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【摘 要】近年来，随着医改的持续深入，以及中央在卫生健康大会上提出要加强医院管理制度的建设，而预算管理作单位管理中的重要一环，愈发显的重要。本文介绍了基层医疗卫生机构进行预算管理的原因以及存在的问题，并对医疗卫生机构如何进行预算管理提出了几点意见。
【关键词】基层医疗卫生机构；预算管理；动因分析；现状；意见
一、基层医疗卫生机构开展预算管理的动因分析
基层医疗卫生机构的预算是指按照国家有关规定，根据事业发展计划和任务编制的年度财务收支计划。
开展预算管理工作：
1.有助于提高基层医疗卫生机构（以下简称基层机构）的财务管理水平
预算管理是为了实现收入和支出的合理平衡，保证单位完成基本医疗卫生、公共卫生和其他相关工作的完成，它要求参与人员既有财务知识，又要有整体战略管理意识，同时要求基层机构有健全的管理体制、真实可靠的信息资料。因此要让预算管理切实可行，基层机构就要不断提高财务管理水平以创造条件满足预算的要求。
2.政府政策的要求
基层机构的财务制度要求基层单位进行预算管理，并对预算编制范围、管理办法、程序步骤等作出了明确规定，并且随着2015年新预算法的执行，政府更加重视各个单位的预算管理，越来越注重资金的使用效率，对单位的资金支出提出了更高的要求。
3.社会公众的需要
随着社会经济的发展以及社会公众民主意识、参政意识的提高，社会公众对政府的资金支出愈加敏感，要求政府的投入产出有效益，把钱用到刀刃上，要求增加预算的公开透明度，接受社会层面的监督。而基层单位作为事业单位，是政府单位的重要组成部分，这也倒逼着基层机构需要加强预算管理，提高收入支出的合理性，以应对社会公众的需求。
二、基层医疗卫生机构预算管理的现状
1.预算管理意识有待加强
基层医疗卫生机构的财务管理水平较弱，编制预算更多是来自卫计主管部门和财政部门的要求，缺乏主动意识。而基层机构的人员以医务人员为主，缺少会计理论和战略管理的基础知识，使得预算编制具有较大的随意性。基层机构领导尽管具有一定的财务意识，但对财务报表更多的关注利润表，侧重于年末的结余的分析，忽略了对基层机构的整体财务状况的把握。而全面预算包括业务预算、专门预算和财务预算。所谓全面，即是业务范围的全覆盖，更是基层机构全员的参与。现阶段大多基层机构更多侧重在财务预算层面，缺乏各职能科室深入的参与、充分的沟通，尤其是基层机构与会计核算中心之间的协调。导致预算编制的基础数据缺乏坚实的基础，最终造成预算流于形式，导致预算可执行差。
2.预算编制不甚合理
随着医改的实施，财政的投入持续加大，现有的预算工作更多的是基层机构作为向财政部门争取拨款的任务，缺乏对医疗收入与支出的关注。在医疗收入与支出的预算编制上，编制方法过于粗放，比如对于医疗收入的编制，在采用增量预算法上，根据上一年度收入乘以一定比例，或者取近几年的平均数，但因每年实际情况不尽相同，往年的因素在预算年度难以完全相同，再加上缺少对未来环境的考量，就容易造成预算编制不合理，与决算差异较大。比如某卫生院2016年的部分预算情况（见下表）。
由于财务制度中对预算管理实行“明确范围、核定收支、差额补助、总量控制”的管理办法。这使得医疗技术能力强，医疗收入高、工作量大的基层机构，获得的财政补助可能相比其他单位偏少。而此类机构事业基金滚存一般也较多，财务制度中要求在编制预算时加强统筹安排，应安排一定数量的事业基金，这也就导致年终时因亏损无法提取一定的比例用做奖励基金，造成职工实际收入可能减少。这使得这些机构编制预算时候积极性和主动性不够，转而采取增加支出的方式换取财政补助的提升，造成预算编制不合理。
3.预算公开工作不到位
