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【摘要】 护理病历是护理人员对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施的原始记录。电子化后的护理病历有书写快捷、格式规范、记录清晰、时效性强、可在线保存、随时查阅等优点,但在实际应用过程中也发现一些问题,对存在问题进行分析,并提出相应对策,以提高护理病历质量。
【关键词】 护理病历电子化;利弊分析;对策
护理病历是护理人员对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施的原始记录,是护士运用护理程序为病人解决实际问题与其过程的具体体现及凭证。护理病历电子化是将计算机网络技术和信息技术应用于临床护理文书,并以此建立的一种以提高效率、改进质量为目的的信息系统[1]。与手工书写病历相比,电子护理病历提高了临床护士的工作效率及书写质量,可资源共享,有利于护理科研与教学,并能真正做到实时监控。2011年3月我院开始推行护理电子病历,护士在充分享受其优越性的同时,也逐渐发现其存在的问题,现加以分析,并提出相应对策。
1 护理病历电子化的优点
1.1 提高了工作效率 软件的应用,使护理病历书写变为只需按键盘上相应的键或进行选项即可自动生成表格式的护理病历,有效提高了护士的病历书写效率[2],同时质控护士的审阅修改,也可以通过电脑进行,节约了时间。
1.2 提高了满意度 电子病历模板的使用,缩短了护士书写记录时间,使得护士有更多的时间和精力去护理患者,提高了护士和病人的满意度。
1.3 提高了护理病历质量 由于整体护理管理软件将护理病历表格模式化,因此,输出的病历内容完善,表格清晰、整洁,解决了书写中字迹难辨、不整、涂改较多、格式不一等护理病历书写质量问题;同时,管理部门通过网上病历质量监控系统将病历质量终末监控变为网上实时监控[3],大大增强了监管力度。
1.4 规范了护理人员的行为 院质控组可随时对全院各科患者的整份护理病历进行查看,对发现问题的及时向相关科室护士进行反馈,督促其及时修改纠正,规范了护理人员的行为[4]。
2 护理病历电子化后存在的问题
2.1 护士缺乏自我保护意识 用户名、口令泄露,同一用户名在多台计算机的工作站出现。主要是护士未意识到密码的重要性,为了方便工作随意将自己的密码交给她人,对她们书写的内容也未审核签名;或因事离机时未及时退出电子病历管理系统,而致使他人有可乘之机进行违规操作。
2.2 复制、粘贴现象较多 由于电子病历可复制、修改,使一些护士为提高书写效率或贪图省事,直接复制医生病历。但由于粗心、不认真使复制后内容出现张冠李戴现象。
2.3 缺乏真实性 护理电子病历修改时不留痕迹,不能反映修改的过程,打印后记录不能真实地反映出修改时间和内容,只能保存修改的结果。
2.4 护理记录简单、不完整,病情观察缺乏连续性 护理记录应真实的反映患者的病情和护士所做的实际工作,有的护理记录中漏记护理措施或前面记录的病情变化、用药和护理措施后面却无效果评价。
3 对策
3.1 建立健全电子病历管理制度和监督机制 制订相应的电子病历管理办法和实施细则,严格实行电子病历系统安全管理和监督,遵守操作规程,逐级限定护理人员的操作权限,严格电子病历系统个人密码管理,自觉维护电子病历系统安全。
3.2 加强护理人员职业道德和责任心教育 使其养成良好的工作习惯,杜绝简单的复制、粘贴,避免护理文书雷同或张冠李戴。
3.3 完善电子病历质控标准 根据电子病历特点,修订相应的质控标准,对电子病历实施全程监控。科室成立病历质控组,对本科室在院和出院病历进行书写质量、过程质量、终末质量3个环节的动态监控,发现问题及时纠正,及时反馈,纠正偏差,以保证动态信息质量[5]。切实抓好环节控制,层层把关,使护理书写缺陷遏制在护理记录形成过程中。
3.4 加强法律法规的学习,提高护理人员的法律意识 为了提高护理人员的法律意识,经常组织相关的法律法规学习,护理人员应重视护理文书的书写,真正理解护理文书的举证作用和在维护医患双方合法权益中的意义。树立护士的风险意识和自我保护意识,在工作中规范、严密、客观、及时、准确书写护理记录,避免由护理记录缺陷导致不必要的医疗纠纷。
4 小结
随着计算机技术的高速发展,护理电子病历的发展、应用也在不断进步。我院通过2年多的实际应用,不断完善了护理电子病历的模板,缩短了护士在书写方面的时间,提高了书写质量,使其有更多的精力与时间护理患者,真正达到了实施护理电子病历的最终目的。
参考文献
[1] 石兰萍,谭丽君,陈惠燕.护理电子病历的临床应用研究[J].全科护理,2009,7(3A):609-610.
[2] 章雅杰,陈君英,钟初雷.护理电子病历书写效率调查分析[J].中华护理杂志,2008,43(3):258-259.
[3] 黄建英,郑宝贞.PDCA循环理论在电子护理病历质控管理中的应用[J].中国病案,2004,5(4):34-35.
[4] 陈君英.护理电子病历质量控制系统的设计和应用[J].护理与康复,2006,5(6):458-459.
