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摘要：目的 观察早期尼莫地平联合循证护理治疗蛛网膜下腔出血（SAH）后脑血管痉挛（CVS）的疗效。方法：将SAH后CVS患者60例分为对照组和观察组。对照组30例，给予尼莫地平+常规护理；观察组30例，采用尼莫地平+循证护理。结果：观察组的神经功能缺损程度、意识、言语、肢体运动情况明显低于对照组（P <0.05）。结论：早期尼莫地平联合循证护理在CVS后CVS中应用，能使患者获得最佳的治疗和护理效果，减少并发症的发生，改善预后，提高患者的满意率，值得临床推广。
关键词：尼莫地平循证护理；蛛网膜下腔出血后；脑血管痉挛；应用
2013年1 月～2014 年8月，我们早期应用尼莫地平联合循证护理治疗SAH后CVS30例，并以同期尼莫地平+常规护理30例作为对照，以了解早期尼莫地平联合循证护理在治疗SAH后脑血管痉挛的疗效。
1 资料与方法
1.1一般资料 观察组30例，男 18 例，女12例；年龄 19～60岁，平均38.7岁。对照组30例，男19例，女11例；年龄22～53岁，平均 41.1岁。所有患者均经蛛网膜下腔穿刺或头颅影像学（MRI）确诊为 SAH。2组患者之间不存在显著的统计学差异（P >0.05）。
1.2病例入选标准（1）SAH或SAH经过适当治疗后一度有所好转，当再次出现呕吐、头痛、脑膜刺激症或上述症状加重时，或者周围白细胞增高伴发热；（2）意识障碍加重或由清醒转为昏迷，或先昏迷一度清醒以后又昏迷；（3）局灶症状体征出现或加重；（4）上述症状不能用再出血或颅内血肿解释，腰穿检查不能证明再出血。（5）经知情同意告知并签署协议书，病人治疗过程中均没有发生医疗纠纷。
1.3病例排除标准 ①心肝肾等重要器官存在严重疾患者；③精神疾病者、语言障碍者；③存在凝血障碍者；④ 难以配合本次研究规定执行者。
1.4方案：两组均同时给予绝对卧床休息，镇静、保持大便通畅，控制血压、降颅内压，防止蛛网膜粘连、抗纤溶止血，神经营养等常规治疗。
1.4.1对照组 上述治疗外，给予尼莫地平+常规护理：
1.4.1.1尼莫地平的应用：按TCD 检查结果加用尼莫地平10mg/ d微量泵持续泵入，开始剂量设定为0.5mg/h，，如果患者耐受良好则于2h后增1mg/h，连用14d。用药期间每小时监测BP、HR、R各一次，并于0.5，3，7，14d分别测定MCA平均血流速度。
1.4.1.2护理
1.4.1.2.1一般护理： 绝对卧床休息4～ 6周，头部抬高 15-30°，尽量减少搬动；鼓励患者进食清淡易消的食物，防止腹胀、便秘等。
1.4.1.2.2病情观察：严密观察有无再次出现头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿、意识障碍、抽搐、脑膜刺激征、病理征等并进行性加重。
1.4.1.2.3用藥护理：告知药物的作用与用法，注意观察药物的疗效与不良反应。
1.4.1.2.4心理护理：耐心解释，消除恐惧，取得家属的配合，保持环境安静，避免强光刺激。。
1.4.2观察组 常规治疗之外，给予尼莫地平+循证护理
1.4.2.1尼莫地平的应用：用法同对照组。
1.4.2.2循证护理：
1.4.2.2.1提出循证问题 脑血管痉挛是SAH的主要并发症，常继发于出血后的5—14天，处于CVS期的SAH患者病程都是十分凶险，是脑出血后患者的死亡和致残的主要原因。为使SAH患者安全度过CVS期，减少SAH的病死率和致残率，在SAH患者的护理中，须对患者的资料有全面的认识，掌握SAH患者CVS的临床表现特点，确定某个患者在治疗过程中会发生的病情变化及临床表现，根据提出的问题给予循证支持。
1.4.2.2.2查阅循证资料，寻求循证支持 根据患者的具体情况，提出的循证问题进行系统的文献查询，寻找来源于研究领域的实证支持，在相关文献数据库查询SAH患者出现CAS时，意识水平下降，并伴有局灶性神经体征等[2]。如果SAH患者的症状经治疗后好转，又出现症状进行性加重，应考虑CVS所致[3]，必要时在动态复查头颅CT确认。
1.4.2.2.3循证应用
