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[摘要]目的：探讨小切口面部提升术联合自体颗粒脂肪移植在面部年轻化中的治疗效果。方法：选取2013年12月-2016年5月就治的面部老化患者52例，采用颞部以及耳前小切口面部提升，联合3L3M的自体脂肪移植综合技术对面部中部深层脂肪区以及鼻唇沟部位进行填充。结果：随访3个月～1年，患者术后并发症轻微，经三种评价方式满意度调查显示：三方满意率大于86.5%。结论：小切口面部提升联合自体脂肪移植术，具有微创、瘢痕小，可给予患者一个接近真实、自然的年轻化手术效果，值得临床推广。
[关键词]面部提升术；自体脂肪移植；SMAS筋膜；面部老化；鼻唇沟
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）10-0033-02
Abstract： Objective To explore the effect of facial lift combined with autologous fat grafting in treatment of facial aging. Methods Facial lift with small incision in the temporal hair|line and preauricular and the 3L3M autologous fat injection technique was adopted to treat depression in deep medial cheek fat and nasolabial crease in 52 patients. Results After 3 months to 1years following up， all the patients had a good results without serious complication， more than 86.5% patients were satisfied with natural contour. Conclusion Operation of small incision facial lift combined with autologous fat grafting is minimaly invasive， small scar， with natural effect， deserves further clinical applications.
Key words： facial lift； autologous fat grafting； SMAS fascia； aging face； nasolabial fold
隨年龄增长的面部额纹眼周皱纹增多、鼻唇沟加深、眼袋形成以及外侧口角袋的形成等表现，成为人们面部衰老的主要外观特征。一直以来，面部提升术是针对面部老化的主要治疗方式，但是对于面中部颊前区凹陷以及鼻唇沟的矫正仍存在问题。2013年12月-2016年5月，笔者对52例患者实施小切口面部提升联合自体颗粒脂肪移植术，效果良好，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：回顾性分析2013年12月-2016年5月于本院治疗面部老化的患者病历资料共52例，均为女性，年龄36～56岁，平均年龄45岁，存在鱼尾纹明显、颊前部凹陷、鼻唇沟加深等面部老化表现。
1.2 手术方法
1.2.1 小切口面部提升术：设计颞部鬓角后切口约3cm沿耳轮垂直向下止于耳屏，于皮下SMAS筋膜浅层剥离，剥离范围：上至眉水平，下至口裂水平，向内达眶外侧缘以及鼻唇沟。以2-0的proline线，分3至5点将SMAS筋膜分别折叠缝合于颞肌筋膜、颧弓处骨膜、耳屏耳软骨骨膜。适当去除多余的皮肤。5-0可吸收线间断缝合真皮深层，7-0丝线连续缝合皮肤。
1.2.2 自体颗粒脂肪移植术：设计标记面中部深层脂肪（Deep Medial Cheek Fat，DMCF）区以及鼻唇沟拟填充部位，进针点选择两处，分别为口角外侧皮肤黏膜缘以及鼻翼下横线与外眦垂线的交点。采用3L3M自体脂肪移植技术[1-2]，即低压抽吸（以20ml注射器手动抽吸）、低速离心（转速1000r/min，2min）、单点少量、多点、多层次、多隧道的注射方法。鼻唇沟部位注射填充于骨膜浅层、皮下层次，DMCF凹陷区填充层次为骨膜浅层、SMAS筋膜深层。根据凹陷程度，一侧面部的注射脂肪量为5～8ml，应过妄矫正10%，注射后局部轻柔按摩塑型。
