的治疗方法[5]。
参考文献
［1］李志伟，王斌，胡三元。电视腹腔镜胆总管切开取石与开腹手术的对比研究【J】。中国内镜杂志，2002，8（1）：56-57。
［2］王耀东，何协，邱福男等。腹腔镜与开腹手术治疗胆管结石前瞻性临床对比研究【J】。中华肝胆外科杂志，2001，7（5）：301-302。
［3］孙启栋，胡三元，罗明雷等。腹腔镜与开腹手术治疗胆管结石的对比研究【J】。腹腔镜外科杂志，2011，6（1）：23-24。
［4］陈曹臻，陈春雷，曾瑜等。利用套管双镜联合行胆总管切开取石术的临床研究【J】。广州医学院学报，2009，6（37）增：93-95。
［5］陈曹臻，陈春雷，曾瑜等。腹腔镜胆总管查取石与EST联合LC治疗胆囊结石并发细径胆总管结石的临床研究【J】。齐齐哈尔医学院学报，2009，30（11）：23-24。