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【关键词】 肺结核；糖尿病；综合治疗
文章编号：1003-1383(2007)02-0186-02
中图分类号：R 521.587.1文献标识码：B
结核病的患病率是非糖尿病病人的2—4倍［1］，两病并发，相互影响，致使病情复杂，相互加剧，病程迁延，预后差。现将62例肺结核并糖尿病患者的临床资料分析如下。
临床资料
1.一般资料 2003—2004年间我院共收治初治肺结核病人768人，并存糖尿病者62人(8%),其中男43例(69%),女19例(31%)，年龄为41—87岁，1型糖尿病2例，2型糖尿病60例，病史0—20年不等，均为继发性肺结核患者。其中低热者10例(16.1%)人，高热者11例(17.7%)，咳嗽、咳痰者30例(48.4%),乏力盗汗15例(24.2%)，咯血包括痰中带血丝23例(37.1%)，胸痛11例(17.7%)，体重减轻者60例(96.7%),合并肺感染者23例(37.1%)。
2.肺结核类型 浸润型肺结核50例(80.6%)，慢性纤维空洞型31例(50.0%)，以增殖病变为主包括硬结钙化4例(6.5%)，粟粒型1例(1.6%),浸润型肺结核合并胸腔积液6例(9.7%),手术证实合并肺癌2例(3.2%),合并COPD 9例(14.5%)，合并冠心病6例(9.7%)。
3.辅助检查 ①血常规、尿常规：血白细胞增高11例(17.7%)，轻度贫血8例(12.9%)，中度贫血6例(9.7%)。尿蛋白(+)10例(16.0%)。血肝肾功能正常，血白蛋白≤30 g/L 28例(45%)。②血结核抗体阳性28例(45.2%) 。痰直接涂片找结核菌、支涂及结核菌快速培养阳性者49例(79.0%)。 PPD阳性22例(35.5%)。③胸部CT：病灶累及1—2个肺野25例(40.3%),3—4个32例(51.6%)，5个以上10例(16.1%),以浸润干酪性病变为主58例(93.5%)，有空洞者31例(50.0%)，以增殖性病变包括硬结钙化4例(6.5%)。手术证实干酪性病变合并肺癌2例(3.2%)。④血糖：入院后第一次检查空腹血糖值>7.0—8.4 mmol/L 15例(24.2%),8.4—14 mmol/L 30例(48.4%)，>14 mmol/L 17例(27.4%)，其中空腹血糖<7.0 mmol/L而餐后2小时血糖值>7.8 mmol/L者有13例(21.0%)。按照1999年WHO推荐的糖尿病诊断标准［2］均可以确诊。
3.治疗方法 ①抗结核治疗：62例均用初治抗痨4联方案，其中用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇41例(66.1%)，根据情况乙胺丁醇改为链霉素10例，如遇患者药物过敏、肝功能异常，利福平改用利福喷丁11例，异烟肼改用力克肺疾10例，疗程1—1.5年。对于2个月末痰涂片仍阳性者，强化1个月同时加用左氧氟沙星，或对氨基水杨酸钠(PAS),治疗期间，强化期内每2周检查1次肝、肾功能，血常规、每月涂片查结核菌，拍胸片，强化期后每月查1次肝、肾功能，血常规、每月涂片查结核菌，每2个月拍胸片。②糖尿病治疗：所有病人除饮食调控外，单用胰岛素者(12—48 U/d)治疗52例(83.9%)，单用降糖药5例(8.1%)，两者联合5例(8.1%)，结果血糖控制满意者48例(77.4%),不满意者14例(22.6%)。③免疫治疗：62例中52例用胸腺肽或白细胞介素Ⅱ1—2个月。
结果
根据2002年亚太地区2型糖尿病政策组制定的生化控制指标［2］，空腹血糖控制在4.4—6.1 mmol/L，非空腹小于8.0 mmol/L为理想，本组为20例(32.3%)，空腹血糖控制在≤7.0 mmol/L，非空腹小于10.0 mmol/L为良好，本组为50例(80.6%)，其中强化期末肺结核病灶吸收好转48例(96.0%)。痰菌1个月阴转31例(50.0%)，2个月阴转40例(64.5%)，3个月阴转49例(79.0%)。空腹血糖控制在≥7 mmol/L，非空腹≥10.0 mmol/L为差，本组为12例(19.4%)，其中仅3例(25.0%)病灶吸收好转，痰菌3个月阴转3例，半年阴转6例，1年内死亡3例。