1.2.3 术后处理及随访：术后面部适度加压包扎，7d拆线。随访3个月～1年。根据局部凹陷情况，必要时可于术后3～6个月行二次脂肪填充术，以补充面中部容积。
2 结果
52例病例，术后1～2周肿胀、青紫基本消退，鼻唇沟上提、变浅、消失等效果明显。颊部中空凹陷消失，恢复饱满外形。术后随访3个月～1年，其中20例进行了第二次脂肪填充，5例患者进行了第三次脂肪填充，术后疗效采用患者自身、医生以及1个不相关的第三方对术后效果照片进行评价，三方满意率大于86.5%（表1），典型病例见图1～2。
3 讨论
在之前的很长一段时间里，重力被认为是面部老化的主要原因，使得皮肤组织变得松垂。在此认识下，面部老化的治疗亦以面部提升术为主要治疗手段。但实际上，导致面部老化的因素很多：光损伤、脂肪组织的萎缩与重分布、肌肉的萎缩与肥大、骨质的吸收以及遗传因素等，重力因素只是原因之一[3]。
要纠正改善面部老化所产生的缺陷，需要多种方法的综合治疗[4]。至今为止，大多数的非手术治疗方法在矫正面部重度松弛下垂、组织移位方面的效果还不理想，无法替代除皱手术[5]。适当的面部提升术可恢复良好的棱角，达到皮肤收紧、组织复位的效果。需要注意的是，面中部包括在眼连线到咬合平面，其中下睑区，颧颊部位，口唇和鼻唇沟以及口角等都是除皱需要细致考虑的，而中面部提升术一直都是重点、难点[6]。尽管可以通过骨膜下中面部提升、内窥镜下颧脂垫提紧等方法改善，但笔者认为这些方法相对而言创伤大、操作复杂，部分患者难以接受。而且，单纯的提升无法达到改善面部轮廓以及凹陷的外观变化。 自2007年Rohrich 等提出面部脂肪被筋膜组织分隔成不同的舱室的理论，我们对面部不同部位的脂肪的生理以及机械力学方面又有了新的认识，其中面中部深层脂肪（Deep Medial Cheek Fat，DMCF） 是众多学者研究的热点[7-8]，DMCF位于面中部浅层脂肪的深面，也就是SMAS筋膜层的深面，DMCF体积减少，可使DMCF对浅层组织支撑不足，形成面中部凹陷、衰老外观；DMCF体积减少，其下的鼻唇沟脂肪群失去了支撑，同时DMCF区域筋膜失去支撑，悬吊力减弱导致鼻唇沟脂肪群向下内方向位移，加深了鼻唇沟；面中部视觉最高点本应为DMCF区，DMCF体积的不足会造成面中部凹陷，使得视觉最高点遂下移， 即面浅部鼻唇沟脂肪群最高点反而成为面中部最高点，造成面中部“松垮”、“下垂”容貌[9-10]。
自体颗粒脂肪移植能相对容易地改善面部轮廓，填充皱纹，矫正容量缺失所导致的凹陷性畸形[11]，使得部分整形外科医师可以不受手术操作难度的限制，可以实现更加艺术化得术前设计，并更自由地实现有效的年轻化。自体脂肪与生物类填充剂相比，其来源丰富、无免疫排斥、反应取材方便，能够产生更自然、持久的外观；另外因脂肪干细胞以及创伤等因素的存在，皮肤质地亦或可改善[12]。自体颗粒脂肪移植技术有着安全、微创、并发症较低和恢复较快的优势[13]。
综上所述，随着面部年輕化的治疗观念从以“提升”为主向“提升+填充”并重的转变[14-15]，提升与填充的结合，即解决了组织松垂现象，又使面部凹陷和皱纹一起被攻克，较全面的解决面部老化问题，达到了面部的年轻，圆润，饱满，改善了面部的老态，重塑了面部青春曲线和轮廓。因此，笔者认为行小切口面部提升联合自体颗粒脂肪移植术可给予患者一个接近真实、自然的年轻化手术效果，值得临床推广。
[参考文献]
[1]Xie Y，Li Q，Zheng D，et al.Correction of hemifacial atrophy with autologous fat transplantation[J].Ann Plast Surg，2007，59（6）：645-653.
[2]Xie Y，Zheng DN，Li QF，et al.An integrated fat grafting technique for cosmetic facial contouring[J].Plast Reconstr Surg，2010，63（2）：270-276.
[3]Donofrio LM.Fat distribution：a morphologic study of the aging face[J].Dermatol Surg.2000，26（12）：1107-1112.
