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【关键词】 老年；Mirizzi综合征；“三管征”；治疗原则
文章编号：1003-1383(2007)02-0172-02
中图分类号：R 657.4文献标识码：B
Mirizzi 综合征是指因胆囊颈管或胆囊管结石嵌顿和（或）其他良性病变压迫肝总管，引起梗阻性黄疸、胆绞痛、胆管炎等临床症候群，是慢性胆囊炎、胆石症的少见并发症。在老年胆道疾病中，Mirizzi综合征并不少见，老年Mirizzi综合征患者的临床诊断和治疗也有其特征性。笔者对我院1990年11月－2006年12月经手术证实的23例老年Mirizzi综合征的诊治结果进行回顾性分析，现报告如下。
临床资料
1.一般资料 本组23例，男性10例，女性13例，年龄60－86岁，平均67.9岁，病程1个月－27年，平均8.5年。临床表现有右上腹疼痛者6例，伴黄疸者7例，伴发热5例，伴发热黄疸者5例。术前诊断4例，余均在术中诊断。本组合并冠心病7例，高血压16例，肝硬化6例，2型糖尿病13例，脑梗死后遗症3例，老慢支11例，肺气肿5例。
2.辅助检查 全部患者均有不同程度血清谷草转氨酶、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、血清胆红素升高。术前B超检查23例，均有胆囊结石并肝内胆管扩张，其中胆囊颈或胆囊管结石13例；术前行CT检查14例，9例提示胆囊结石并肝内胆管扩张；术前行ERCP+PTC联合检查6例，均提示胆囊结石，肝总管与胆囊管结石处有不同程度狭窄或充盈缺损；另有3例行ERCP检查，都未发现胆囊显影，但可见肝总管右侧有光滑充盈缺损。3例术前行MRCP检查，均提示胆囊结石嵌顿肝总管及肝内胆管轻度扩张。
3.病理分型 按Csendes法［1］分为4型：Ⅰ型：胆囊颈和胆囊管结石嵌顿压迫胆总管；Ⅱ型：胆囊胆管瘘形成，瘘口小于胆总管周径1/3；Ⅲ型：瘘口不超过胆总管周径2/3；Ⅳ型：胆囊胆管瘘完全破坏了胆总管壁。本组Ⅰ型7例，Ⅱ型4例，Ⅲ型5例，Ⅳ型7例。Ⅲ、Ⅳ型约共占 52.2%。
4.治疗方法与结果 本组23例均行手术治疗其中行胆囊大部分切除术4例，胆囊切除术3例，胆囊切除及胆管瘘口修补4例，胆囊切除术及肝总管十二指肠吻合术12例，无手术死亡、无胆道出血、胆瘘等并发症发生。
讨论
Mirizzi综合征的病理解剖基础是胆囊管与肝总管相邻且平行，两者间隔一层纤维膜。在急性胆囊炎时，胆囊结石一旦嵌顿于胆囊管或胆囊颈管内，有可能造成对肝总管的压迫，使其近侧肝总管及肝内胆管扩张，临床上出现急性胆管炎、梗阻性黄疸的症状。慢性病人胆囊管阻塞反复发作，导致胆囊与肝总管炎性粘连，引起狭窄、梗阻，临床症状反复出现，加之结石的长期嵌顿，可使胆囊管及肝总管侧壁发生慢性局灶性溃疡、坏死，引起胆囊胆管瘘［2］。老年Mirizzi综合征患者由于病程较长，且反复发作，机体组织器官功能减退，胆囊管及肝总管侧壁易发生慢性局灶性溃疡、坏死，容易引起胆囊胆管瘘。本组胆囊胆管瘘占69.6%，其中Ⅲ、Ⅳ型共占52.2%。
