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【关键词】 末节断指；显微外科；再植
文章编号：1003-1383(2007)02-0173-02
中图分类号：R 749.3文献标识码：B
末节断指是手外科的常见病，临床上常遇到因损伤部位及程度导致无完好的静脉供吻合的末节再植病例。我科自2003年1月—2006年12月对14例末节断指采用单纯吻合动脉的再植方法，取得满意疗效。现报道如下。
资料与方法
1.一般资料 本组14例，男9例，女5例；年龄17岁—60岁；致伤原因：利器切割伤1例，电锯切割伤4例，机器绞压伤5例，重物压伤4例；受伤指别：拇指2例，食指3例，中指5例，环指4例；受伤程度：完全离断伤12例，不完全离断伤2例；伤后就医时间1 h—6 h。按Yamano分区分型［1］：Ⅰ区5例（Ⅰ型1例，Ⅱ型2例，Ⅲ型2例），Ⅱ区5例，Ⅲ区4例。
2.手术方法 ①麻醉：用1％利多卡因加0.5%布比卡因等量混合液5—6 ml经手背侧作掌总神经局部麻醉。②清创：用肥皂水刷洗伤手皮肤，3％过氧化氢、洗必泰、生理盐水清洗断面，络合碘消毒、铺巾。指根部扎橡皮筋止血，修剪皮缘，清除异物，粗略修整断面；检查骨端是否能对齐平整。在显微镜下，仔细清理断面，初步确认指动脉和神经的位置，再次清洗创面。③再植方法：逆行法：顺序从掌侧皮肤→血管→神经→骨骼→背侧皮肤。顺行法：顺序从骨骼肌腱→动脉→神经→皮肤。用直径0.8 mm克氏针经指端作髓内固定，“8”字缝合法修复肌腱；在显微镜下放大10倍，用11/0—12/0无损伤针线吻合一侧或双侧指动脉4—6针（动脉分支3—4针）、指神经（2—4针）。5例在指根部结扎劣势侧动脉；3例在部分拔甲后甲床小创面放血；6例在指端侧方制作3×3 mm真皮层创面放血。
3.术后处理
(1)“三抗”治疗 ①抗凝：肝素钠2000 U静脉滴注，q8 h；低分子右旋糖酐注射液500 ml静脉滴注，q12 h；②抗血管痉挛：罂粟碱30 mg+0.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注，q6—8 h。③抗感染：应用广普抗生素。总输液量：3000—3500 ml/d。维持用药7 d。
(2)放血治疗 用针头刮指端创面放血，4—6 h一次,连续3—5 d，并且予肝素盐水湿敷放血创面。
(3)其他处理 严密观察伤指血运，伤口护理时避免冷刺激，卧床休息1周，维持伤指周围温度25℃—28℃，适当抬高患肢，避免吸烟等。术后2周拆线，4—6周拔出克氏针。
结果
本组14例均成活，其中1例部分坏死，经观察1个月，痂下愈合；1例术后3周感染，但指体血运良好，经切开扩创及引流而愈。3—6月随访，手指腹外观饱满，颜色正常，骨折愈合，恢复浅感觉，恢复工作。
讨论
1.血流平衡机制 在末节断指再植中，可供吻合的血管有限，尤其是静脉。在单纯吻合动脉的情况下，其血流平衡机制有：①Ⅲ区及Ⅱ区动脉弓完整的断指再植，动脉口径较粗，吻合双侧指动脉，在指根部结扎劣势侧动脉，血液流经优势动脉→毛细血管→动静脉通道→回到对侧动脉及其细小分支→毛细血管及直接通道→静脉，从而完成离断指体的血液循环。本组5例采用此方法，未作指端放血，术后早期，我们观察到再植指体呈暗红色，5—7 d后逐渐转为红润。提示其血运可靠。②对Ⅱ区近动脉弓处及Ⅰ区Ⅰ型指动脉弓处的离断，再植后其血流平衡机制尚未十分明了。黄河等［2］认为，双侧动脉口径较小且不对称，经吻合双动脉后可以重建指端动脉弓，根据拉普拉斯定律(Laplace Law)P=T/R［3］，在指尖部管径较小的动脉内压力较大，可以抵消一部分管径较小的动脉内压，就有可能造成经较粗动脉的血液逆流，再通过吻合口近端的动—静脉交通支产生迷宫式回流，从而代偿一部分指端静脉回流，早期建立血液回流途径。本组5例采用此方法，术后早期再植指体肿胀，色灰暗，放血后颜色可改善，5—7 d随毛细血管的再生，静脉回流重建，也逐渐转红润。此方法在早期无法使血流平衡，由于离断指体较小，指端放血即可满足需要。③Ⅰ区Ⅱ、Ⅲ型，仅吻合一侧动脉或加一侧动脉分支的再植，远端指体通过海潮式动脉压供血，一般认为这种供血不可靠，我们观察到术后再植指体淤血肿胀，淤紫色，需要指端放血4—5 d待静脉回流重建后方能成活。