讨论
肺脏是糖尿病损害的“靶器官”之一［3］，肺结核发病率的高低与糖尿病病程及病情严重程度密切相关［4］。当肺结核病人经正规治疗效果不佳，病变持久不见好转，甚至痰菌持续阳性时，应提高对糖尿病的警惕，即使空腹血糖正常也要加测餐后2小时血糖，空腹血糖≥11.1 mmol/L或者餐后2小时血糖≤11.1 mmol/L，应首先应用胰岛素治疗，通过本组临床资料显示，糖尿病控制理想良好者强化期末肺结核病灶吸收好转48例(77.4%)，而糖尿病控制差者仅3例(25.0%)病灶吸收好转，表明对两病并存的治疗，积极早期应用胰岛素全程治疗糖尿病以尽快控制空腹血糖，尤其是餐后2小时血糖，有条件者，可以进行全天血糖监测［5］，对肺结核的治疗和转归至关重要。因肺结核的病人需要高蛋白营养，饮食控制适当放宽，必要时增加胰岛素剂量。
并存糖尿病时，肺结核的起病常较急，病变广泛，病情发展迅速，发热、咳嗽咳痰等症状的发生率较单纯肺结核高1.7倍［6］，多以干酪渗出为主，易形成空洞，本组咳嗽咳痰者占48.4%,咯血包括痰中带血丝占37.1%，胸部CT病灶3—4个者占51.6%，以浸润干酪性病变为主占93.5%，有空洞者占50.0%，痰菌阳性占79.0%，与文献报道基本相符。其中PPD试验阳性者占35.5%，可能与糖尿病病人免疫功能低下，体内蛋白质代谢紊乱，淋巴细胞转化功能减弱有关［5］。
总之，肺结核并糖尿病的治愈因素首先取决于空腹血糖尤其餐后血糖能否真正被控制，其次取决于结核病的严重程度及耐药以及营养状况等等，如果血糖控制不良，即使是抗结核有效，肺结核必定再复发。
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文章编号：1003-1383(2007)02-0186-02
中图分类号：R 521.587.1文献标识码：B
结核病的患病率是非糖尿病病人的2—4倍［1］，两病并发，相互影响，致使病情复杂，相互加剧，病程迁延，预后差。现将62例肺结核并糖尿病患者的临床资料分析如下。
临床资料
1.一般资料 2003—2004年间我院共收治初治肺结核病人768人，并存糖尿病者62人(8%),其中男43例(69%),女19例(31%)，年龄为41—87岁，1型糖尿病2例，2型糖尿病60例，病史0—20年不等，均为继发性肺结核患者。其中低热者10例(16.1%)人，高热者11例(17.7%)，咳嗽、咳痰者30例(48.4%),乏力盗汗15例(24.2%)，咯血包括痰中带血丝23例(37.1%)，胸痛11例(17.7%)，体重减轻者60例(96.7%),合并肺感染者23例(37.1%)。
2.肺结核类型 浸润型肺结核50例(80.6%)，慢性纤维空洞型31例(50.0%)，以增殖病变为主包括硬结钙化4例(6.5%)，粟粒型1例(1.6%),浸润型肺结核合并胸腔积液6例(9.7%),手术证实合并肺癌2例(3.2%),合并COPD 9例(14.5%)，合并冠心病6例(9.7%)。
3.辅助检查 ①血常规、尿常规：血白细胞增高11例(17.7%)，轻度贫血8例(12.9%)，中度贫血6例(9.7%)。尿蛋白(+)10例(16.0%)。血肝肾功能正常，血白蛋白≤30 g/L 28例(45%)。②血结核抗体阳性28例(45.2%) 。痰直接涂片找结核菌、支涂及结核菌快速培养阳性者49例(79.0%)。 PPD阳性22例(35.5%)。③胸部CT：病灶累及1—2个肺野25例(40.3%),3—4个32例(51.6%)，5个以上10例(16.1%),以浸润干酪性病变为主58例(93.5%)，有空洞者31例(50.0%)，以增殖性病变包括硬结钙化4例(6.5%)。手术证实干酪性病变合并肺癌2例(3.2%)。④血糖：入院后第一次检查空腹血糖值>7.0—8.4 mmol/L 15例(24.2%),8.4—14 mmol/L 30例(48.4%)，>14 mmol/L 17例(27.4%)，其中空腹血糖<7.0 mmol/L而餐后2小时血糖值>7.8 mmol/L者有13例(21.0%)。按照1999年WHO推荐的糖尿病诊断标准［2］均可以确诊。
