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【中图分类号】R472.9【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）3
摘要：留置导尿管引发的尿路感染（CAUTI）是最常见的医院感染之一。由于导尿管上最终会形成生物膜，因此是否出现尿菌的决定因素是留置时间。现阶段最有效的预防菌尿症及尿路感染（UTI）的方法是限制留置导尿管的使用，只在必要时使用，并且尽量缩短留置时间。另外，根据患者情况选择合适的导尿管材料，对于长期留置患者确保尿液引流通畅以降低尿路感染概率。
关键字：留置导尿管；尿路感染；生物膜；留置时间
留置导尿是在导尿后将导尿管保留在膀胱内持续引流尿液的方法，广泛用于排尿困难及危重病人的尿液观察，但由此引起的尿路感染在临床中也较常见。本文就留置导尿管引发尿路感染的现状及其控制预防进行了综述，以期能为降低其感染提供一定的指导。
1. 留置导尿管引起尿路感染概况
1.1 国内医院尿路感染与留置导尿关系
尿路感染发生率随着医院条件的变化而有所不同。尿路感染在我国医院感染中占有很大的比例，而留置导尿管的使用又是其重要引发原因。徐敏等[1]人对解放军411医院1998年3～9月的30例留置导尿患者进行调查、分析，结果发现留置导尿是医院尿路感染的直接因素，占尿路感染的90%。吴俊霞等[2]人研究留置尿管导致尿路感染的相关因素时统计49例留置尿管患者，其中19例发生尿路感染。张伟[3]对850例泌尿外科住院患者进行研究，合并尿路感染发生率为9.41%，约71.25%由留置尿管引发。可见留置导尿管与尿路感染有着直接而密切的关系。
1.2 国外医院留置导尿引发的尿路感染
国外医院感染中所占比例最高的是尿路感染，其中70%-80%由导尿管留置引起[4]，两个以全院和泌尿科为调查对象的调研[5]显示医院尿路感染与导尿管相关的比率分别为63%和74%。2011年NHSN报告[6]显示每天有0.2-4.8‰导尿管成人患者尿路感染，儿童导尿管患者比例为0-1.6‰；ICU病房中成人导尿管患者尿路感染比率为1.2-4.5‰，儿童患者为1.4-3.1‰。而导尿管在欧美医院中使用非常普遍，研究显示[4]66个欧洲医院有17.5%患者使用导尿管，183个美国医院则有23.6%患者使用导尿管。所以留置导尿引发的尿路感染在国内外都普遍存在，需要我们重视。
2. 留置导尿管引发尿路感染的相关因素
2.1 导尿管引发尿路感染机理
由导尿管引发尿路感染的根本原因是导尿管上形成了尿道病原菌生物膜（BBF）。钟导雄等[7]研究了生物膜形成与留置导尿管引发感染的关系，发现生物膜是生物材料相关感染的主要原因，他们还研究了置入体内的材料形成生物膜细菌耐药机制的可能原因：构成BBF的胞外多聚物质阻止抗菌药物向生物膜中心扩散；生物膜中有些细菌可以分泌破坏抗菌药的酶；生物膜中细菌以已死亡细菌为养料进行繁殖；生物膜细菌发育成熟时获得一种抵抗外界不利因素的保护性表面。生物材料一旦形成生物膜，其内的细菌会引起泌尿道的感染，且由于抗菌药物不易进入生物膜，导致即使使用大量的抗感染药物也不易治愈。
2.2 CAUTI病原体分布及耐药性特征
