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[摘要]目的 比较CHADS2评分与CHA2DS2-VASc评分对非瓣膜性心房颤动患者脑卒中的预测价值。方法采用回顾性分析，选择我院非瓣膜性心房颤动住院患者，分别予CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分，按照评分分为三个亚组：低危组（0分），中危组（1分），高危者（≥2分），比较两种评分体系对缺血性脑卒中（IS）的预测价值。结果共人选非瓣膜性心房颤动患者598例，CHADS2评分低危组56例（9.36%）显著高于CHA2DS2-VASc评分低危组24例（4.01%），CHADS2评分低危组IS发生3例（5.36%），显著高于CHA2DS2-VASc评分组0（0.00%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；CHADS2评分中危者130例（21.74%）高于CHA2DS2-VASc组中危者62例（10.37%），CHADS2评分中危组IS发生10例（7.69%）亦显著高于CHA2DS2-VASc评分组2例（3.23%），（P<0.05）；CHADS2评分高危者412例（68.89%）显著低于CHA2DS2-VASc组高危者512例（85.61%），而两组IS发生率相当[67例（16.26%）vs.78例（15.20%），P>0.05]。结论CHA2DS2-VASc评分对缺血性脑卒中的预测价值优于CHADS2评分体系，尤其在评分低中危患者中优势更为明显。
[关键词]心房颤动；缺血性脑卒中；CHA2DS2-VASc评分；CHADS2评分
中图分类号：R541.7+5 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2018）03-0218-04
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.03.014
非瓣膜性心房颤动（NVAF）是老年人群常见心律失常之一，人群患病率为1%～2%。最新欧美流行病学研究显示，70岁人群中NVAF患病率约4%，80岁以上患病率达10%。我国数据显示，80岁以上人群高达7.5%。随着人口老龄化的加剧，NAVF患病人数还将持续性增加。脑卒中，尤其是缺血性脑卒中（IS），是NVAF者致死、致残的重要临床转归，心房颤动的脑卒中风险是非心房颤动患者的5倍。研究显示，心房颤动住院患者中发生缺血性脑卒中的比例占17%，准确评估NVAF患者脑卒中风险，进行针对性预防有极高地临床价值。2001年，Gage等首次提出应用CHADS2评分对心房颤动患者开展脑卒中预测风险评估。2006年，ESC/AHA/ACC指南正式推荐该评分，2014年ACC/AHA心房颤动诊疗指南推荐CHA2DS2-VASc评分指导心房颤动患者的抗凝治疗。然而，两个评分系统的优劣对比在我国心房颤动人群尚缺乏系统研究，相关数据较为缺乏，本文通过对NVAF住院患者开展回顾性研究，比较CHADS与CHA2DS2-VASc评分对缺血性脑卒中的预测价值。
1资料与方法
1.1一般资料：本研究入选2013年1月至2016年10月在本院心内科及神经内科住院的非瓣膜性心房颤动患者，心电图或动态心电图证实为心房颤动（心房颤动分型不限），或存在明确心房颤动病史者；性别、年龄及是否发生过脑卒中不限。排除标准：（1）有风湿性心脏瓣膜病史；（2）超声心动图提示存在非退行性心臟瓣膜病；（3）人工心脏瓣膜置换术后；（4）扩张型心肌病。
1.2方法：本文为回顾性临床分析，采集入选患者的基线资料及抗凝、抗血小板状况，记录患者发生缺血性脑卒中、出血性脑卒中、消化道出血、鼻出血等临床事件，对所有患者分别进行CHADS2和CHA2DS2-VASc评分，分析两种评分方法对缺血性脑卒中的预测价值。（1）CHADS2评分：心力衰竭、高血压、糖尿病和年龄>75岁各计1分，脑卒中或短暂性缺血发作史计2分，总分0～6分。（2）CHA2S2-VASc评分：心力衰竭、高血压、年龄65～74岁、糖尿病、血管性疾病、女性各计1分；年龄≥75岁及脑卒中史各2分，总分0～9分。两种评分方法分别按照0、1、≥2分将患者分成低危、中危、高危组。
1.3临床终点观察指标：主要终点事件为IS诊断标准：突发神经功能受损的表现并持续数小时以上，并经颅脑CT或MRI检查证实存在与神经功能受损相一致的新鲜梗死病灶及其他病变。出血事件：脑出血、消化道出血及鼻出血。