预算编制时间紧迫，尽管每年第四季度开始着手进行第二年的预算编制，但因年末要进行决算编制以及其他年终考核，再加上基层机构、卫计部门与财政部门的博弈，最终造成预算编制的完成时间较迟，也影响了预算公开的工作。笔者对浙江省16个市县政府信息公开网站或卫计局网站中关于预决算情况进行了查询，在2015年度的预决算公开情况中：
（1）个别市县的预算情况难以查询，使得预算公开的透明度打了折扣。
（2）大部分市县预决算公开口径不一致，预算公开时只对财政收入与支出进行了公开，而在决算公开却是全部收入与支出，造成无法与预算情况进行对比。
（3）部分市县虽然进行了全口径的公开，但预决算的差异较大。而在2017年度的预算公开中，依旧是以财政收入与支出公开为主，部分地区全口径公开，鲜有分单位进行收入与支出的公开，普遍是基层机构汇总公开或并入局本级中进行公开。
4.缺乏预算的跟踪与考核机制
目前基层机构更多的将精力放在预算编制这一阶段，对预算的分析、监督和考核重视程度不够。
（1）在执行阶段。缺少对实际收支情况与预算情况的分析对比，没有对实际与计划产生的差异进行判斷是有利还是不利的，也缺少科室之间的沟通与反馈，难以提出问题和改正建议，最终也就缺乏对下期预算目标和标准的修正，难以提升自身的预算管理水平。
（2）在考核阶段，绩效评价机制不完善。对绩效评价的对象局限于部分财政支出项目，还没有将医疗收入、医疗支出等包含在内，使得绩效评价内容不完整。而在对支出项目进行评价时，也缺乏科学、合理的绩效评价指标体系。对于预算完成的情况考核缺少相应的反馈，也使得基层机构难以了解在哪方面存在不足，对于结果的好坏缺乏相应的激励机制，造成基层机构开展预算工作没有积极性和主动性。 三、基层医疗卫生机构预算管理的对策
1.提高全面预算管理的意识，明确工作职责
预算是一种规划工具，体现了基层机构的事业发展目标，以帮助基层机构实现长期和短期的目标，故其具有战略性、全方位的特点，而要想顺利的推进和实施，就需要创造良好的环境来支持。
（1）加强对全面预算工作的宣传教育。通过介绍全面预算重要性，普及全体干部职工对全面预算的基础知识，从而转变思想观念，转变为全员参与的意识，尤其是领导需要树立全面预算意识，高度重视并积极支持全面预算工作，使得整个单位层面充满全面预算管理的氛围。
（2）通过不同层次、不同级别的教育培训，提高全面预算管理各级人员的素质，使其了解基础的财务知识与单位的发展目标，让我们的基层机构更快更好的实现全面预算管理工作。
（3）建立健全全面预算管理的组织体系，明确各个岗位的工作职责，加强财务部门与其他科室、会计核算中心的沟通，使得在预算工作上达成一致意见，提高全面预算的运行效率。
2.增强预算编制的科学性
在收入的编制上，基层机构可以采用收入指标与其他相关指标的比例关系来确定。以门诊收入为例，门诊收入=门急诊平均收费水平×门急诊人次数。由于现在社会对老百姓看病难，看病贵反应强烈，而且基层机构不以营利为目的，必须坚持公益性，所以平均收费水平可以根据社会通货膨胀率，全省平均收费水平增长率，上级卫计主管部门、社保部门和国家医疗收费政策的变动来综合确定，比如2016年国家出台加强儿童医疗卫生服务改革与发展意见的通知中，明确指出对于体现儿科医务人员技术劳务特点和价值的医疗服务项目，儿科收费标准要高于成人医疗服务收费标准。而对于门急诊人次数，需要考虑门诊科室的历年数据、自身实际工作量和办公室预算年度人员的招聘数尤其是名医的招录计划、上级合作医院专家坐诊计划等各类因素综合确定。
在支出的编制上，基层机构可以采取以科室为单位设立成本中心，对于不可控支出，比如基本工资、绩效工资、社会保险、住房公积金等支出根据科室的人数和上级人事部门、财政部门和卫计主管部门确定的绩效工资总额、工资政策等合理确定。而对于可控支出，比如办公费、差旅费、设备采购费、宣传费等支出则需要各科室根据预算年度的工作计划，历年支出数据，灵活采用增量预算和零基预算方法加以确定。