[4]林晓曦，金云波，胡晓洁，等.面部年轻化：手术和非手术技术的融合[J].中国美容整形外科杂志，2010，21（3）：132-135.
[5]罗盛康.面部综合年轻化的研究进展[J].中国美容整形外科杂志，2011，22（11）：641-643.
[6]方震，陈振鹤，林雪贞.面中下部年轻化的综合治疗[J].中国美容医学，2013，22（15）：1576-1578.
[7]De Cordier BC，de la Torre JI，Al-Hakeem MS，et al.Rejuvenation of midface by elevating the malar fat pad：Review of technique，cases，and complications[J].Plast Recontr Surg，2002，110（6）：1526-1536.
[8]Rohrich RJ，Pessa JE.The fat compartments of the face： anatomy and clinical implications for cosmetic surgery[J].Plast Reconstr Surg，2007，119（7）：2219-2227.
[9]Rohrich RJ，Pessa JE，Ristow B.The youthful cheek and the deep medial fat compartment[J].Plast Reconstr Surg，2008，121（6）：2107-2112.
[10]曾令寰，雷蕾，秦小惠，等.注射填充术在面中部深层脂肪区域应用的方法和意义[J].中国美容医学，2015，24（16）：1-4.
[11]郭亮，徐凯，桂思，等.自体颗粒脂肪注射移植在面部年轻化中的应用[J].中国美容整形外科杂志，2014，25（2）：125-126.
[12]Marten TJ，Elyassnia D.Fat drafting in facial rejuvenation[J].Clin Plast Surg，2015，42（2）：219-252.
[13]Maione L，Vinci V，Klinger M，et a1.Autologous fat graft by needle：analysis of complications after 1000 patients[J].Ann Plast Surg，2015，74（3）：277-280.
[14]Yu NZ，Huang jz，Zhang H，et a1.A systemic review of autologous fat grafting survival rate and related severe complications[J].Chin Med J（En91），2015，128（9）：1245-1251.
[15]Sinno S，Mehta K，Reavey PL，et a1.Current trends in facial rejuvenation：aftassessment of ASPS members7use of fat grafting during face lifting[J].Plast Reconstr Surg，2015，136（1）：20e-30e.
[收稿日期]2017-03-21 [修回日期]2017-09-20
编辑/张惠娟
[关键词]面部提升术；自体脂肪移植；SMAS筋膜；面部老化；鼻唇沟
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）10-0033-02
Abstract： Objective To explore the effect of facial lift combined with autologous fat grafting in treatment of facial aging. Methods Facial lift with small incision in the temporal hair|line and preauricular and the 3L3M autologous fat injection technique was adopted to treat depression in deep medial cheek fat and nasolabial crease in 52 patients. Results After 3 months to 1years following up， all the patients had a good results without serious complication， more than 86.5% patients were satisfied with natural contour. Conclusion Operation of small incision facial lift combined with autologous fat grafting is minimaly invasive， small scar， with natural effect， deserves further clinical applications.