2.放血问题 再植后远侧指体放血方法有多种：①侧切放血，易损伤主要血管及发生切口感染，对于较小的末节指体，显然不合适，现已少用。②针刺放血，针孔较小易闭合，出血时间短，入针过深可造成皮下淤血，效果不好。③甲床放血，创面4×3 mm，放血效果满意，但有引起甲床损害、指甲畸形的可能。我们赞同李平统等［4］的观点，采用拔甲刮床方法,可避免这一缺点。④断面皮缘放血，放血可靠，但出血较多，遇到小静脉出血时，出血量不易掌握。⑤指端真皮浅层创面放血，创面在真皮乳头层，该层毛细血管壁薄而丰富，在静脉淤血情况下，小创面即可满足需要，出血量易控制，一般创面大小3×3 mm，伤口表浅不易感染，愈后不留疤痕，本组6例采用此方法放血，效果满意，操作简单易行，值得推广。
3.并发症分析、预防与体会 末节断指软组织少，对缺血的耐受性好，毛细血管丰富，再植成活率高，再植成功有利于指功能的恢复及病人的心理康复。我们体会到，在治疗过程中尽可能修复血管、神经，正确及时处理好并发症是在本组病人取得满意疗效的关键。本组1例为利器切割伤，清创时发现创面附着大量止血棉絮，术后3周发现伤口下积脓，细菌学培养阴性，经显微镜下扩创、引流换药而愈，但并未影响手指成活，积脓的原因可能是清创不彻底，有机质异物引起炎症反应。程国良［5］认为断指再植中应尽可能多缝接血管和精确无误的修复神经。本组虽无完好的静脉可修复，但尽可能修复了动脉，手术难度降低，省时快捷，有完整的动脉供血，指体血供充足，再植后指体无萎缩，颜色正常，御寒能力增强。末节皮肤神经末梢丰富，神经断端到感受器距离短，神经吻合后感觉恢复快程度好。本组病例均有不同程度的静脉危象，对淤血明显者予及时而有规律的放血维持4—5天即可达到目的。再植指体已位于血循环的末梢，保证充足的血容量、防止温差等不良刺激，对预防血管危象有重要意义。
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文章编号：1003-1383(2007)02-0173-02
中图分类号：R 749.3文献标识码：B
末节断指是手外科的常见病，临床上常遇到因损伤部位及程度导致无完好的静脉供吻合的末节再植病例。我科自2003年1月—2006年12月对14例末节断指采用单纯吻合动脉的再植方法，取得满意疗效。现报道如下。
资料与方法
1.一般资料 本组14例，男9例，女5例；年龄17岁—60岁；致伤原因：利器切割伤1例，电锯切割伤4例，机器绞压伤5例，重物压伤4例；受伤指别：拇指2例，食指3例，中指5例，环指4例；受伤程度：完全离断伤12例，不完全离断伤2例；伤后就医时间1 h—6 h。按Yamano分区分型［1］：Ⅰ区5例（Ⅰ型1例，Ⅱ型2例，Ⅲ型2例），Ⅱ区5例，Ⅲ区4例。
2.手术方法 ①麻醉：用1％利多卡因加0.5%布比卡因等量混合液5—6 ml经手背侧作掌总神经局部麻醉。②清创：用肥皂水刷洗伤手皮肤，3％过氧化氢、洗必泰、生理盐水清洗断面，络合碘消毒、铺巾。指根部扎橡皮筋止血，修剪皮缘，清除异物，粗略修整断面；检查骨端是否能对齐平整。在显微镜下，仔细清理断面，初步确认指动脉和神经的位置，再次清洗创面。③再植方法：逆行法：顺序从掌侧皮肤→血管→神经→骨骼→背侧皮肤。顺行法：顺序从骨骼肌腱→动脉→神经→皮肤。用直径0.8 mm克氏针经指端作髓内固定，“8”字缝合法修复肌腱；在显微镜下放大10倍，用11/0—12/0无损伤针线吻合一侧或双侧指动脉4—6针（动脉分支3—4针）、指神经（2—4针）。5例在指根部结扎劣势侧动脉；3例在部分拔甲后甲床小创面放血；6例在指端侧方制作3×3 mm真皮层创面放血。
3.术后处理
(1)“三抗”治疗 ①抗凝：肝素钠2000 U静脉滴注，q8 h；低分子右旋糖酐注射液500 ml静脉滴注，q12 h；②抗血管痉挛：罂粟碱30 mg+0.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注，q6—8 h。③抗感染：应用广普抗生素。总输液量：3000—3500 ml/d。维持用药7 d。