在现有的预算管理办法和财务制度下，技术能力强、医疗收入高、家底丰厚的基层机构相比普通机构获得的财政补助反而偏少，上级人事部门、卫计主管部门和财政部门应对其进行一定的政策倾斜，允许突破现有的绩效工资总额，并根据工作量确定提升的数额，提高基层机构工作的积极性，也更好更准确地进行预算编制。
3.完善预算公开工作
（1）加强对预算公开的宣传教育，提高基层机构、上级部门等各级人员预算公开重要性的认识，通过网站、微博、微信等多种社会载体并在显著位置进行公开，使社会公众能及时方便的进行查阅，提高预算的透明度。
（2）强化预算编制的时间要求，明确基层机构、卫计主管部门和财政部门的时间节点，共同配合及时完成预算编制工作。首先基层机构要将预算公开作为年初工作的重要内容，加强与会计核算中心的沟通，倒排工作时间表，根据预算编制“二上二下”的程序，及时向主管部门上报预算建议数；其次是卫计主管部门仔细审核汇总，及时与财政部门进行充分的沟通；再次是财政部门也要加快对预算编制的核定时间，及时下达预算建议数。
（3）完善預决算公开的内容、标准，增强预算公开的严肃性。首先是统一预决算标准、范围的口径，其次是细化预算的报告附注内容，并采用通俗易懂的言语，详细说明预算年度的发展目标，采用的会计政策，解释上一年度预决算之间产生的差异并采取的改进措施等，方便社会公众能进行横向和纵向的对比分析，使其充分享受知情权，参与到预算管理中去，增加政府与社会群众的互动，促进对政府事务的理解与支持。
4.建立健全有效的预算绩效管理体系
国务院在推进预算绩效管理的指导意见中指出，预算绩效是指预算资金所达到的产出和结果。预算绩效管理主要包括绩效目标管理，分析评价和反馈应用管理。通过建立起预算编制有目标、预算执行有分析和评价、预算考核有反馈的预算绩效管理体系，形成预算的动态管理，提升单位预算管理的水平。而现阶段对于基层机构来说，重点是预算的评价与考核。
（1）加强对预算执行的监督力度，防止铺张浪费，减少不必要支出，保证预算资金合理使用，提高资金使用效率。
（2）预算管理机构应定期进行实际情况与预算情况的分析，并与其它基层机构相比较，确定是有利差异还是不利差异，分析偏差存在的原因，加强与执行机构各科室之间的沟通，并针对性的提出改正建议，以保证预算目标的完成。
（3）制定合理的考核管理办法，建立科学、有效的评价体系，比如根据基层卫生的特点，采用门急诊收费水平、住院收费水平、药品周转率、每职工业务收入等特色指标，及时发现预算管理中存在的问题，分析存在的原因，并将考核结果向各机构反馈，增强各部门之间的沟通，并实施预算奖惩，提升编制的主动性和积极性，激励更加科学的编制预算，提高单位的预算管理水平，最终实现基层机构的发展目标。
参考文献：
[1]浙江省财政厅，浙江省卫生厅.关于印发浙江省基层医疗卫生机构财务制度实施办法的通知.
http：//www.zjczt.gov.cn/art/2011/5/30/art_1190856_833854.html，2017.5.26.
[2]黄胜； 洪学智； 王冠华； 都恩环； 余浏洁； 张晴晴.公立医院预算管理内部控制建设：基于COSO框架的分析[J].中国卫生经济，2017，02：91-93.
[3]邸翠芳.关于基层医院开展全面预算管理具体做法的探讨[J]中国卫生产业，2017，03：116-117.
[4]刘硕.全面预算管理在企业中的运用[J].企业改革与管理，2017，03：26-27.
[5]应坚旭.直属基层医疗机构预算管理中存在的问题及改进措施[J].财经界（学术版），2016，21：91-93.[6]邱世岭.新形势下如何加强基层医疗卫生机构的预算管理[J].中外企业家，2015，36：58.