[5] 王志琴,孙军红.护理电子病历的设计和质量控制[J].护理与康复,2009,8(2):151-152.
【关键词】 护理病历电子化;利弊分析;对策
护理病历是护理人员对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施的原始记录,是护士运用护理程序为病人解决实际问题与其过程的具体体现及凭证。护理病历电子化是将计算机网络技术和信息技术应用于临床护理文书,并以此建立的一种以提高效率、改进质量为目的的信息系统[1]。与手工书写病历相比,电子护理病历提高了临床护士的工作效率及书写质量,可资源共享,有利于护理科研与教学,并能真正做到实时监控。2011年3月我院开始推行护理电子病历,护士在充分享受其优越性的同时,也逐渐发现其存在的问题,现加以分析,并提出相应对策。
1 护理病历电子化的优点
1.1 提高了工作效率 软件的应用,使护理病历书写变为只需按键盘上相应的键或进行选项即可自动生成表格式的护理病历,有效提高了护士的病历书写效率[2],同时质控护士的审阅修改,也可以通过电脑进行,节约了时间。
1.2 提高了满意度 电子病历模板的使用,缩短了护士书写记录时间,使得护士有更多的时间和精力去护理患者,提高了护士和病人的满意度。
1.3 提高了护理病历质量 由于整体护理管理软件将护理病历表格模式化,因此,输出的病历内容完善,表格清晰、整洁,解决了书写中字迹难辨、不整、涂改较多、格式不一等护理病历书写质量问题;同时,管理部门通过网上病历质量监控系统将病历质量终末监控变为网上实时监控[3],大大增强了监管力度。
1.4 规范了护理人员的行为 院质控组可随时对全院各科患者的整份护理病历进行查看,对发现问题的及时向相关科室护士进行反馈,督促其及时修改纠正,规范了护理人员的行为[4]。
2 护理病历电子化后存在的问题
2.1 护士缺乏自我保护意识 用户名、口令泄露,同一用户名在多台计算机的工作站出现。主要是护士未意识到密码的重要性,为了方便工作随意将自己的密码交给她人,对她们书写的内容也未审核签名;或因事离机时未及时退出电子病历管理系统,而致使他人有可乘之机进行违规操作。
2.2 复制、粘贴现象较多 由于电子病历可复制、修改,使一些护士为提高书写效率或贪图省事,直接复制医生病历。但由于粗心、不认真使复制后内容出现张冠李戴现象。
2.3 缺乏真实性 护理电子病历修改时不留痕迹,不能反映修改的过程,打印后记录不能真实地反映出修改时间和内容,只能保存修改的结果。
2.4 护理记录简单、不完整,病情观察缺乏连续性 护理记录应真实的反映患者的病情和护士所做的实际工作,有的护理记录中漏记护理措施或前面记录的病情变化、用药和护理措施后面却无效果评价。
3 对策
3.1 建立健全电子病历管理制度和监督机制 制订相应的电子病历管理办法和实施细则,严格实行电子病历系统安全管理和监督,遵守操作规程,逐级限定护理人员的操作权限,严格电子病历系统个人密码管理,自觉维护电子病历系统安全。
3.2 加强护理人员职业道德和责任心教育 使其养成良好的工作习惯,杜绝简单的复制、粘贴,避免护理文书雷同或张冠李戴。
3.3 完善电子病历质控标准 根据电子病历特点,修订相应的质控标准,对电子病历实施全程监控。科室成立病历质控组,对本科室在院和出院病历进行书写质量、过程质量、终末质量3个环节的动态监控,发现问题及时纠正,及时反馈,纠正偏差,以保证动态信息质量[5]。切实抓好环节控制,层层把关,使护理书写缺陷遏制在护理记录形成过程中。
3.4 加强法律法规的学习,提高护理人员的法律意识 为了提高护理人员的法律意识,经常组织相关的法律法规学习,护理人员应重视护理文书的书写,真正理解护理文书的举证作用和在维护医患双方合法权益中的意义。树立护士的风险意识和自我保护意识,在工作中规范、严密、客观、及时、准确书写护理记录,避免由护理记录缺陷导致不必要的医疗纠纷。
4 小结
随着计算机技术的高速发展,护理电子病历的发展、应用也在不断进步。我院通过2年多的实际应用,不断完善了护理电子病历的模板,缩短了护士在书写方面的时间,提高了书写质量,使其有更多的精力与时间护理患者,真正达到了实施护理电子病历的最终目的。
参考文献
[1] 石兰萍,谭丽君,陈惠燕.护理电子病历的临床应用研究[J].全科护理,2009,7(3A):609-610.
[2] 章雅杰,陈君英,钟初雷.护理电子病历书写效率调查分析[J].中华护理杂志,2008,43(3):258-259.
[3] 黄建英,郑宝贞.PDCA循环理论在电子护理病历质控管理中的应用[J].中国病案,2004,5(4):34-35.
[4] 陈君英.护理电子病历质量控制系统的设计和应用[J].护理与康复,2006,5(6):458-459.
[5] 王志琴,孙军红.护理电子病历的设计和质量控制[J].护理与康复,2009,8(2):151-152.