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[摘要]目的 对比分析经颅多普勒发泡实验、常规超声心动图右心声学造影技术对卵圆孔未闭的诊断，初步探讨卵圆孔未闭与不明原因的偏头痛之间的关系。方法 选取我院排除其它原因所引起的偏头痛患者80例，对比研究经颅多普勒发泡实验、右心声学造影两种检查方法，观察有无出现右向左分流并对微气泡数量进行半定量的分级，后将两种方法与术中资料相比较。结果 在卵圆孔未闭诊断中，右心声学造影的灵敏度、特异度、符合诊断率等指标均高于经颅多普勒发泡实验。右心声学造影不同组间的左心房内径越大，压力越大，右向左分流量越小。结论 右心声学造影操作简便、安全可靠，在不明原因的偏头痛疾病的诊断中优势显著，具有较高的临床实用价值。
[关键词]右心声学造影；卵圆孔未闭；右向左分流
中图分类号：R541.1；R747.2 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2018）03-0192-04
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.03.006
本文通过经颅多普勒发泡实验（contrast transcm-nial doppler，cTCD）、右心声学造影（contrast transthoracic echocardiography，cTTE）两种方法对比发现，在辅以valsalva动作的条件下，cTFE能较为清晰的观察到右向左分流（right-to-left shunt，RLS），大大提高了卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）的检出率。本文旨在探讨一种敏感、可靠的PFO影像学诊断手段，为临床预防及治疗偏头痛提供了诊断依据。
1资料与方法
1.1一般资料：选取2017年1月至2017年11月我院神经内科就诊的偏头痛患者80例，其中男31例，女49例，年龄26～85岁，平均（48.20±11.85）岁，经卵圆孔封堵术中发现74例存在PFO，6例并未发现PFO。人组者均排除心脏瓣膜疾病、高血压性心脏病、冠心病等其他心脏疾病史，常规超声心动图并未发现存在异常分流。人组患者术前均要监测血压、心率、cTCD、cTTE检查。其中cTCD由我院神经电生理科完成，cTFE由我院超声科医师完成，造影前均签署知情同意书。
1.2方法：cTTE检查仪器为飞利浦EPTQ 7C彩色多普勒超声诊断仪，配置有常规二维探头，探头频率范围1.0～5.0MHz。受检者于检查床上取45°左侧卧位，同步连接Ⅱ导联心电图，在常规扫查的同时，调节增益、帧频等，使得帧频>90帧/秒的条件下。通过常规二维超声及彩色多普勒多角度多切面（剑突下两心房切面、心尖四腔心切面等）并嘱咐患者行Val-salva动作，即让患者吸气后憋气数秒钟，或用力咳嗽，使右心房充盈量增加，回心血量增多，右心房压力增大，从而右心房一左心房的压力差增加，促进卵圆孔的瓣膜开放，让患者熟悉Valsalva动作并能熟练配合。后患者体位不变，建立右手肘静脉通道，造影剂采用手振0.9%的氯化钠溶液，具体配置方法：取一支10ml的注射器抽取10ml的0.9%的氯化钠溶液，推出1ml的液体后并向回抽取lml的空气，与另一支10ml的注射器联接于三通开关，并调节好阀门，来回推送两支注射器，使得氯化钠溶液及空气充分混合均匀，外观表现为含细小微泡的乳白色混悬液，配置后立即经右手肘静脉已建立好的静脉通道快速注入。cTTE进行3次并嘱患者做Valsalva动作。每次造影过程中间需间隔5～10min，整个造影过程均留存动态图像，造影后逐帧回放，观察在心尖四腔心切面，右心房充分显影后是否有微泡通过未闭的卵圆孔进入左心房而确定有无（RLS）。cTCD造影剂制备方法同cTTE，图像选取右侧或左侧大脑中动脉（单通道）深度45～60mm，观察造影剂自肘静脉注射后单侧或者双侧大脑中动脉内有无造影剂信号。