1.4.2.2.3.1严密观察 循证：在病程的前两周加强巡视，注意患者临床症状的变化，早发现早处理。措施：在病程的前两周，要随时观察患者的各项监测指标，尤其是关注血压的变化，遵医嘱利用药物控制血压。SAH患者对血压的要求比较特殊，不能一味的降压，这样会造成脑血管的灌注量不足，加重血管的痉挛，严重时会发生脑梗塞，所以要求把血压控制在基础血压的80%左右，同时做到每小时观察一次瞳孔变化，重点掌握患者的意识变化。要清楚地区分熟睡或意识障碍，多参数监护对患者生命体征数据是最直观的体现外，还要求当班护士有一定的临床经验，发现异常及时通知医生，挽救患者的生命。
1.4.2.2.3.2绝对卧床休息、保持安静 循证：处于CVS的SAH患者各种不良刺激均可导致颅内压增高而加重脑血管痉挛。措施：绝对卧床休息4—6周，限制探视，避免各种刺激。
1.4.2.2.3.3保持大便的通畅：循证：患者由于长期卧床，肠蠕动减少，引起便秘，而用力大便，诱发脑血管痉挛，进一步诱发再出血。措施：定时排便、多吃维生素、粗纤维的饮食，忌灌肠，以免腹压突然增加，患者烦躁不安而加重出血。
1.4.2.2.3.4保持呼吸道通畅 循证：剧烈咳嗽、叩背时过于用力易致颅内压增高而诱发再出血。痰多极易发生窒息及肺炎等并发症。措施：取侧卧位，头部抬高并偏向一侧，翻身叩背或震荡排痰力度要适宜。吸痰时应动作轻柔，防止损伤气管粘膜。有舌后坠者应将下颌托起或用舌钳将舌拉出。
1.4.2.2.3.5心理护理 循证：患者焦虑、紧张、情结激动易加重脑血管痉挛。措施：根据患者的实际情况，做好针对性心理护理。讲解疾病的相关知识以取得病人及家属的积极配合。 1.4.2.2.3.6中枢性高热 循证：当出现中枢性高热时，缺血缺氧而导致脑组织损害加重。措施：采用适当物理降温方法，以达到保护脑组织作用。。
1.4.2.2.3.7补充营养 循证：早期补充足够的营养，提高机体抵抗力，对SAH患者病情恢复有很大帮助。措施：给予维生素、粗纤维饮食、少食多餐、热量以每天2000卡左右，保证机体足够的营养。
1.4.2.2.3.8 加强基础护理 每天皮肤护理两次，按时翻身，保持床单清洁干燥，防止压疮发生。
1.4.2.2.3.9早期康复训练 由于SAH患者容易出现病情变化，所以一般主张度过CVS后再行康复训练。
1.5 疗效判断标准：根据治疗前后临床神经功能缺损程度、意识、言语、肢体运动情况的变化评定，基本痊愈：功能缺损评分减少91-100%，病残程度0级；显著进步：功能缺损评分减少46-90%，病残程度 1-3级；进步：功能缺损评分减少18-45%，生活能自理；无效：功能缺损评分减少17%以下；恶化：功能缺损评分增加18%以上。
1.6 统计学处理：采用 统计软spss11.0统计软件进行统计学分析。
2.结果
观察组的治疗效果优于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05），见表1
表1 2组临床疗比较[N（%）]
组别 N 基本痊愈 显著进步 进步 无效 死亡 总有效率 P值
观察组 30 12（40.00） 9（30.00） 7（23.33） 2（6.67） 0 93.33 <0.05
对照组 30 7（23.33） 7（23.33） 9（30.00） 7（23.33） 2 76.66
3.讨论
尼莫地平是一种可以有效防治脑血管痉挛的药物，其容易通过血脑屏障而作用于脑血管及神经细胞。药理特性是选择性扩张脑血管，而无盗血现象，另有降低红血球脆性，血浆黏稠性和抑制血小板聚集作用[3]。循證护理的引入，对可能存在的并发症行早期干预，改善了SAH 预后，提高了患者的生活质量。循证护理的实施有利于SAH后CVS的预防和护理。本研究通过运用早期尼莫地平联合循证护理的方法对30例SAH后SAH的患者进行治疗及护理，治疗效果优于对照组，有显著性差异（P<0.05）。由此可见，循证护理模式改变了临床护士凭经验和感觉为主的习惯和行为。循证护理实践有助于护士以科学的态度来完成护理诊断、护理决策及护理过程。循证护理必将成为护理工作的主流。
参考文献：
[1]姚翠平，王明霞.蛛网膜下腔出血的护理体会[J].中国民康医学，2008，20（12）：1309—1316.