了解留置导尿管细菌分布及其耐药性特性可以为临床用药提供依据。Wazait等[8]对英国1996、98和2001年的导尿管尿样统计分析，得到CAUTIs病原菌的分布情况及其耐药性：三年中分离频率最高的是大肠埃希菌，所占比例分别为35.6%，32.5%和26.6%；肠球菌所占比例第二高，分别为11.8%，15.3%和22.0%；而且CAUTIs对抗菌药物的耐药性在1996年为环丙沙星（8.0%），克拉维酸（18.5%），头孢氨苄（25.4%），2001年变为克拉维酸（22.5%），环丙沙星（27.2%），呋喃妥因（28.8%）。丁国印等[9]对留置导尿管引发的泌尿系感染分离出的193株病原菌进行调查分析，发现主要病原菌依次为：大肠埃希菌（35.8%），白色念珠菌（10.9%），粪肠球菌（9.3%），肺炎克雷伯菌（8.3%），铜绿假单胞菌（5.7%）和表皮葡萄球菌（5.7%），且药敏试验结果为除真菌外大多数病原菌出现多重耐药性。王效雷等[10]统计119例尿液微生物培养及药敏结果，前6位病原体依次为大肠埃希菌（26.8%），粪球肠菌（15.46%），白色念球菌（11.34%），屎球肠菌（10.31%），铜绿假单胞菌（5.15%）和凝固酶阴性葡萄球菌（5.15%），并呈现出多重耐药性。通过对上述研究数据进行对比可以发现不同地区医院CAUTI病原体分布是不同的，但是大肠埃希菌引发尿路感染频率最高。
2.3 导尿管材料
合理选择不同材料的导尿管可以减少CAUTI的发生。周洁等[11]研究了不同导尿管材料对大肠埃希菌生物膜形成的影响。对比国内医院广泛使用的硅化乳胶导尿管、全硅化橡胶导尿管及未硅化处理的导尿材料，结果全硅橡胶形成生物膜细菌计数最少，是临床长期留置导尿患者的首选。李鹏翔等[12]研究不同材料导尿管的毒性，结果表明硅胶导管毒性较小，硅处理乳胶、塑料导尿管毒性中等，橡胶特别是白橡胶导尿管毒性较大。因此在临床选择时需要考虑不同情况选择合适的导尿管。
但是没有任何材料可以阻止生物膜的产生，现在常用的方法是使用导尿管上的涂层延缓其产生，适合短期留置使用[13]。杨丽娴等[14]将氯霉素外涂导尿管上用于手术前留置导尿患者，发现其能有效预防早期伴随性尿路感染。张利等[15]用自制的抗菌天然乳胶对普通导尿管进行涂覆，发现其抑菌效果明显好于普通导尿管，虽然其炎性反应随着时间的推移而有所增加，但仍明显低于普通导尿管。马佩芬等[16]收集所有银合金导尿管与标准导尿管对比的文献，统计分析发现银合金导尿管并不能降低有症状尿路感染的发生率，但是能有效降低无症状菌尿的发生率，并提高患者舒适度。现在选择导尿管的一个指导原则是使病人舒适，亲水涂层和硅胶表面均可以降低导尿管的摩擦[17，18]，增进患者舒适。 2.4 导尿管留置时间
导尿管留置时间与尿路逆行感染关系密切[19，20]。导尿管留置患者菌尿症的发生率每天上升3-10%[21]，而长期留置导尿患者菌尿症的发生率几乎为100%[13]。导尿管长期留置在尿道内不仅会影响尿道黏膜的完整性，还会降低尿道的免疫力。另外随着导尿管留置时间的增加，其表面的生物膜更加坚固，感染症状也越明显，因此需要适时移除导尿管。
3. 预防措施
3.1 严格掌握导尿指证，缩短留置时间
余群飞等[22]研究缩短导尿管留置时间的相关措施：对使用导尿管患者留置时间进行科学有效地检测；提醒医生患者尿管留置的必要性，当患者不满足置管指征时应及时拔除；严格遵循导尿管置管指征，降低患者的插管率，定期对医护人员做导尿管置管时间的监测、缩短导尿管置管时间等知识培训。通过以上措施以达到对导尿管留置时间及指征的监控。
另外对于长期留置导尿管患者则要及时更换导尿管。张荣等[23]对国内研究长期留置导尿管患者的文献进行Meta分析，结合硅胶导尿管的材料性质及其观察指标，得出硅胶导尿管每4周更换1次为宜。
3.2 保持尿道口相对无菌
如果尿道口不干净，细菌会顺着导尿管及间隙上行到膀胱，引起尿路感染。特别是女性患者尿道短且临近阴道口，阴部的分泌物也会造成污染。因此需要留置导尿管时，需要对尿道口清洁消毒。临床研究[24]显示可以使用碘酒或肥皂水做导尿管的消毒清洁，虽然不会降低尿路感染，但可以保持病人插管部位的清洁。刘春兰等[25]的研究发现选择凉开水对尿道口护理比消毒剂效果更佳。