对cTCD及cTTE可以进行半定量的划分等级：cTCD根据微泡数量进行量化分级的双侧分级标准为：0级无分流型：0个微栓子信号；Ⅰ级少量分流型：1～20个微栓子信号（单侧为1～10个）；Ⅱ级中等量分流型：>20个微栓子信号（单侧为>10个），非雨帘状；Ⅲ级大量分流型：微栓子信号呈雨帘状。cTTE可按照左心房内出现的气泡数量划分为4个等级：（1）0级无分流型：左心房内未见明显气泡，即未出现明显的RLS；（2）Ⅰ级少量分流型：左心房内可见少量的气泡，约1～10个微泡/帧，即出现少量的RIS；（3）Ⅱ级中等量分流型：左心房内见中等量的气泡，约11～30个微泡/帧，即出现中等量的RLS；（4）Ⅲ级大量分流型：左心房内见大量的气泡，约>30个微泡/帧，或者微泡弥漫性充满左心房，导致透声较差，即出现大量的RLS。所有分流气泡均在5个心动周期以内发现，超过5个心动周期仍然出现微气泡的划分为0级。
1.3统计学处理：统计分析采用SPSS 19.0版软件进行数据处理与分析，计量资料以（x±s）表示，不同组间比较采用方差分析检验，多组间两两比较时采用LSD检验；计数资料采用数量和百分比表示，組间比较采用X2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 cTCD与cTFE结果比较：80例患者中，其中cTCD半定量分析统计资料中0级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级分别为45例（56.25%）、9例（11.25%）、4例（5.00%）、22例（27.50%），cTTE半定量分析统计资料中的0级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级分别为22例（27.50%）、19例（23.75%）、23例（28.75%）、16例（20.00%）。2.2 cTCD与cTIE诊断PFO阳性结果比较，cTCD的阳性率为43.75%，cTTE的阳性率为72.50%，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。将两种方法分别与术中监测结果相对比，cTCD的灵敏度41.89%、特异度33.33%、阳性预测值88.57%、阴性预测值4.44%、诊断符合率41.25%；cTTE的灵敏度74.32%、特异度50.00%、阳性预测值94.83%、阴性预测值13.64%、诊断符合率72.50%，见表2、3。2.3 cTTE-RLS不同分流量组间术前血压、心率比较：各组分流气泡数量的影响差异无统计学意义；左心房压力可以用左心室长轴左心房前后径作为指标，左心房压力大小与RLS分流气泡数量有一定相关性，且内径越大，左心房压力越大，RLS分流量越小，不同组间差异有统计学意义（P<0.05），见表4。 3讨论
若年龄>3岁的幼儿卵圆孔仍未闭合称为PFO。近年来的多项研究表明，不明原因的偏头痛可能于PFO引起反常栓塞有关，原因可能由于小的栓子（下肢深静脉血栓、潜水员减压病的空气栓子、手术或外伤后形成的脂肪栓子等）可进入左心系统引起相关的临床症状。
由于患者体位因素、皮下脂肪厚、图像欠清晰、分流时间短暂及血流动力学各种变化等导致PFO难以被常规超声心动图检出，RLS更加难以被发现。出现短暂的右心房压力大于左心房压力的情况也很少，常规超声心动图对PFO出现RLS检出率较低。经食道超声虽能避开体位、肺气干扰等因素，但大多数患者会出现恶心呕吐症状，不能积极配合Valsalva动作，也难以发现RLS。cTCD虽能发现存在RLS，但其缺点是不能追溯RLS的起源、心房水平解剖结构及心腔内小栓子其他来源。有研究认为cTTE是检出RLS最敏感的方法。cTTE在灵敏度、特异度、阳性预测值等相关筛检指标均优于cTCD，造影时患者辅以Valsalva动作，张力释放时，胸内压迅速下降，回流人右房的血流增多，可以使得瞬间右心房-左心房压力差增加，冲击卵圆孔开放，可以在右心房内观察到分流的微气泡，能够直观、敏锐的发现RLS，若存在PFO，一般在3～5个8心动周期内左心房内观察到微气泡。若右心房充分显影的5个心动周期之后，左心房内才观察到微气泡，可能存在其它类型的右向左型的先天性心脏病，如肺动静脉畸形。