1.4统计学处理：应用SPSS 18版软件包进行数据处理，计量资料用（x±s）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD法检验，计数资料比较采用X2检验，等级计数资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1入选病例：符合入选标准的NVAF患者共598例，其中男378例，女220例，平均年龄（76.52±6.85）岁，高血压病315例，2型糖尿病47例，慢性心力衰竭415例，合并颈动脉斑块366例，并发IS 80例。两种评分在年龄、脑钠肽（BNP）、左心室射血分数（LVEF）、左心房大小（LA）及尿酸、肌酐、胱抑素C、国际标准化比值（INR）、颈动脉斑块上不同危险分层组间有统计学意义（P<0.05），见表1、表2。 2.2抗凝和抗血小板状况：CHADS2评分组中危者华法林使用率10（7.69%）与CHA2DS2-VASC评分中危者6（9.68%）无统计学意义（P>0.05），CHADS2评分高危者华法林使用率76（18.45%）低于CHA2DS2-VASC评分高危者116（22.61%），两组差异有统计学意义（P<0.05）。此外，两组在出血性脑卒中、消化道出血上无统计学意义（P>0.05），见表1、表2。
2.3两种评分体系人群差异比较：CHADS2评分低危和中危病例数显著高于CHA2DS2-VASe评分低中危者（低危：56例[9.36%]vs.24例[4.01%]，P<0.05；中危：130例[21.74%]vs.62例[10.37%]，P<0.05），CHADS2评分低危者32例（57.14%）进入了CHA2DS2-VASC评分中危组，CHADS2评分中危者68例（52.30%）进入了CHA2DS2-VASC评分高危组。而CHADS2评分高危者412例（68.89%）明显低于CHA2DS2-VASC评分高危者512例（85.61%，P<0.05），见表3。
2.4两种评分体系对IS的预测价值：在缺血性脑卒中发生率上，CHADS2组评分在低、中危者IS发生率均高于CHA2DS-VASc组，即对脑卒中的预测价值CHADS2低于CHA2DS2-VASc，CHADS2组评分低危组3例（5.36%）高于CHA2DS2-VASe评分低危组0例（0.00%），两组比较具有统计学意义（P<0.05）；中危组IS发生率CHADS2组评分组10例（7.69%）高于CHA2DS2-VASc 2例（3.23%），两组比较有统计学意义（P<0.05）；CHADS2评分与CHA2DS2-VASc评分高危组IS發生率相当[67例（16.26%）vs.78例（15.20%），P>0.05]，见表3。
3讨论
心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，是导致IS和其他主要器官组织发生血栓事件最主要的心律失常。对心房颤动患者IS高风险人群进行抗凝治疗，预防血栓事件的发生，是心房颤动治疗的重点。在当前的临床实践中，CHADS2评分及CHA2DS2-VASc评分广泛用于IS的评分，对IS进行预测，但孰优孰劣一直存在争论。CHA2DS2-VASc评分是基于CHAOS的改良，加入了性别、血管疾病（如心肌梗死、动脉导管未闭）、年龄64～75岁这3项危险因素，对脑卒中风险预测更加综合、全面、且将年龄区别对待，使评分更加个体化，合理扩大了预防治疗的适应证。CHADS2评分主要目的是找出高危者并给予抗凝治疗，CHA2DS2-VASc评分主要目的是找出真正的低危者。
本研究中，CHADS2评分相对于CHA2DS2-VASC评分，低、中危人群比例显著高于后者，而高危人群比例显著低于后者。CHADS2评分低危者中，经过CHA2DS2-VASc评分，可能为血栓栓塞风险发生的中、高危人群，应当对其进行抗凝，预防栓塞事件。有研究证实，CHA2DS2-VASC评分不仅预测心房颤动IS高危者优于CHADS2评分，并且对“真正低危”患者的识别亦优于CHADS2评分。在IS终点事件比较中，CHADS2组评分在低、中危者中均有脑卒中发生，而CHA2DS2-VASc评分低危者无脑卒中发生，中危者脑卒中发生率低于CHADS2组评分，高危组两者发生脑梗死相似无统计学意义。这说明CHA2DS2-VASc评分为0是心房颤动患者卒中风险真正低危的人群。CHA2DS2-VASc评分1分者不良事件发生的可能性较小，即CHA2DS2-VASc评分≥2对脑卒中的预测价值更好，便于合理选择抗凝治疗；另一方面，CHA2DS2-VASc评分将会把更多的患者归入到高危层，更多的患者将接受抗凝治疗。NVAF患者脑卒中的发生风险随评分增高而显著升高，而CHA2DS2-VASc评分指导下的抗凝治疗可分别减少三个不同危险分层组不良事件的发生风险，尤其在低、中危患者中脑梗死的发生率更低，抗凝比例高于CHADs）组。总而言之，CHA2DS2-VASc评分可以识别真正的“低危”患者，将更多患者纳入高危组，提高了对患者不良事件发生风险的预测能力，使更多危险人群得到抗凝治疗，预防脑卒中的发生，CHA2DS2-VASc评分比CHADS2组评分在心房颤动中、低危患者中对IS的发生率有更好的预测作用，提高诊断符合率，降低卒中的发生率。本研究还发现冠心病、左房大小、EF值及尿酸、胱抑素C等指标增加心房颤动患者脑卒中的风险，可以进一步优化CHA2DS2-VASc评分。