(2)放血治疗 用针头刮指端创面放血，4—6 h一次,连续3—5 d，并且予肝素盐水湿敷放血创面。
(3)其他处理 严密观察伤指血运，伤口护理时避免冷刺激，卧床休息1周，维持伤指周围温度25℃—28℃，适当抬高患肢，避免吸烟等。术后2周拆线，4—6周拔出克氏针。
结果
本组14例均成活，其中1例部分坏死，经观察1个月，痂下愈合；1例术后3周感染，但指体血运良好，经切开扩创及引流而愈。3—6月随访，手指腹外观饱满，颜色正常，骨折愈合，恢复浅感觉，恢复工作。
讨论
1.血流平衡机制 在末节断指再植中，可供吻合的血管有限，尤其是静脉。在单纯吻合动脉的情况下，其血流平衡机制有：①Ⅲ区及Ⅱ区动脉弓完整的断指再植，动脉口径较粗，吻合双侧指动脉，在指根部结扎劣势侧动脉，血液流经优势动脉→毛细血管→动静脉通道→回到对侧动脉及其细小分支→毛细血管及直接通道→静脉，从而完成离断指体的血液循环。本组5例采用此方法，未作指端放血，术后早期，我们观察到再植指体呈暗红色，5—7 d后逐渐转为红润。提示其血运可靠。②对Ⅱ区近动脉弓处及Ⅰ区Ⅰ型指动脉弓处的离断，再植后其血流平衡机制尚未十分明了。黄河等［2］认为，双侧动脉口径较小且不对称，经吻合双动脉后可以重建指端动脉弓，根据拉普拉斯定律(Laplace Law)P=T/R［3］，在指尖部管径较小的动脉内压力较大，可以抵消一部分管径较小的动脉内压，就有可能造成经较粗动脉的血液逆流，再通过吻合口近端的动—静脉交通支产生迷宫式回流，从而代偿一部分指端静脉回流，早期建立血液回流途径。本组5例采用此方法，术后早期再植指体肿胀，色灰暗，放血后颜色可改善，5—7 d随毛细血管的再生，静脉回流重建，也逐渐转红润。此方法在早期无法使血流平衡，由于离断指体较小，指端放血即可满足需要。③Ⅰ区Ⅱ、Ⅲ型，仅吻合一侧动脉或加一侧动脉分支的再植，远端指体通过海潮式动脉压供血，一般认为这种供血不可靠，我们观察到术后再植指体淤血肿胀，淤紫色，需要指端放血4—5 d待静脉回流重建后方能成活。
2.放血问题 再植后远侧指体放血方法有多种：①侧切放血，易损伤主要血管及发生切口感染，对于较小的末节指体，显然不合适，现已少用。②针刺放血，针孔较小易闭合，出血时间短，入针过深可造成皮下淤血，效果不好。③甲床放血，创面4×3 mm，放血效果满意，但有引起甲床损害、指甲畸形的可能。我们赞同李平统等［4］的观点，采用拔甲刮床方法,可避免这一缺点。④断面皮缘放血，放血可靠，但出血较多，遇到小静脉出血时，出血量不易掌握。⑤指端真皮浅层创面放血，创面在真皮乳头层，该层毛细血管壁薄而丰富，在静脉淤血情况下，小创面即可满足需要，出血量易控制，一般创面大小3×3 mm，伤口表浅不易感染，愈后不留疤痕，本组6例采用此方法放血，效果满意，操作简单易行，值得推广。
3.并发症分析、预防与体会 末节断指软组织少，对缺血的耐受性好，毛细血管丰富，再植成活率高，再植成功有利于指功能的恢复及病人的心理康复。我们体会到，在治疗过程中尽可能修复血管、神经，正确及时处理好并发症是在本组病人取得满意疗效的关键。本组1例为利器切割伤，清创时发现创面附着大量止血棉絮，术后3周发现伤口下积脓，细菌学培养阴性，经显微镜下扩创、引流换药而愈，但并未影响手指成活，积脓的原因可能是清创不彻底，有机质异物引起炎症反应。程国良［5］认为断指再植中应尽可能多缝接血管和精确无误的修复神经。本组虽无完好的静脉可修复，但尽可能修复了动脉，手术难度降低，省时快捷，有完整的动脉供血，指体血供充足，再植后指体无萎缩，颜色正常，御寒能力增强。末节皮肤神经末梢丰富，神经断端到感受器距离短，神经吻合后感觉恢复快程度好。本组病例均有不同程度的静脉危象，对淤血明显者予及时而有规律的放血维持4—5天即可达到目的。再植指体已位于血循环的末梢，保证充足的血容量、防止温差等不良刺激，对预防血管危象有重要意义。
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