[6]王洛忠，李帆.我国政府预算公开的实践进展、现实差距与提升路径 [J].中国行政管理，2013，10：66-69.
【关键词】基层医疗卫生机构；预算管理；动因分析；现状；意见
一、基层医疗卫生机构开展预算管理的动因分析
基层医疗卫生机构的预算是指按照国家有关规定，根据事业发展计划和任务编制的年度财务收支计划。
开展预算管理工作：
1.有助于提高基层医疗卫生机构（以下简称基层机构）的财务管理水平
预算管理是为了实现收入和支出的合理平衡，保证单位完成基本医疗卫生、公共卫生和其他相关工作的完成，它要求参与人员既有财务知识，又要有整体战略管理意识，同时要求基层机构有健全的管理体制、真实可靠的信息资料。因此要让预算管理切实可行，基层机构就要不断提高财务管理水平以创造条件满足预算的要求。
2.政府政策的要求
基层机构的财务制度要求基层单位进行预算管理，并对预算编制范围、管理办法、程序步骤等作出了明确规定，并且随着2015年新预算法的执行，政府更加重视各个单位的预算管理，越来越注重资金的使用效率，对单位的资金支出提出了更高的要求。
3.社会公众的需要
随着社会经济的发展以及社会公众民主意识、参政意识的提高，社会公众对政府的资金支出愈加敏感，要求政府的投入产出有效益，把钱用到刀刃上，要求增加预算的公开透明度，接受社会层面的监督。而基层单位作为事业单位，是政府单位的重要组成部分，这也倒逼着基层机构需要加强预算管理，提高收入支出的合理性，以应对社会公众的需求。
二、基层医疗卫生机构预算管理的现状
1.预算管理意识有待加强
基层医疗卫生机构的财务管理水平较弱，编制预算更多是来自卫计主管部门和财政部门的要求，缺乏主动意识。而基层机构的人员以医务人员为主，缺少会计理论和战略管理的基础知识，使得预算编制具有较大的随意性。基层机构领导尽管具有一定的财务意识，但对财务报表更多的关注利润表，侧重于年末的结余的分析，忽略了对基层机构的整体财务状况的把握。而全面预算包括业务预算、专门预算和财务预算。所谓全面，即是业务范围的全覆盖，更是基层机构全员的参与。现阶段大多基层机构更多侧重在财务预算层面，缺乏各职能科室深入的参与、充分的沟通，尤其是基层机构与会计核算中心之间的协调。导致预算编制的基础数据缺乏坚实的基础，最终造成预算流于形式，导致预算可执行差。
2.预算编制不甚合理
随着医改的实施，财政的投入持续加大，现有的预算工作更多的是基层机构作为向财政部门争取拨款的任务，缺乏对医疗收入与支出的关注。在医疗收入与支出的预算编制上，编制方法过于粗放，比如对于医疗收入的编制，在采用增量预算法上，根据上一年度收入乘以一定比例，或者取近几年的平均数，但因每年实际情况不尽相同，往年的因素在预算年度难以完全相同，再加上缺少对未来环境的考量，就容易造成预算编制不合理，与决算差异较大。比如某卫生院2016年的部分预算情况（见下表）。
由于财务制度中对预算管理实行“明确范围、核定收支、差额补助、总量控制”的管理办法。这使得医疗技术能力强，医疗收入高、工作量大的基层机构，获得的财政补助可能相比其他单位偏少。而此类机构事业基金滚存一般也较多，财务制度中要求在编制预算时加强统筹安排，应安排一定数量的事业基金，这也就导致年终时因亏损无法提取一定的比例用做奖励基金，造成职工实际收入可能减少。这使得这些机构编制预算时候积极性和主动性不够，转而采取增加支出的方式换取财政补助的提升，造成预算编制不合理。
3.预算公开工作不到位
预算编制时间紧迫，尽管每年第四季度开始着手进行第二年的预算编制，但因年末要进行决算编制以及其他年终考核，再加上基层机构、卫计部门与财政部门的博弈，最终造成预算编制的完成时间较迟，也影响了预算公开的工作。笔者对浙江省16个市县政府信息公开网站或卫计局网站中关于预决算情况进行了查询，在2015年度的预决算公开情况中：