[2]李淑珍，魏淑平.40例蛛网膜下腔出血的护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2008，29（10）：1277—1278。
[3]黄春明，张宏祥.尼莫地平在防治蛛网膜下腔出血发生后继发脑血管痉挛疗效观察[J].中国社区医师.医学专业，2012，10：59.2013年钦州市科技局自筹科研项目合同号：20136111
关键词：尼莫地平循证护理；蛛网膜下腔出血后；脑血管痉挛；应用
2013年1 月～2014 年8月，我们早期应用尼莫地平联合循证护理治疗SAH后CVS30例，并以同期尼莫地平+常规护理30例作为对照，以了解早期尼莫地平联合循证护理在治疗SAH后脑血管痉挛的疗效。
1 资料与方法
1.1一般资料 观察组30例，男 18 例，女12例；年龄 19～60岁，平均38.7岁。对照组30例，男19例，女11例；年龄22～53岁，平均 41.1岁。所有患者均经蛛网膜下腔穿刺或头颅影像学（MRI）确诊为 SAH。2组患者之间不存在显著的统计学差异（P >0.05）。
1.2病例入选标准（1）SAH或SAH经过适当治疗后一度有所好转，当再次出现呕吐、头痛、脑膜刺激症或上述症状加重时，或者周围白细胞增高伴发热；（2）意识障碍加重或由清醒转为昏迷，或先昏迷一度清醒以后又昏迷；（3）局灶症状体征出现或加重；（4）上述症状不能用再出血或颅内血肿解释，腰穿检查不能证明再出血。（5）经知情同意告知并签署协议书，病人治疗过程中均没有发生医疗纠纷。
1.3病例排除标准 ①心肝肾等重要器官存在严重疾患者；③精神疾病者、语言障碍者；③存在凝血障碍者；④ 难以配合本次研究规定执行者。
1.4方案：两组均同时给予绝对卧床休息，镇静、保持大便通畅，控制血压、降颅内压，防止蛛网膜粘连、抗纤溶止血，神经营养等常规治疗。
1.4.1对照组 上述治疗外，给予尼莫地平+常规护理：
1.4.1.1尼莫地平的应用：按TCD 检查结果加用尼莫地平10mg/ d微量泵持续泵入，开始剂量设定为0.5mg/h，，如果患者耐受良好则于2h后增1mg/h，连用14d。用药期间每小时监测BP、HR、R各一次，并于0.5，3，7，14d分别测定MCA平均血流速度。
1.4.1.2护理
1.4.1.2.1一般护理： 绝对卧床休息4～ 6周，头部抬高 15-30°，尽量减少搬动；鼓励患者进食清淡易消的食物，防止腹胀、便秘等。
1.4.1.2.2病情观察：严密观察有无再次出现头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿、意识障碍、抽搐、脑膜刺激征、病理征等并进行性加重。
1.4.1.2.3用藥护理：告知药物的作用与用法，注意观察药物的疗效与不良反应。
1.4.1.2.4心理护理：耐心解释，消除恐惧，取得家属的配合，保持环境安静，避免强光刺激。。
1.4.2观察组 常规治疗之外，给予尼莫地平+循证护理
1.4.2.1尼莫地平的应用：用法同对照组。
1.4.2.2循证护理：
1.4.2.2.1提出循证问题 脑血管痉挛是SAH的主要并发症，常继发于出血后的5—14天，处于CVS期的SAH患者病程都是十分凶险，是脑出血后患者的死亡和致残的主要原因。为使SAH患者安全度过CVS期，减少SAH的病死率和致残率，在SAH患者的护理中，须对患者的资料有全面的认识，掌握SAH患者CVS的临床表现特点，确定某个患者在治疗过程中会发生的病情变化及临床表现，根据提出的问题给予循证支持。
1.4.2.2.2查阅循证资料，寻求循证支持 根据患者的具体情况，提出的循证问题进行系统的文献查询，寻找来源于研究领域的实证支持，在相关文献数据库查询SAH患者出现CAS时，意识水平下降，并伴有局灶性神经体征等[2]。如果SAH患者的症状经治疗后好转，又出现症状进行性加重，应考虑CVS所致[3]，必要时在动态复查头颅CT确认。
1.4.2.2.3循证应用
1.4.2.2.3.1严密观察 循证：在病程的前两周加强巡视，注意患者临床症状的变化，早发现早处理。措施：在病程的前两周，要随时观察患者的各项监测指标，尤其是关注血压的变化，遵医嘱利用药物控制血压。SAH患者对血压的要求比较特殊，不能一味的降压，这样会造成脑血管的灌注量不足，加重血管的痉挛，严重时会发生脑梗塞，所以要求把血压控制在基础血压的80%左右，同时做到每小时观察一次瞳孔变化，重点掌握患者的意识变化。要清楚地区分熟睡或意识障碍，多参数监护对患者生命体征数据是最直观的体现外，还要求当班护士有一定的临床经验，发现异常及时通知医生，挽救患者的生命。