Mirizzi综合征临床表现与肝总管结石相似，程度不同的胆绞痛和黄疸为主要症状，常有反复发作的胆管炎、寒战、高热，实验室检查AKP、BIL、ALT升高，但这些症状均为结石压迫或损伤肝外胆道所致，诊断特异性低。本组23例中，术前确诊仅4例，其余均在术中确诊，术前诊断主要依赖于影像学检查，如B超、CT、PTC、MRCP、ERCP等。Becker［3］提出Mirizzi综合征的B超与CT表现为：①胆囊以上胆管(包括肝总管)扩张；②胆囊颈结石嵌顿；③从扩张的肝总管突变至结石以下正常的肝总管。Joseph［4］提出发现胆囊管、肝总管和门静脉呈现所谓的“三管征”应考虑本综合征。其中B超是术前诊断的首选检查方法，本组术前均行B超检查，均有胆囊结石并肝内胆管扩张，检查结果与Becker提出的影像学相吻合，但有典型的“三管征”的仅有3例，故不常见。本组行ERCP+PTC联合检查6例，均提示胆囊结石，肝总管与胆囊管汇合处有不同程度的充盈缺损，准确率较高，但属于有创检查。目前非创型检查核磁共振成像胆道造影检查（MRCP）诊断价值高，无明显副作用，能较好的显示胆囊结石梗阻部位及梗阻上方的扩张胆管，还可以观察周围结构及解剖形态，为手术提供可靠依据，本组3例术前作MRCP检查，均符合上述情况。
老年Mirizzi综合征均需要及时手术治疗，治疗原则是：切除病灶胆囊，取尽结石，解除梗阻，修补胆管缺损，通畅引流胆汁，避免损伤胆管。由于老年患者机体衰老，对手术、麻醉的耐受能力差，故应尽量缩短手术时间，避免进行复杂的手术。由于患者病程长，结石长期嵌顿，炎症反复发作，Calot三角解剖不清，分离困难，行常规胆囊切除术易伤及胆管及其邻近组织，故应先切开胆囊取出结石，弄清三管解剖关系后再切除胆囊，以避免损伤胆管，其手术方式应视术中所见病理类型而决定：① 对于Ⅰ型患者，若胆囊容易切除，则常规切除，若分离困难，则可采用保留颈部的胆囊大部分切除术，将残余胆囊壁的黏膜剥除，或用石碳酸烧灼，缝合浆肌层，本组7例采用此方法，疗效满意，无胆瘘发生。② 对Ⅱ型患者，可行胆囊切除，瘘口直接用30肠线缝合修补，并在其下方置T管引流，切不可直接放入瘘口处，以免胆瘘或狭窄发生，T管放置时间为3个月。③ Ⅲ、Ⅳ型患者可行胆囊切除、肝总管十二指肠吻合术。Ⅲ、Ⅳ型患者其瘘口较大，直接缝合易致狭窄，只能行肝肠内引流。由于老年患者较难承受时间较长、术程复杂，对机体影响较大的手术，可采用肝总管十二指肠吻合术，此手术方式较之于肝总管空肠RouxenY吻合手术，操作简单，手术时间短，对机体影响较小，术后并发症少。对于肝总管下段与十二指肠距离较大者，可在肝门部肝包膜下将肝管及肝门板从肝脏分离，将肝管分叉部下降1－2 cm，从而缩短肝总管与十二指肠的距离，减少吻合口张力，避免吻合口瘘，利于吻合。吻合口内置T管作支撑引流，留置3周。本组资料12 例，无胆瘘发生。
随着腹腔镜技术的普及和提高，国内外越来越多的文献报道，用腹腔镜治疗Mirizzi综合征也取得较好效果。李际辉［5］等总结用腹腔镜治疗54例Mirizzi综合征，认为粘连分离是最关键的步骤，所有的操作必须紧贴胆囊完成，胆囊瘘口和损伤裂口的缝合修复用丝线间断缝合或“8”字缝合为佳，避免连续缝合，对于瘘口较大者可用胆囊壁覆盖。
该病是胆囊结石引起的一种少见的并发症。多数病例有较长的胆囊结石病史，从胆囊结石形成到Mirizzi综合征出现有一过程，所以对胆囊结石症状初发者和有先天性解剖异常无症状者，在全身情况许可的前提下，早期手术是合理的和必要的，对预防Mirizzi综合征，减少手术并发症有实际意义。