正常人的心动周期中，右心房的压力约3～4mmHg，左心房的压力约8～10mmHg，左心房压力大于右心房压力，同时在胚胎发育过程中，右心房侧的第二房间隔相对于左心房侧的第一房间隔较为厚实，大多数人表现为“功能性关闭”，即使PFO存在微量分流，也多为左向右分流。在极少数情况下，出现短暂的右心房压力增高，在高于左心房压力时，才会出现瞬间的RLS。对cTTE半定量分析，RLS微气泡的数量与左心房压力有一定关系，左心房内径增大，容量负荷增大时，左心房压力相对增高，PFO-RLS分流气泡量减少，且差异有统计学意义。但在气泡数量达到中度以上时，所在组别的左心房内径的差异无统计学意义。
本研究在实际操作中应注意以下问题：（1）微气泡浓度与进入右心系统的路径长短的關系。显像图像表明左手肘静脉注射的造影剂，效果不如右手肘静脉注射的图像清晰。混匀的0.9%氯化钠注射后随血液循环进入右心房，如果循环路径较长，造影剂中的微气泡逐渐消散，微气泡的浓度降低，成像质量会下降。（2）微气泡浓度与注射时间有关，肘静脉越细，阻力越大，注射时间越长。注射时微气泡会逐渐上浮于注射器的尾部，进入血管的微气泡浓度越低，显像质量越差。（3）对检查者及患者的配合默契要求较高。造影剂通过进入右心系统后，充满大量微气泡，患者需在过程中辅以Valsalva动作，部分患者呼吸时心尖移动，原有探头所在位置不能清晰呈现心尖四腔心切面。此时要求检查者迅速找到清晰切面，观察左心系统是否有微气泡的出现。（4）相关研究表明改良方法用8ml氯化钠注射液+1ml静脉血+1ml微气泡产生数量增多，在静脉通路运行过程中，微气泡稳定性更好，破坏性更少，进入右心系统的微气泡会更多。（5）极少数患者在术中封堵过程中并未发现存在PFO，而cTTE提示阳性，可能存在其他相关的先天性动静脉血管畸形，造影剂通过畸形的小血管从右心到达左心。
综上所述，cTTE是一种诊断PFO的微创、安全且准确率高的新方法，诊断优势显著，为探索不明原因的偏头痛与PFO的关系提供了可靠的影像学诊断依据，能够更好的指导临床工作的开展。对于术后患者偏头痛症状减轻的随访工作及本实验操作的注意问题还有待于后续的探索研究。
[关键词]右心声学造影；卵圆孔未闭；右向左分流
中图分类号：R541.1；R747.2 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2018）03-0192-04
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.03.006
本文通过经颅多普勒发泡实验（contrast transcm-nial doppler，cTCD）、右心声学造影（contrast transthoracic echocardiography，cTTE）两种方法对比发现，在辅以valsalva动作的条件下，cTFE能较为清晰的观察到右向左分流（right-to-left shunt，RLS），大大提高了卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）的检出率。本文旨在探讨一种敏感、可靠的PFO影像学诊断手段，为临床预防及治疗偏头痛提供了诊断依据。
1资料与方法
1.1一般资料：选取2017年1月至2017年11月我院神经内科就诊的偏头痛患者80例，其中男31例，女49例，年龄26～85岁，平均（48.20±11.85）岁，经卵圆孔封堵术中发现74例存在PFO，6例并未发现PFO。人组者均排除心脏瓣膜疾病、高血压性心脏病、冠心病等其他心脏疾病史，常规超声心动图并未发现存在异常分流。人组患者术前均要监测血压、心率、cTCD、cTTE检查。其中cTCD由我院神经电生理科完成，cTFE由我院超声科医师完成，造影前均签署知情同意书。