1.4.2.2.3.2绝对卧床休息、保持安静 循证：处于CVS的SAH患者各种不良刺激均可导致颅内压增高而加重脑血管痉挛。措施：绝对卧床休息4—6周，限制探视，避免各种刺激。
1.4.2.2.3.3保持大便的通畅：循证：患者由于长期卧床，肠蠕动减少，引起便秘，而用力大便，诱发脑血管痉挛，进一步诱发再出血。措施：定时排便、多吃维生素、粗纤维的饮食，忌灌肠，以免腹压突然增加，患者烦躁不安而加重出血。
1.4.2.2.3.4保持呼吸道通畅 循证：剧烈咳嗽、叩背时过于用力易致颅内压增高而诱发再出血。痰多极易发生窒息及肺炎等并发症。措施：取侧卧位，头部抬高并偏向一侧，翻身叩背或震荡排痰力度要适宜。吸痰时应动作轻柔，防止损伤气管粘膜。有舌后坠者应将下颌托起或用舌钳将舌拉出。
1.4.2.2.3.5心理护理 循证：患者焦虑、紧张、情结激动易加重脑血管痉挛。措施：根据患者的实际情况，做好针对性心理护理。讲解疾病的相关知识以取得病人及家属的积极配合。 1.4.2.2.3.6中枢性高热 循证：当出现中枢性高热时，缺血缺氧而导致脑组织损害加重。措施：采用适当物理降温方法，以达到保护脑组织作用。。
1.4.2.2.3.7补充营养 循证：早期补充足够的营养，提高机体抵抗力，对SAH患者病情恢复有很大帮助。措施：给予维生素、粗纤维饮食、少食多餐、热量以每天2000卡左右，保证机体足够的营养。
1.4.2.2.3.8 加强基础护理 每天皮肤护理两次，按时翻身，保持床单清洁干燥，防止压疮发生。
1.4.2.2.3.9早期康复训练 由于SAH患者容易出现病情变化，所以一般主张度过CVS后再行康复训练。
1.5 疗效判断标准：根据治疗前后临床神经功能缺损程度、意识、言语、肢体运动情况的变化评定，基本痊愈：功能缺损评分减少91-100%，病残程度0级；显著进步：功能缺损评分减少46-90%，病残程度 1-3级；进步：功能缺损评分减少18-45%，生活能自理；无效：功能缺损评分减少17%以下；恶化：功能缺损评分增加18%以上。
1.6 统计学处理：采用 统计软spss11.0统计软件进行统计学分析。
2.结果
观察组的治疗效果优于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05），见表1
表1 2组临床疗比较[N（%）]
组别 N 基本痊愈 显著进步 进步 无效 死亡 总有效率 P值
观察组 30 12（40.00） 9（30.00） 7（23.33） 2（6.67） 0 93.33 <0.05
对照组 30 7（23.33） 7（23.33） 9（30.00） 7（23.33） 2 76.66
3.讨论
尼莫地平是一种可以有效防治脑血管痉挛的药物，其容易通过血脑屏障而作用于脑血管及神经细胞。药理特性是选择性扩张脑血管，而无盗血现象，另有降低红血球脆性，血浆黏稠性和抑制血小板聚集作用[3]。循證护理的引入，对可能存在的并发症行早期干预，改善了SAH 预后，提高了患者的生活质量。循证护理的实施有利于SAH后CVS的预防和护理。本研究通过运用早期尼莫地平联合循证护理的方法对30例SAH后SAH的患者进行治疗及护理，治疗效果优于对照组，有显著性差异（P<0.05）。由此可见，循证护理模式改变了临床护士凭经验和感觉为主的习惯和行为。循证护理实践有助于护士以科学的态度来完成护理诊断、护理决策及护理过程。循证护理必将成为护理工作的主流。
参考文献：
[1]姚翠平，王明霞.蛛网膜下腔出血的护理体会[J].中国民康医学，2008，20（12）：1309—1316.
[2]李淑珍，魏淑平.40例蛛网膜下腔出血的护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2008，29（10）：1277—1278。
[3]黄春明，张宏祥.尼莫地平在防治蛛网膜下腔出血发生后继发脑血管痉挛疗效观察[J].中国社区医师.医学专业，2012，10：59.2013年钦州市科技局自筹科研项目合同号：20136111