（1）个别市县的预算情况难以查询，使得预算公开的透明度打了折扣。
（2）大部分市县预决算公开口径不一致，预算公开时只对财政收入与支出进行了公开，而在决算公开却是全部收入与支出，造成无法与预算情况进行对比。
（3）部分市县虽然进行了全口径的公开，但预决算的差异较大。而在2017年度的预算公开中，依旧是以财政收入与支出公开为主，部分地区全口径公开，鲜有分单位进行收入与支出的公开，普遍是基层机构汇总公开或并入局本级中进行公开。
4.缺乏预算的跟踪与考核机制
目前基层机构更多的将精力放在预算编制这一阶段，对预算的分析、监督和考核重视程度不够。
（1）在执行阶段。缺少对实际收支情况与预算情况的分析对比，没有对实际与计划产生的差异进行判斷是有利还是不利的，也缺少科室之间的沟通与反馈，难以提出问题和改正建议，最终也就缺乏对下期预算目标和标准的修正，难以提升自身的预算管理水平。
（2）在考核阶段，绩效评价机制不完善。对绩效评价的对象局限于部分财政支出项目，还没有将医疗收入、医疗支出等包含在内，使得绩效评价内容不完整。而在对支出项目进行评价时，也缺乏科学、合理的绩效评价指标体系。对于预算完成的情况考核缺少相应的反馈，也使得基层机构难以了解在哪方面存在不足，对于结果的好坏缺乏相应的激励机制，造成基层机构开展预算工作没有积极性和主动性。 三、基层医疗卫生机构预算管理的对策
1.提高全面预算管理的意识，明确工作职责
预算是一种规划工具，体现了基层机构的事业发展目标，以帮助基层机构实现长期和短期的目标，故其具有战略性、全方位的特点，而要想顺利的推进和实施，就需要创造良好的环境来支持。
（1）加强对全面预算工作的宣传教育。通过介绍全面预算重要性，普及全体干部职工对全面预算的基础知识，从而转变思想观念，转变为全员参与的意识，尤其是领导需要树立全面预算意识，高度重视并积极支持全面预算工作，使得整个单位层面充满全面预算管理的氛围。
（2）通过不同层次、不同级别的教育培训，提高全面预算管理各级人员的素质，使其了解基础的财务知识与单位的发展目标，让我们的基层机构更快更好的实现全面预算管理工作。
（3）建立健全全面预算管理的组织体系，明确各个岗位的工作职责，加强财务部门与其他科室、会计核算中心的沟通，使得在预算工作上达成一致意见，提高全面预算的运行效率。
2.增强预算编制的科学性
在收入的编制上，基层机构可以采用收入指标与其他相关指标的比例关系来确定。以门诊收入为例，门诊收入=门急诊平均收费水平×门急诊人次数。由于现在社会对老百姓看病难，看病贵反应强烈，而且基层机构不以营利为目的，必须坚持公益性，所以平均收费水平可以根据社会通货膨胀率，全省平均收费水平增长率，上级卫计主管部门、社保部门和国家医疗收费政策的变动来综合确定，比如2016年国家出台加强儿童医疗卫生服务改革与发展意见的通知中，明确指出对于体现儿科医务人员技术劳务特点和价值的医疗服务项目，儿科收费标准要高于成人医疗服务收费标准。而对于门急诊人次数，需要考虑门诊科室的历年数据、自身实际工作量和办公室预算年度人员的招聘数尤其是名医的招录计划、上级合作医院专家坐诊计划等各类因素综合确定。
在支出的编制上，基层机构可以采取以科室为单位设立成本中心，对于不可控支出，比如基本工资、绩效工资、社会保险、住房公积金等支出根据科室的人数和上级人事部门、财政部门和卫计主管部门确定的绩效工资总额、工资政策等合理确定。而对于可控支出，比如办公费、差旅费、设备采购费、宣传费等支出则需要各科室根据预算年度的工作计划，历年支出数据，灵活采用增量预算和零基预算方法加以确定。