目前国内广泛应用CHADS2评分法，而CHA2DS2-VASc评分法在预测非瓣膜病心房颤动者发生IS的风险上更有优势，明确规定需要进行抗凝治疗的人群，可操作性强，值得临床推广。但由于本研究中两种方法评分中低、中危者人数相对较少，住院的大都是评分高危者，可能存在一定局限性，还需要进一步大样本研究资料证实。
[关键词]心房颤动；缺血性脑卒中；CHA2DS2-VASc评分；CHADS2评分
中图分类号：R541.7+5 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2018）03-0218-04
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.03.014
非瓣膜性心房颤动（NVAF）是老年人群常见心律失常之一，人群患病率为1%～2%。最新欧美流行病学研究显示，70岁人群中NVAF患病率约4%，80岁以上患病率达10%。我国数据显示，80岁以上人群高达7.5%。随着人口老龄化的加剧，NAVF患病人数还将持续性增加。脑卒中，尤其是缺血性脑卒中（IS），是NVAF者致死、致残的重要临床转归，心房颤动的脑卒中风险是非心房颤动患者的5倍。研究显示，心房颤动住院患者中发生缺血性脑卒中的比例占17%，准确评估NVAF患者脑卒中风险，进行针对性预防有极高地临床价值。2001年，Gage等首次提出应用CHADS2评分对心房颤动患者开展脑卒中预测风险评估。2006年，ESC/AHA/ACC指南正式推荐该评分，2014年ACC/AHA心房颤动诊疗指南推荐CHA2DS2-VASc评分指导心房颤动患者的抗凝治疗。然而，两个评分系统的优劣对比在我国心房颤动人群尚缺乏系统研究，相关数据较为缺乏，本文通过对NVAF住院患者开展回顾性研究，比较CHADS与CHA2DS2-VASc评分对缺血性脑卒中的预测价值。
1资料与方法
1.1一般资料：本研究入选2013年1月至2016年10月在本院心内科及神经内科住院的非瓣膜性心房颤动患者，心电图或动态心电图证实为心房颤动（心房颤动分型不限），或存在明确心房颤动病史者；性别、年龄及是否发生过脑卒中不限。排除标准：（1）有风湿性心脏瓣膜病史；（2）超声心动图提示存在非退行性心臟瓣膜病；（3）人工心脏瓣膜置换术后；（4）扩张型心肌病。
1.2方法：本文为回顾性临床分析，采集入选患者的基线资料及抗凝、抗血小板状况，记录患者发生缺血性脑卒中、出血性脑卒中、消化道出血、鼻出血等临床事件，对所有患者分别进行CHADS2和CHA2DS2-VASc评分，分析两种评分方法对缺血性脑卒中的预测价值。（1）CHADS2评分：心力衰竭、高血压、糖尿病和年龄>75岁各计1分，脑卒中或短暂性缺血发作史计2分，总分0～6分。（2）CHA2S2-VASc评分：心力衰竭、高血压、年龄65～74岁、糖尿病、血管性疾病、女性各计1分；年龄≥75岁及脑卒中史各2分，总分0～9分。两种评分方法分别按照0、1、≥2分将患者分成低危、中危、高危组。
1.3临床终点观察指标：主要终点事件为IS诊断标准：突发神经功能受损的表现并持续数小时以上，并经颅脑CT或MRI检查证实存在与神经功能受损相一致的新鲜梗死病灶及其他病变。出血事件：脑出血、消化道出血及鼻出血。
1.4统计学处理：应用SPSS 18版软件包进行数据处理，计量资料用（x±s）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD法检验，计数资料比较采用X2检验，等级计数资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1入选病例：符合入选标准的NVAF患者共598例，其中男378例，女220例，平均年龄（76.52±6.85）岁，高血压病315例，2型糖尿病47例，慢性心力衰竭415例，合并颈动脉斑块366例，并发IS 80例。两种评分在年龄、脑钠肽（BNP）、左心室射血分数（LVEF）、左心房大小（LA）及尿酸、肌酐、胱抑素C、国际标准化比值（INR）、颈动脉斑块上不同危险分层组间有统计学意义（P<0.05），见表1、表2。 2.2抗凝和抗血小板状况：CHADS2评分组中危者华法林使用率10（7.69%）与CHA2DS2-VASC评分中危者6（9.68%）无统计学意义（P>0.05），CHADS2评分高危者华法林使用率76（18.45%）低于CHA2DS2-VASC评分高危者116（22.61%），两组差异有统计学意义（P<0.05）。此外，两组在出血性脑卒中、消化道出血上无统计学意义（P>0.05），见表1、表2。