3.3 膀胱冲洗
膀胱冲洗是预防和控制长期留置导尿患者泌尿系感染的常见措施之一。但是膀胱冲洗的效果存在分歧。黄先娥等[26]对109例留置导尿患者进行膀胱冲洗与非冲洗尿液细菌培养发现膀胱冲洗不能有效地预防或降低长期留置导尿患者尿液细菌阳性率，而且还增加了新的感染菌种。周蓉等[27]对长期留置导尿管病人膀胱冲洗间隔时间进行讨论，认为每周2次膀胱冲洗效果明显好于每日冲洗1次或2次。一般情况下，应嘱咐病人多饮水，而不主张膀胱冲洗，更不主张使用抗生素冲洗。如果必须冲洗膀胱，则应严格无菌操作，且最好使用三腔尿管。
3.4 保持引流尿液通畅
确保尿液引流通畅是预防CAUTI的有效方式之一[13]。陈丽榕等[28]对女性留置导尿管不同固定位置进行比较，将其固定于大腿上方引流管通畅率100%，且有利于护理人员更直接地观察。张庆等[29]对男患者留置导尿管固定位置效果进行对比，同样发现采取引流管从大腿上绕行的外固定方法通畅率高，且提高患者舒适度。
4. 结论
CAUTI对于使用导尿管的患者是个严重的问题，然而现在最有效的预防措施是使用密闭式引流[30]，同时在不需要导尿管的时候及时移除，尽量缩短留置时间，另外要控制感染，还要确保尿液引流通畅。而病人有时对尿路感染的严重性没有一个深刻的认识，医从性较差，如何确保病人在活动时尿液不反流，不发生逆行感染是我们护理人员应重点关注的事情。预防尿路感染的关键还在于防止生物膜的产生，但阻止导尿管表面形成生物膜的技术均无法通过临床验证，因此现阶段预防导尿管留置引发的尿路感染主要缩短导尿管留置时间，保持尿道口相对无菌及尿液引路通畅。
参考文献：
[1] 徐敏，徐榕，张优琴，等. 留置导尿与医院泌尿系感染的关系[J]. 中华医院感染学杂志， 2001， 11（5）： 368-369.
[2] 吴俊霞，潘淑琴，王建斌，等. 留置尿管致尿路感染的相关因素分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2006， 16（11）： 1252-1253.
[3] 张伟. 泌尿外科住院患者合并尿路感染的临床分析[J]. 临床和实验医学杂志， 2013， 12（7）： 552-556.
[4] Nicolle， L.E.， Catheter associated urinary tract infections [J]. Antimicrobial Resistance and Infection Control， 2014， 23（3）： 1-8.
[5] Tenke P.， Kovacs B.， Bjerklun J.， et al. European and Asian guidelines on management and prevention of catheter-associated urinary tract infections [J]. International Journal of Antimicrobial Agents， 2008， 31： 68-78.
[6] Dudeck M.A.， Horan T.C.， Bridson K.A.， et al. National Healthcare Safety Network report， data summary for 2011， device-associated module [J]. American Journal of Infection Control， 2013， 41（4）： 286-300.
[7] 钟导雄，韦莉萍，何肖娟. 生物膜形成与留置导尿管相关感染的预防研究[J]. 第一军医大学分校学报， 2005， 28（1）： 90-92.