Key words： facial lift； autologous fat grafting； SMAS fascia； aging face； nasolabial fold
隨年龄增长的面部额纹眼周皱纹增多、鼻唇沟加深、眼袋形成以及外侧口角袋的形成等表现，成为人们面部衰老的主要外观特征。一直以来，面部提升术是针对面部老化的主要治疗方式，但是对于面中部颊前区凹陷以及鼻唇沟的矫正仍存在问题。2013年12月-2016年5月，笔者对52例患者实施小切口面部提升联合自体颗粒脂肪移植术，效果良好，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：回顾性分析2013年12月-2016年5月于本院治疗面部老化的患者病历资料共52例，均为女性，年龄36～56岁，平均年龄45岁，存在鱼尾纹明显、颊前部凹陷、鼻唇沟加深等面部老化表现。
1.2 手术方法
1.2.1 小切口面部提升术：设计颞部鬓角后切口约3cm沿耳轮垂直向下止于耳屏，于皮下SMAS筋膜浅层剥离，剥离范围：上至眉水平，下至口裂水平，向内达眶外侧缘以及鼻唇沟。以2-0的proline线，分3至5点将SMAS筋膜分别折叠缝合于颞肌筋膜、颧弓处骨膜、耳屏耳软骨骨膜。适当去除多余的皮肤。5-0可吸收线间断缝合真皮深层，7-0丝线连续缝合皮肤。
1.2.2 自体颗粒脂肪移植术：设计标记面中部深层脂肪（Deep Medial Cheek Fat，DMCF）区以及鼻唇沟拟填充部位，进针点选择两处，分别为口角外侧皮肤黏膜缘以及鼻翼下横线与外眦垂线的交点。采用3L3M自体脂肪移植技术[1-2]，即低压抽吸（以20ml注射器手动抽吸）、低速离心（转速1000r/min，2min）、单点少量、多点、多层次、多隧道的注射方法。鼻唇沟部位注射填充于骨膜浅层、皮下层次，DMCF凹陷区填充层次为骨膜浅层、SMAS筋膜深层。根据凹陷程度，一侧面部的注射脂肪量为5～8ml，应过妄矫正10%，注射后局部轻柔按摩塑型。
1.2.3 术后处理及随访：术后面部适度加压包扎，7d拆线。随访3个月～1年。根据局部凹陷情况，必要时可于术后3～6个月行二次脂肪填充术，以补充面中部容积。
2 结果
52例病例，术后1～2周肿胀、青紫基本消退，鼻唇沟上提、变浅、消失等效果明显。颊部中空凹陷消失，恢复饱满外形。术后随访3个月～1年，其中20例进行了第二次脂肪填充，5例患者进行了第三次脂肪填充，术后疗效采用患者自身、医生以及1个不相关的第三方对术后效果照片进行评价，三方满意率大于86.5%（表1），典型病例见图1～2。
3 讨论
在之前的很长一段时间里，重力被认为是面部老化的主要原因，使得皮肤组织变得松垂。在此认识下，面部老化的治疗亦以面部提升术为主要治疗手段。但实际上，导致面部老化的因素很多：光损伤、脂肪组织的萎缩与重分布、肌肉的萎缩与肥大、骨质的吸收以及遗传因素等，重力因素只是原因之一[3]。
要纠正改善面部老化所产生的缺陷，需要多种方法的综合治疗[4]。至今为止，大多数的非手术治疗方法在矫正面部重度松弛下垂、组织移位方面的效果还不理想，无法替代除皱手术[5]。适当的面部提升术可恢复良好的棱角，达到皮肤收紧、组织复位的效果。需要注意的是，面中部包括在眼连线到咬合平面，其中下睑区，颧颊部位，口唇和鼻唇沟以及口角等都是除皱需要细致考虑的，而中面部提升术一直都是重点、难点[6]。尽管可以通过骨膜下中面部提升、内窥镜下颧脂垫提紧等方法改善，但笔者认为这些方法相对而言创伤大、操作复杂，部分患者难以接受。而且，单纯的提升无法达到改善面部轮廓以及凹陷的外观变化。 自2007年Rohrich 等提出面部脂肪被筋膜组织分隔成不同的舱室的理论，我们对面部不同部位的脂肪的生理以及机械力学方面又有了新的认识，其中面中部深层脂肪（Deep Medial Cheek Fat，DMCF） 是众多学者研究的热点[7-8]，DMCF位于面中部浅层脂肪的深面，也就是SMAS筋膜层的深面，DMCF体积减少，可使DMCF对浅层组织支撑不足，形成面中部凹陷、衰老外观；DMCF体积减少，其下的鼻唇沟脂肪群失去了支撑，同时DMCF区域筋膜失去支撑，悬吊力减弱导致鼻唇沟脂肪群向下内方向位移，加深了鼻唇沟；面中部视觉最高点本应为DMCF区，DMCF体积的不足会造成面中部凹陷，使得视觉最高点遂下移， 即面浅部鼻唇沟脂肪群最高点反而成为面中部最高点，造成面中部“松垮”、“下垂”容貌[9-10]。
自体颗粒脂肪移植能相对容易地改善面部轮廓，填充皱纹，矫正容量缺失所导致的凹陷性畸形[11]，使得部分整形外科医师可以不受手术操作难度的限制，可以实现更加艺术化得术前设计，并更自由地实现有效的年轻化。自体脂肪与生物类填充剂相比，其来源丰富、无免疫排斥、反应取材方便，能够产生更自然、持久的外观；另外因脂肪干细胞以及创伤等因素的存在，皮肤质地亦或可改善[12]。自体颗粒脂肪移植技术有着安全、微创、并发症较低和恢复较快的优势[13]。