1.2方法：cTTE检查仪器为飞利浦EPTQ 7C彩色多普勒超声诊断仪，配置有常规二维探头，探头频率范围1.0～5.0MHz。受检者于检查床上取45°左侧卧位，同步连接Ⅱ导联心电图，在常规扫查的同时，调节增益、帧频等，使得帧频>90帧/秒的条件下。通过常规二维超声及彩色多普勒多角度多切面（剑突下两心房切面、心尖四腔心切面等）并嘱咐患者行Val-salva动作，即让患者吸气后憋气数秒钟，或用力咳嗽，使右心房充盈量增加，回心血量增多，右心房压力增大，从而右心房一左心房的压力差增加，促进卵圆孔的瓣膜开放，让患者熟悉Valsalva动作并能熟练配合。后患者体位不变，建立右手肘静脉通道，造影剂采用手振0.9%的氯化钠溶液，具体配置方法：取一支10ml的注射器抽取10ml的0.9%的氯化钠溶液，推出1ml的液体后并向回抽取lml的空气，与另一支10ml的注射器联接于三通开关，并调节好阀门，来回推送两支注射器，使得氯化钠溶液及空气充分混合均匀，外观表现为含细小微泡的乳白色混悬液，配置后立即经右手肘静脉已建立好的静脉通道快速注入。cTTE进行3次并嘱患者做Valsalva动作。每次造影过程中间需间隔5～10min，整个造影过程均留存动态图像，造影后逐帧回放，观察在心尖四腔心切面，右心房充分显影后是否有微泡通过未闭的卵圆孔进入左心房而确定有无（RLS）。cTCD造影剂制备方法同cTTE，图像选取右侧或左侧大脑中动脉（单通道）深度45～60mm，观察造影剂自肘静脉注射后单侧或者双侧大脑中动脉内有无造影剂信号。
对cTCD及cTTE可以进行半定量的划分等级：cTCD根据微泡数量进行量化分级的双侧分级标准为：0级无分流型：0个微栓子信号；Ⅰ级少量分流型：1～20个微栓子信号（单侧为1～10个）；Ⅱ级中等量分流型：>20个微栓子信号（单侧为>10个），非雨帘状；Ⅲ级大量分流型：微栓子信号呈雨帘状。cTTE可按照左心房内出现的气泡数量划分为4个等级：（1）0级无分流型：左心房内未见明显气泡，即未出现明显的RLS；（2）Ⅰ级少量分流型：左心房内可见少量的气泡，约1～10个微泡/帧，即出现少量的RIS；（3）Ⅱ级中等量分流型：左心房内见中等量的气泡，约11～30个微泡/帧，即出现中等量的RLS；（4）Ⅲ级大量分流型：左心房内见大量的气泡，约>30个微泡/帧，或者微泡弥漫性充满左心房，导致透声较差，即出现大量的RLS。所有分流气泡均在5个心动周期以内发现，超过5个心动周期仍然出现微气泡的划分为0级。
1.3统计学处理：统计分析采用SPSS 19.0版软件进行数据处理与分析，计量资料以（x±s）表示，不同组间比较采用方差分析检验，多组间两两比较时采用LSD检验；计数资料采用数量和百分比表示，組间比较采用X2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 cTCD与cTFE结果比较：80例患者中，其中cTCD半定量分析统计资料中0级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级分别为45例（56.25%）、9例（11.25%）、4例（5.00%）、22例（27.50%），cTTE半定量分析统计资料中的0级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级分别为22例（27.50%）、19例（23.75%）、23例（28.75%）、16例（20.00%）。2.2 cTCD与cTIE诊断PFO阳性结果比较，cTCD的阳性率为43.75%，cTTE的阳性率为72.50%，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。将两种方法分别与术中监测结果相对比，cTCD的灵敏度41.89%、特异度33.33%、阳性预测值88.57%、阴性预测值4.44%、诊断符合率41.25%；cTTE的灵敏度74.32%、特异度50.00%、阳性预测值94.83%、阴性预测值13.64%、诊断符合率72.50%，见表2、3。2.3 cTTE-RLS不同分流量组间术前血压、心率比较：各组分流气泡数量的影响差异无统计学意义；左心房压力可以用左心室长轴左心房前后径作为指标，左心房压力大小与RLS分流气泡数量有一定相关性，且内径越大，左心房压力越大，RLS分流量越小，不同组间差异有统计学意义（P<0.05），见表4。 3讨论