3.治疗方法 ①抗结核治疗：62例均用初治抗痨4联方案，其中用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇41例(66.1%)，根据情况乙胺丁醇改为链霉素10例，如遇患者药物过敏、肝功能异常，利福平改用利福喷丁11例，异烟肼改用力克肺疾10例，疗程1—1.5年。对于2个月末痰涂片仍阳性者，强化1个月同时加用左氧氟沙星，或对氨基水杨酸钠(PAS),治疗期间，强化期内每2周检查1次肝、肾功能，血常规、每月涂片查结核菌，拍胸片，强化期后每月查1次肝、肾功能，血常规、每月涂片查结核菌，每2个月拍胸片。②糖尿病治疗：所有病人除饮食调控外，单用胰岛素者(12—48 U/d)治疗52例(83.9%)，单用降糖药5例(8.1%)，两者联合5例(8.1%)，结果血糖控制满意者48例(77.4%),不满意者14例(22.6%)。③免疫治疗：62例中52例用胸腺肽或白细胞介素Ⅱ1—2个月。
结果
根据2002年亚太地区2型糖尿病政策组制定的生化控制指标［2］，空腹血糖控制在4.4—6.1 mmol/L，非空腹小于8.0 mmol/L为理想，本组为20例(32.3%)，空腹血糖控制在≤7.0 mmol/L，非空腹小于10.0 mmol/L为良好，本组为50例(80.6%)，其中强化期末肺结核病灶吸收好转48例(96.0%)。痰菌1个月阴转31例(50.0%)，2个月阴转40例(64.5%)，3个月阴转49例(79.0%)。空腹血糖控制在≥7 mmol/L，非空腹≥10.0 mmol/L为差，本组为12例(19.4%)，其中仅3例(25.0%)病灶吸收好转，痰菌3个月阴转3例，半年阴转6例，1年内死亡3例。
讨论
肺脏是糖尿病损害的“靶器官”之一［3］，肺结核发病率的高低与糖尿病病程及病情严重程度密切相关［4］。当肺结核病人经正规治疗效果不佳，病变持久不见好转，甚至痰菌持续阳性时，应提高对糖尿病的警惕，即使空腹血糖正常也要加测餐后2小时血糖，空腹血糖≥11.1 mmol/L或者餐后2小时血糖≤11.1 mmol/L，应首先应用胰岛素治疗，通过本组临床资料显示，糖尿病控制理想良好者强化期末肺结核病灶吸收好转48例(77.4%)，而糖尿病控制差者仅3例(25.0%)病灶吸收好转，表明对两病并存的治疗，积极早期应用胰岛素全程治疗糖尿病以尽快控制空腹血糖，尤其是餐后2小时血糖，有条件者，可以进行全天血糖监测［5］，对肺结核的治疗和转归至关重要。因肺结核的病人需要高蛋白营养，饮食控制适当放宽，必要时增加胰岛素剂量。
并存糖尿病时，肺结核的起病常较急，病变广泛，病情发展迅速，发热、咳嗽咳痰等症状的发生率较单纯肺结核高1.7倍［6］，多以干酪渗出为主，易形成空洞，本组咳嗽咳痰者占48.4%,咯血包括痰中带血丝占37.1%，胸部CT病灶3—4个者占51.6%，以浸润干酪性病变为主占93.5%，有空洞者占50.0%，痰菌阳性占79.0%，与文献报道基本相符。其中PPD试验阳性者占35.5%，可能与糖尿病病人免疫功能低下，体内蛋白质代谢紊乱，淋巴细胞转化功能减弱有关［5］。
总之，肺结核并糖尿病的治愈因素首先取决于空腹血糖尤其餐后血糖能否真正被控制，其次取决于结核病的严重程度及耐药以及营养状况等等，如果血糖控制不良，即使是抗结核有效，肺结核必定再复发。
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