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文章编号：1003-1383(2007)02-0172-02
中图分类号：R 657.4文献标识码：B
Mirizzi 综合征是指因胆囊颈管或胆囊管结石嵌顿和（或）其他良性病变压迫肝总管，引起梗阻性黄疸、胆绞痛、胆管炎等临床症候群，是慢性胆囊炎、胆石症的少见并发症。在老年胆道疾病中，Mirizzi综合征并不少见，老年Mirizzi综合征患者的临床诊断和治疗也有其特征性。笔者对我院1990年11月－2006年12月经手术证实的23例老年Mirizzi综合征的诊治结果进行回顾性分析，现报告如下。
临床资料
1.一般资料 本组23例，男性10例，女性13例，年龄60－86岁，平均67.9岁，病程1个月－27年，平均8.5年。临床表现有右上腹疼痛者6例，伴黄疸者7例，伴发热5例，伴发热黄疸者5例。术前诊断4例，余均在术中诊断。本组合并冠心病7例，高血压16例，肝硬化6例，2型糖尿病13例，脑梗死后遗症3例，老慢支11例，肺气肿5例。
2.辅助检查 全部患者均有不同程度血清谷草转氨酶、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、血清胆红素升高。术前B超检查23例，均有胆囊结石并肝内胆管扩张，其中胆囊颈或胆囊管结石13例；术前行CT检查14例，9例提示胆囊结石并肝内胆管扩张；术前行ERCP+PTC联合检查6例，均提示胆囊结石，肝总管与胆囊管结石处有不同程度狭窄或充盈缺损；另有3例行ERCP检查，都未发现胆囊显影，但可见肝总管右侧有光滑充盈缺损。3例术前行MRCP检查，均提示胆囊结石嵌顿肝总管及肝内胆管轻度扩张。
3.病理分型 按Csendes法［1］分为4型：Ⅰ型：胆囊颈和胆囊管结石嵌顿压迫胆总管；Ⅱ型：胆囊胆管瘘形成，瘘口小于胆总管周径1/3；Ⅲ型：瘘口不超过胆总管周径2/3；Ⅳ型：胆囊胆管瘘完全破坏了胆总管壁。本组Ⅰ型7例，Ⅱ型4例，Ⅲ型5例，Ⅳ型7例。Ⅲ、Ⅳ型约共占 52.2%。
4.治疗方法与结果 本组23例均行手术治疗其中行胆囊大部分切除术4例，胆囊切除术3例，胆囊切除及胆管瘘口修补4例，胆囊切除术及肝总管十二指肠吻合术12例，无手术死亡、无胆道出血、胆瘘等并发症发生。
讨论
Mirizzi综合征的病理解剖基础是胆囊管与肝总管相邻且平行，两者间隔一层纤维膜。在急性胆囊炎时，胆囊结石一旦嵌顿于胆囊管或胆囊颈管内，有可能造成对肝总管的压迫，使其近侧肝总管及肝内胆管扩张，临床上出现急性胆管炎、梗阻性黄疸的症状。慢性病人胆囊管阻塞反复发作，导致胆囊与肝总管炎性粘连，引起狭窄、梗阻，临床症状反复出现，加之结石的长期嵌顿，可使胆囊管及肝总管侧壁发生慢性局灶性溃疡、坏死，引起胆囊胆管瘘［2］。老年Mirizzi综合征患者由于病程较长，且反复发作，机体组织器官功能减退，胆囊管及肝总管侧壁易发生慢性局灶性溃疡、坏死，容易引起胆囊胆管瘘。本组胆囊胆管瘘占69.6%，其中Ⅲ、Ⅳ型共占52.2%。