若年龄>3岁的幼儿卵圆孔仍未闭合称为PFO。近年来的多项研究表明，不明原因的偏头痛可能于PFO引起反常栓塞有关，原因可能由于小的栓子（下肢深静脉血栓、潜水员减压病的空气栓子、手术或外伤后形成的脂肪栓子等）可进入左心系统引起相关的临床症状。
由于患者体位因素、皮下脂肪厚、图像欠清晰、分流时间短暂及血流动力学各种变化等导致PFO难以被常规超声心动图检出，RLS更加难以被发现。出现短暂的右心房压力大于左心房压力的情况也很少，常规超声心动图对PFO出现RLS检出率较低。经食道超声虽能避开体位、肺气干扰等因素，但大多数患者会出现恶心呕吐症状，不能积极配合Valsalva动作，也难以发现RLS。cTCD虽能发现存在RLS，但其缺点是不能追溯RLS的起源、心房水平解剖结构及心腔内小栓子其他来源。有研究认为cTTE是检出RLS最敏感的方法。cTTE在灵敏度、特异度、阳性预测值等相关筛检指标均优于cTCD，造影时患者辅以Valsalva动作，张力释放时，胸内压迅速下降，回流人右房的血流增多，可以使得瞬间右心房-左心房压力差增加，冲击卵圆孔开放，可以在右心房内观察到分流的微气泡，能够直观、敏锐的发现RLS，若存在PFO，一般在3～5个8心动周期内左心房内观察到微气泡。若右心房充分显影的5个心动周期之后，左心房内才观察到微气泡，可能存在其它类型的右向左型的先天性心脏病，如肺动静脉畸形。
正常人的心动周期中，右心房的压力约3～4mmHg，左心房的压力约8～10mmHg，左心房压力大于右心房压力，同时在胚胎发育过程中，右心房侧的第二房间隔相对于左心房侧的第一房间隔较为厚实，大多数人表现为“功能性关闭”，即使PFO存在微量分流，也多为左向右分流。在极少数情况下，出现短暂的右心房压力增高，在高于左心房压力时，才会出现瞬间的RLS。对cTTE半定量分析，RLS微气泡的数量与左心房压力有一定关系，左心房内径增大，容量负荷增大时，左心房压力相对增高，PFO-RLS分流气泡量减少，且差异有统计学意义。但在气泡数量达到中度以上时，所在组别的左心房内径的差异无统计学意义。
本研究在实际操作中应注意以下问题：（1）微气泡浓度与进入右心系统的路径长短的關系。显像图像表明左手肘静脉注射的造影剂，效果不如右手肘静脉注射的图像清晰。混匀的0.9%氯化钠注射后随血液循环进入右心房，如果循环路径较长，造影剂中的微气泡逐渐消散，微气泡的浓度降低，成像质量会下降。（2）微气泡浓度与注射时间有关，肘静脉越细，阻力越大，注射时间越长。注射时微气泡会逐渐上浮于注射器的尾部，进入血管的微气泡浓度越低，显像质量越差。（3）对检查者及患者的配合默契要求较高。造影剂通过进入右心系统后，充满大量微气泡，患者需在过程中辅以Valsalva动作，部分患者呼吸时心尖移动，原有探头所在位置不能清晰呈现心尖四腔心切面。此时要求检查者迅速找到清晰切面，观察左心系统是否有微气泡的出现。（4）相关研究表明改良方法用8ml氯化钠注射液+1ml静脉血+1ml微气泡产生数量增多，在静脉通路运行过程中，微气泡稳定性更好，破坏性更少，进入右心系统的微气泡会更多。（5）极少数患者在术中封堵过程中并未发现存在PFO，而cTTE提示阳性，可能存在其他相关的先天性动静脉血管畸形，造影剂通过畸形的小血管从右心到达左心。
综上所述，cTTE是一种诊断PFO的微创、安全且准确率高的新方法，诊断优势显著，为探索不明原因的偏头痛与PFO的关系提供了可靠的影像学诊断依据，能够更好的指导临床工作的开展。对于术后患者偏头痛症状减轻的随访工作及本实验操作的注意问题还有待于后续的探索研究。