[8] Wazait H.D.， Patel H.R.H.， Veer V.， et al. Catheter-associated urinary tract infections： prevalence of uropathogens and pattern of antimicrobial resistance in a UK hospital （1996-2001） [J]. BJU International， 2003， 91（9）： 806-809.
摘要：留置导尿管引发的尿路感染（CAUTI）是最常见的医院感染之一。由于导尿管上最终会形成生物膜，因此是否出现尿菌的决定因素是留置时间。现阶段最有效的预防菌尿症及尿路感染（UTI）的方法是限制留置导尿管的使用，只在必要时使用，并且尽量缩短留置时间。另外，根据患者情况选择合适的导尿管材料，对于长期留置患者确保尿液引流通畅以降低尿路感染概率。
关键字：留置导尿管；尿路感染；生物膜；留置时间
留置导尿是在导尿后将导尿管保留在膀胱内持续引流尿液的方法，广泛用于排尿困难及危重病人的尿液观察，但由此引起的尿路感染在临床中也较常见。本文就留置导尿管引发尿路感染的现状及其控制预防进行了综述，以期能为降低其感染提供一定的指导。
1. 留置导尿管引起尿路感染概况
1.1 国内医院尿路感染与留置导尿关系
尿路感染发生率随着医院条件的变化而有所不同。尿路感染在我国医院感染中占有很大的比例，而留置导尿管的使用又是其重要引发原因。徐敏等[1]人对解放军411医院1998年3～9月的30例留置导尿患者进行调查、分析，结果发现留置导尿是医院尿路感染的直接因素，占尿路感染的90%。吴俊霞等[2]人研究留置尿管导致尿路感染的相关因素时统计49例留置尿管患者，其中19例发生尿路感染。张伟[3]对850例泌尿外科住院患者进行研究，合并尿路感染发生率为9.41%，约71.25%由留置尿管引发。可见留置导尿管与尿路感染有着直接而密切的关系。
1.2 国外医院留置导尿引发的尿路感染
国外医院感染中所占比例最高的是尿路感染，其中70%-80%由导尿管留置引起[4]，两个以全院和泌尿科为调查对象的调研[5]显示医院尿路感染与导尿管相关的比率分别为63%和74%。2011年NHSN报告[6]显示每天有0.2-4.8‰导尿管成人患者尿路感染，儿童导尿管患者比例为0-1.6‰；ICU病房中成人导尿管患者尿路感染比率为1.2-4.5‰，儿童患者为1.4-3.1‰。而导尿管在欧美医院中使用非常普遍，研究显示[4]66个欧洲医院有17.5%患者使用导尿管，183个美国医院则有23.6%患者使用导尿管。所以留置导尿引发的尿路感染在国内外都普遍存在，需要我们重视。
2. 留置导尿管引发尿路感染的相关因素
2.1 导尿管引发尿路感染机理
由导尿管引发尿路感染的根本原因是导尿管上形成了尿道病原菌生物膜（BBF）。钟导雄等[7]研究了生物膜形成与留置导尿管引发感染的关系，发现生物膜是生物材料相关感染的主要原因，他们还研究了置入体内的材料形成生物膜细菌耐药机制的可能原因：构成BBF的胞外多聚物质阻止抗菌药物向生物膜中心扩散；生物膜中有些细菌可以分泌破坏抗菌药的酶；生物膜中细菌以已死亡细菌为养料进行繁殖；生物膜细菌发育成熟时获得一种抵抗外界不利因素的保护性表面。生物材料一旦形成生物膜，其内的细菌会引起泌尿道的感染，且由于抗菌药物不易进入生物膜，导致即使使用大量的抗感染药物也不易治愈。
2.2 CAUTI病原体分布及耐药性特征