2.3两种评分体系人群差异比较：CHADS2评分低危和中危病例数显著高于CHA2DS2-VASe评分低中危者（低危：56例[9.36%]vs.24例[4.01%]，P<0.05；中危：130例[21.74%]vs.62例[10.37%]，P<0.05），CHADS2评分低危者32例（57.14%）进入了CHA2DS2-VASC评分中危组，CHADS2评分中危者68例（52.30%）进入了CHA2DS2-VASC评分高危组。而CHADS2评分高危者412例（68.89%）明显低于CHA2DS2-VASC评分高危者512例（85.61%，P<0.05），见表3。
2.4两种评分体系对IS的预测价值：在缺血性脑卒中发生率上，CHADS2组评分在低、中危者IS发生率均高于CHA2DS-VASc组，即对脑卒中的预测价值CHADS2低于CHA2DS2-VASc，CHADS2组评分低危组3例（5.36%）高于CHA2DS2-VASe评分低危组0例（0.00%），两组比较具有统计学意义（P<0.05）；中危组IS发生率CHADS2组评分组10例（7.69%）高于CHA2DS2-VASc 2例（3.23%），两组比较有统计学意义（P<0.05）；CHADS2评分与CHA2DS2-VASc评分高危组IS發生率相当[67例（16.26%）vs.78例（15.20%），P>0.05]，见表3。
3讨论
心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，是导致IS和其他主要器官组织发生血栓事件最主要的心律失常。对心房颤动患者IS高风险人群进行抗凝治疗，预防血栓事件的发生，是心房颤动治疗的重点。在当前的临床实践中，CHADS2评分及CHA2DS2-VASc评分广泛用于IS的评分，对IS进行预测，但孰优孰劣一直存在争论。CHA2DS2-VASc评分是基于CHAOS的改良，加入了性别、血管疾病（如心肌梗死、动脉导管未闭）、年龄64～75岁这3项危险因素，对脑卒中风险预测更加综合、全面、且将年龄区别对待，使评分更加个体化，合理扩大了预防治疗的适应证。CHADS2评分主要目的是找出高危者并给予抗凝治疗，CHA2DS2-VASc评分主要目的是找出真正的低危者。
本研究中，CHADS2评分相对于CHA2DS2-VASC评分，低、中危人群比例显著高于后者，而高危人群比例显著低于后者。CHADS2评分低危者中，经过CHA2DS2-VASc评分，可能为血栓栓塞风险发生的中、高危人群，应当对其进行抗凝，预防栓塞事件。有研究证实，CHA2DS2-VASC评分不仅预测心房颤动IS高危者优于CHADS2评分，并且对“真正低危”患者的识别亦优于CHADS2评分。在IS终点事件比较中，CHADS2组评分在低、中危者中均有脑卒中发生，而CHA2DS2-VASc评分低危者无脑卒中发生，中危者脑卒中发生率低于CHADS2组评分，高危组两者发生脑梗死相似无统计学意义。这说明CHA2DS2-VASc评分为0是心房颤动患者卒中风险真正低危的人群。CHA2DS2-VASc评分1分者不良事件发生的可能性较小，即CHA2DS2-VASc评分≥2对脑卒中的预测价值更好，便于合理选择抗凝治疗；另一方面，CHA2DS2-VASc评分将会把更多的患者归入到高危层，更多的患者将接受抗凝治疗。NVAF患者脑卒中的发生风险随评分增高而显著升高，而CHA2DS2-VASc评分指导下的抗凝治疗可分别减少三个不同危险分层组不良事件的发生风险，尤其在低、中危患者中脑梗死的发生率更低，抗凝比例高于CHADs）组。总而言之，CHA2DS2-VASc评分可以识别真正的“低危”患者，将更多患者纳入高危组，提高了对患者不良事件发生风险的预测能力，使更多危险人群得到抗凝治疗，预防脑卒中的发生，CHA2DS2-VASc评分比CHADS2组评分在心房颤动中、低危患者中对IS的发生率有更好的预测作用，提高诊断符合率，降低卒中的发生率。本研究还发现冠心病、左房大小、EF值及尿酸、胱抑素C等指标增加心房颤动患者脑卒中的风险，可以进一步优化CHA2DS2-VASc评分。
目前国内广泛应用CHADS2评分法，而CHA2DS2-VASc评分法在预测非瓣膜病心房颤动者发生IS的风险上更有优势，明确规定需要进行抗凝治疗的人群，可操作性强，值得临床推广。但由于本研究中两种方法评分中低、中危者人数相对较少，住院的大都是评分高危者，可能存在一定局限性，还需要进一步大样本研究资料证实。