在现有的预算管理办法和财务制度下，技术能力强、医疗收入高、家底丰厚的基层机构相比普通机构获得的财政补助反而偏少，上级人事部门、卫计主管部门和财政部门应对其进行一定的政策倾斜，允许突破现有的绩效工资总额，并根据工作量确定提升的数额，提高基层机构工作的积极性，也更好更准确地进行预算编制。
3.完善预算公开工作
（1）加强对预算公开的宣传教育，提高基层机构、上级部门等各级人员预算公开重要性的认识，通过网站、微博、微信等多种社会载体并在显著位置进行公开，使社会公众能及时方便的进行查阅，提高预算的透明度。
（2）强化预算编制的时间要求，明确基层机构、卫计主管部门和财政部门的时间节点，共同配合及时完成预算编制工作。首先基层机构要将预算公开作为年初工作的重要内容，加强与会计核算中心的沟通，倒排工作时间表，根据预算编制“二上二下”的程序，及时向主管部门上报预算建议数；其次是卫计主管部门仔细审核汇总，及时与财政部门进行充分的沟通；再次是财政部门也要加快对预算编制的核定时间，及时下达预算建议数。
（3）完善預决算公开的内容、标准，增强预算公开的严肃性。首先是统一预决算标准、范围的口径，其次是细化预算的报告附注内容，并采用通俗易懂的言语，详细说明预算年度的发展目标，采用的会计政策，解释上一年度预决算之间产生的差异并采取的改进措施等，方便社会公众能进行横向和纵向的对比分析，使其充分享受知情权，参与到预算管理中去，增加政府与社会群众的互动，促进对政府事务的理解与支持。
4.建立健全有效的预算绩效管理体系
国务院在推进预算绩效管理的指导意见中指出，预算绩效是指预算资金所达到的产出和结果。预算绩效管理主要包括绩效目标管理，分析评价和反馈应用管理。通过建立起预算编制有目标、预算执行有分析和评价、预算考核有反馈的预算绩效管理体系，形成预算的动态管理，提升单位预算管理的水平。而现阶段对于基层机构来说，重点是预算的评价与考核。
（1）加强对预算执行的监督力度，防止铺张浪费，减少不必要支出，保证预算资金合理使用，提高资金使用效率。
（2）预算管理机构应定期进行实际情况与预算情况的分析，并与其它基层机构相比较，确定是有利差异还是不利差异，分析偏差存在的原因，加强与执行机构各科室之间的沟通，并针对性的提出改正建议，以保证预算目标的完成。
（3）制定合理的考核管理办法，建立科学、有效的评价体系，比如根据基层卫生的特点，采用门急诊收费水平、住院收费水平、药品周转率、每职工业务收入等特色指标，及时发现预算管理中存在的问题，分析存在的原因，并将考核结果向各机构反馈，增强各部门之间的沟通，并实施预算奖惩，提升编制的主动性和积极性，激励更加科学的编制预算，提高单位的预算管理水平，最终实现基层机构的发展目标。
参考文献：
[1]浙江省财政厅，浙江省卫生厅.关于印发浙江省基层医疗卫生机构财务制度实施办法的通知.
http：//www.zjczt.gov.cn/art/2011/5/30/art_1190856_833854.html，2017.5.26.
[2]黄胜； 洪学智； 王冠华； 都恩环； 余浏洁； 张晴晴.公立医院预算管理内部控制建设：基于COSO框架的分析[J].中国卫生经济，2017，02：91-93.
[3]邸翠芳.关于基层医院开展全面预算管理具体做法的探讨[J]中国卫生产业，2017，03：116-117.
[4]刘硕.全面预算管理在企业中的运用[J].企业改革与管理，2017，03：26-27.
[5]应坚旭.直属基层医疗机构预算管理中存在的问题及改进措施[J].财经界（学术版），2016，21：91-93.[6]邱世岭.新形势下如何加强基层医疗卫生机构的预算管理[J].中外企业家，2015，36：58.
[6]王洛忠，李帆.我国政府预算公开的实践进展、现实差距与提升路径 [J].中国行政管理，2013，10：66-69.