了解留置导尿管细菌分布及其耐药性特性可以为临床用药提供依据。Wazait等[8]对英国1996、98和2001年的导尿管尿样统计分析，得到CAUTIs病原菌的分布情况及其耐药性：三年中分离频率最高的是大肠埃希菌，所占比例分别为35.6%，32.5%和26.6%；肠球菌所占比例第二高，分别为11.8%，15.3%和22.0%；而且CAUTIs对抗菌药物的耐药性在1996年为环丙沙星（8.0%），克拉维酸（18.5%），头孢氨苄（25.4%），2001年变为克拉维酸（22.5%），环丙沙星（27.2%），呋喃妥因（28.8%）。丁国印等[9]对留置导尿管引发的泌尿系感染分离出的193株病原菌进行调查分析，发现主要病原菌依次为：大肠埃希菌（35.8%），白色念珠菌（10.9%），粪肠球菌（9.3%），肺炎克雷伯菌（8.3%），铜绿假单胞菌（5.7%）和表皮葡萄球菌（5.7%），且药敏试验结果为除真菌外大多数病原菌出现多重耐药性。王效雷等[10]统计119例尿液微生物培养及药敏结果，前6位病原体依次为大肠埃希菌（26.8%），粪球肠菌（15.46%），白色念球菌（11.34%），屎球肠菌（10.31%），铜绿假单胞菌（5.15%）和凝固酶阴性葡萄球菌（5.15%），并呈现出多重耐药性。通过对上述研究数据进行对比可以发现不同地区医院CAUTI病原体分布是不同的，但是大肠埃希菌引发尿路感染频率最高。
2.3 导尿管材料
合理选择不同材料的导尿管可以减少CAUTI的发生。周洁等[11]研究了不同导尿管材料对大肠埃希菌生物膜形成的影响。对比国内医院广泛使用的硅化乳胶导尿管、全硅化橡胶导尿管及未硅化处理的导尿材料，结果全硅橡胶形成生物膜细菌计数最少，是临床长期留置导尿患者的首选。李鹏翔等[12]研究不同材料导尿管的毒性，结果表明硅胶导管毒性较小，硅处理乳胶、塑料导尿管毒性中等，橡胶特别是白橡胶导尿管毒性较大。因此在临床选择时需要考虑不同情况选择合适的导尿管。
但是没有任何材料可以阻止生物膜的产生，现在常用的方法是使用导尿管上的涂层延缓其产生，适合短期留置使用[13]。杨丽娴等[14]将氯霉素外涂导尿管上用于手术前留置导尿患者，发现其能有效预防早期伴随性尿路感染。张利等[15]用自制的抗菌天然乳胶对普通导尿管进行涂覆，发现其抑菌效果明显好于普通导尿管，虽然其炎性反应随着时间的推移而有所增加，但仍明显低于普通导尿管。马佩芬等[16]收集所有银合金导尿管与标准导尿管对比的文献，统计分析发现银合金导尿管并不能降低有症状尿路感染的发生率，但是能有效降低无症状菌尿的发生率，并提高患者舒适度。现在选择导尿管的一个指导原则是使病人舒适，亲水涂层和硅胶表面均可以降低导尿管的摩擦[17，18]，增进患者舒适。 2.4 导尿管留置时间
导尿管留置时间与尿路逆行感染关系密切[19，20]。导尿管留置患者菌尿症的发生率每天上升3-10%[21]，而长期留置导尿患者菌尿症的发生率几乎为100%[13]。导尿管长期留置在尿道内不仅会影响尿道黏膜的完整性，还会降低尿道的免疫力。另外随着导尿管留置时间的增加，其表面的生物膜更加坚固，感染症状也越明显，因此需要适时移除导尿管。
3. 预防措施
3.1 严格掌握导尿指证，缩短留置时间
余群飞等[22]研究缩短导尿管留置时间的相关措施：对使用导尿管患者留置时间进行科学有效地检测；提醒医生患者尿管留置的必要性，当患者不满足置管指征时应及时拔除；严格遵循导尿管置管指征，降低患者的插管率，定期对医护人员做导尿管置管时间的监测、缩短导尿管置管时间等知识培训。通过以上措施以达到对导尿管留置时间及指征的监控。
另外对于长期留置导尿管患者则要及时更换导尿管。张荣等[23]对国内研究长期留置导尿管患者的文献进行Meta分析，结合硅胶导尿管的材料性质及其观察指标，得出硅胶导尿管每4周更换1次为宜。
3.2 保持尿道口相对无菌
如果尿道口不干净，细菌会顺着导尿管及间隙上行到膀胱，引起尿路感染。特别是女性患者尿道短且临近阴道口，阴部的分泌物也会造成污染。因此需要留置导尿管时，需要对尿道口清洁消毒。临床研究[24]显示可以使用碘酒或肥皂水做导尿管的消毒清洁，虽然不会降低尿路感染，但可以保持病人插管部位的清洁。刘春兰等[25]的研究发现选择凉开水对尿道口护理比消毒剂效果更佳。