综上所述，随着面部年輕化的治疗观念从以“提升”为主向“提升+填充”并重的转变[14-15]，提升与填充的结合，即解决了组织松垂现象，又使面部凹陷和皱纹一起被攻克，较全面的解决面部老化问题，达到了面部的年轻，圆润，饱满，改善了面部的老态，重塑了面部青春曲线和轮廓。因此，笔者认为行小切口面部提升联合自体颗粒脂肪移植术可给予患者一个接近真实、自然的年轻化手术效果，值得临床推广。
[参考文献]
[1]Xie Y，Li Q，Zheng D，et al.Correction of hemifacial atrophy with autologous fat transplantation[J].Ann Plast Surg，2007，59（6）：645-653.
[2]Xie Y，Zheng DN，Li QF，et al.An integrated fat grafting technique for cosmetic facial contouring[J].Plast Reconstr Surg，2010，63（2）：270-276.
[3]Donofrio LM.Fat distribution：a morphologic study of the aging face[J].Dermatol Surg.2000，26（12）：1107-1112.
[4]林晓曦，金云波，胡晓洁，等.面部年轻化：手术和非手术技术的融合[J].中国美容整形外科杂志，2010，21（3）：132-135.
[5]罗盛康.面部综合年轻化的研究进展[J].中国美容整形外科杂志，2011，22（11）：641-643.
[6]方震，陈振鹤，林雪贞.面中下部年轻化的综合治疗[J].中国美容医学，2013，22（15）：1576-1578.
[7]De Cordier BC，de la Torre JI，Al-Hakeem MS，et al.Rejuvenation of midface by elevating the malar fat pad：Review of technique，cases，and complications[J].Plast Recontr Surg，2002，110（6）：1526-1536.
[8]Rohrich RJ，Pessa JE.The fat compartments of the face： anatomy and clinical implications for cosmetic surgery[J].Plast Reconstr Surg，2007，119（7）：2219-2227.
[9]Rohrich RJ，Pessa JE，Ristow B.The youthful cheek and the deep medial fat compartment[J].Plast Reconstr Surg，2008，121（6）：2107-2112.
[10]曾令寰，雷蕾，秦小惠，等.注射填充术在面中部深层脂肪区域应用的方法和意义[J].中国美容医学，2015，24（16）：1-4.
[11]郭亮，徐凯，桂思，等.自体颗粒脂肪注射移植在面部年轻化中的应用[J].中国美容整形外科杂志，2014，25（2）：125-126.
[12]Marten TJ，Elyassnia D.Fat drafting in facial rejuvenation[J].Clin Plast Surg，2015，42（2）：219-252.
[13]Maione L，Vinci V，Klinger M，et a1.Autologous fat graft by needle：analysis of complications after 1000 patients[J].Ann Plast Surg，2015，74（3）：277-280.
[14]Yu NZ，Huang jz，Zhang H，et a1.A systemic review of autologous fat grafting survival rate and related severe complications[J].Chin Med J（En91），2015，128（9）：1245-1251.
[15]Sinno S，Mehta K，Reavey PL，et a1.Current trends in facial rejuvenation：aftassessment of ASPS members7use of fat grafting during face lifting[J].Plast Reconstr Surg，2015，136（1）：20e-30e.
[收稿日期]2017-03-21 [修回日期]2017-09-20
编辑/张惠娟