Mirizzi综合征临床表现与肝总管结石相似，程度不同的胆绞痛和黄疸为主要症状，常有反复发作的胆管炎、寒战、高热，实验室检查AKP、BIL、ALT升高，但这些症状均为结石压迫或损伤肝外胆道所致，诊断特异性低。本组23例中，术前确诊仅4例，其余均在术中确诊，术前诊断主要依赖于影像学检查，如B超、CT、PTC、MRCP、ERCP等。Becker［3］提出Mirizzi综合征的B超与CT表现为：①胆囊以上胆管(包括肝总管)扩张；②胆囊颈结石嵌顿；③从扩张的肝总管突变至结石以下正常的肝总管。Joseph［4］提出发现胆囊管、肝总管和门静脉呈现所谓的“三管征”应考虑本综合征。其中B超是术前诊断的首选检查方法，本组术前均行B超检查，均有胆囊结石并肝内胆管扩张，检查结果与Becker提出的影像学相吻合，但有典型的“三管征”的仅有3例，故不常见。本组行ERCP+PTC联合检查6例，均提示胆囊结石，肝总管与胆囊管汇合处有不同程度的充盈缺损，准确率较高，但属于有创检查。目前非创型检查核磁共振成像胆道造影检查（MRCP）诊断价值高，无明显副作用，能较好的显示胆囊结石梗阻部位及梗阻上方的扩张胆管，还可以观察周围结构及解剖形态，为手术提供可靠依据，本组3例术前作MRCP检查，均符合上述情况。
老年Mirizzi综合征均需要及时手术治疗，治疗原则是：切除病灶胆囊，取尽结石，解除梗阻，修补胆管缺损，通畅引流胆汁，避免损伤胆管。由于老年患者机体衰老，对手术、麻醉的耐受能力差，故应尽量缩短手术时间，避免进行复杂的手术。由于患者病程长，结石长期嵌顿，炎症反复发作，Calot三角解剖不清，分离困难，行常规胆囊切除术易伤及胆管及其邻近组织，故应先切开胆囊取出结石，弄清三管解剖关系后再切除胆囊，以避免损伤胆管，其手术方式应视术中所见病理类型而决定：① 对于Ⅰ型患者，若胆囊容易切除，则常规切除，若分离困难，则可采用保留颈部的胆囊大部分切除术，将残余胆囊壁的黏膜剥除，或用石碳酸烧灼，缝合浆肌层，本组7例采用此方法，疗效满意，无胆瘘发生。② 对Ⅱ型患者，可行胆囊切除，瘘口直接用30肠线缝合修补，并在其下方置T管引流，切不可直接放入瘘口处，以免胆瘘或狭窄发生，T管放置时间为3个月。③ Ⅲ、Ⅳ型患者可行胆囊切除、肝总管十二指肠吻合术。Ⅲ、Ⅳ型患者其瘘口较大，直接缝合易致狭窄，只能行肝肠内引流。由于老年患者较难承受时间较长、术程复杂，对机体影响较大的手术，可采用肝总管十二指肠吻合术，此手术方式较之于肝总管空肠RouxenY吻合手术，操作简单，手术时间短，对机体影响较小，术后并发症少。对于肝总管下段与十二指肠距离较大者，可在肝门部肝包膜下将肝管及肝门板从肝脏分离，将肝管分叉部下降1－2 cm，从而缩短肝总管与十二指肠的距离，减少吻合口张力，避免吻合口瘘，利于吻合。吻合口内置T管作支撑引流，留置3周。本组资料12 例，无胆瘘发生。
随着腹腔镜技术的普及和提高，国内外越来越多的文献报道，用腹腔镜治疗Mirizzi综合征也取得较好效果。李际辉［5］等总结用腹腔镜治疗54例Mirizzi综合征，认为粘连分离是最关键的步骤，所有的操作必须紧贴胆囊完成，胆囊瘘口和损伤裂口的缝合修复用丝线间断缝合或“8”字缝合为佳，避免连续缝合，对于瘘口较大者可用胆囊壁覆盖。
该病是胆囊结石引起的一种少见的并发症。多数病例有较长的胆囊结石病史，从胆囊结石形成到Mirizzi综合征出现有一过程，所以对胆囊结石症状初发者和有先天性解剖异常无症状者，在全身情况许可的前提下，早期手术是合理的和必要的，对预防Mirizzi综合征，减少手术并发症有实际意义。
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