3.3 膀胱冲洗
膀胱冲洗是预防和控制长期留置导尿患者泌尿系感染的常见措施之一。但是膀胱冲洗的效果存在分歧。黄先娥等[26]对109例留置导尿患者进行膀胱冲洗与非冲洗尿液细菌培养发现膀胱冲洗不能有效地预防或降低长期留置导尿患者尿液细菌阳性率，而且还增加了新的感染菌种。周蓉等[27]对长期留置导尿管病人膀胱冲洗间隔时间进行讨论，认为每周2次膀胱冲洗效果明显好于每日冲洗1次或2次。一般情况下，应嘱咐病人多饮水，而不主张膀胱冲洗，更不主张使用抗生素冲洗。如果必须冲洗膀胱，则应严格无菌操作，且最好使用三腔尿管。
3.4 保持引流尿液通畅
确保尿液引流通畅是预防CAUTI的有效方式之一[13]。陈丽榕等[28]对女性留置导尿管不同固定位置进行比较，将其固定于大腿上方引流管通畅率100%，且有利于护理人员更直接地观察。张庆等[29]对男患者留置导尿管固定位置效果进行对比，同样发现采取引流管从大腿上绕行的外固定方法通畅率高，且提高患者舒适度。
4. 结论
CAUTI对于使用导尿管的患者是个严重的问题，然而现在最有效的预防措施是使用密闭式引流[30]，同时在不需要导尿管的时候及时移除，尽量缩短留置时间，另外要控制感染，还要确保尿液引流通畅。而病人有时对尿路感染的严重性没有一个深刻的认识，医从性较差，如何确保病人在活动时尿液不反流，不发生逆行感染是我们护理人员应重点关注的事情。预防尿路感染的关键还在于防止生物膜的产生，但阻止导尿管表面形成生物膜的技术均无法通过临床验证，因此现阶段预防导尿管留置引发的尿路感染主要缩短导尿管留置时间，保持尿道口相对无菌及尿液引路通畅。
参考文献：
[1] 徐敏，徐榕，张优琴，等. 留置导尿与医院泌尿系感染的关系[J]. 中华医院感染学杂志， 2001， 11（5）： 368-369.
[2] 吴俊霞，潘淑琴，王建斌，等. 留置尿管致尿路感染的相关因素分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2006， 16（11）： 1252-1253.
[3] 张伟. 泌尿外科住院患者合并尿路感染的临床分析[J]. 临床和实验医学杂志， 2013， 12（7）： 552-556.
[4] Nicolle， L.E.， Catheter associated urinary tract infections [J]. Antimicrobial Resistance and Infection Control， 2014， 23（3）： 1-8.
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[6] Dudeck M.A.， Horan T.C.， Bridson K.A.， et al. National Healthcare Safety Network report， data summary for 2011， device-associated module [J]. American Journal of Infection Control， 2013， 41（4）： 286-300.
[7] 钟导雄，韦莉萍，何肖娟. 生物膜形成与留置导尿管相关感染的预防研究[J]. 第一军医大学分校学报， 2005， 28（1）： 90-92.
[8] Wazait H.D.， Patel H.R.H.， Veer V.， et al. Catheter-associated urinary tract infections： prevalence of uropathogens and pattern of antimicrobial resistance in a UK hospital （1996-2001） [J]. BJU International， 2003， 91（9）： 806-809.