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摘要：文章报道1例表现为肝脏占位的髓外造血组织增生，希望通过该案例提高临床医生对此疾病的认识，了解肝脏髓外造血组织增生的临床特点，从而早期识别，及时治疗。
关键词：髓外造血;地中海贫血;肝脏占位
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）11-01
1.病历资料
患者，女性，33岁，2020年8月11日下午17时无明显诱因下出现发热，伴胸闷、气促、头晕、四肢乏力，送至当地县人民医院急诊科就诊，治疗后无明显缓解，于2020年08月12日送至我院。
既往史：10余年“地中海贫血”病史，有多次输血史;其余无特殊。
入院查体：T：36.4℃，P：105次/分，R：18次/分，BP：90/53mmHg;贫血貌，心、肺查体未见明显异常。腹部稍膨隆，腹壁见一陈旧性手术瘢痕，长约25CM;肝肋下4CM可触及肿大，表面不平，质地软，无触痛;脾肋下3CM可触及肿大;肠鸣音减弱。其余无特殊。
实验室检查：血常规：红细胞计数2.10×10^12/L，血红蛋白浓度56.0g/L，血小板计数54×10^9/L，单核细胞百分数10.5%。C—反应蛋白（CRP）：57.54mg/L。
影像学检查：全腹部CT提示：1.肝脾增大，胸椎旁弥漫多发软组织占位，脑颅骨、颌面骨、胸廓、腰椎、骨盆骨密度不均匀减低，考虑地中海贫血髓外造血所致。2.肝脏多发占位，肝脓肿？肿瘤性病变待排。3.少量腹、盆腔积液。4.左肺下叶炎症，心脏增大。5.两侧额窦、上颌窦及右侧筛窦、蝶窦炎症。
经加强抗感染、支持、对症治疗，病情无好转，持续高热，肝内病灶增大。不排除肝脓肿，行肝脏占位穿刺活检。
穿刺病理检查结果：送检肝组织部分区可见片状弥漫分布的小细胞成分，部分细胞胞浆红染，略折光，似有核紅细胞，免疫组化此类细胞：CD235a（+）、CD99（+）、CD34（-）、CD117（-）、CD3（-）、CD20（-）、CD79a（-）、CD61（-），MPO、CD15、Lyso散在少许（+），结合免疫表型，符合髓外造血。骨髓活检免疫组化：CD34、CD117个别（+），MPO粒细胞（+），CD3、CD20淋巴细胞（+），CD235a红系（+），CD61（-）、CK（-），骨髓纤维化。
经强有力抗感染、持续物理降温、反复输血、肠内肠外营养支持、呼吸机辅助呼吸等器官功能维持治疗，以及其他对症支持治疗后，患者病情仍持续进展，仍持续发热，需呼吸机辅助呼吸、血管活性药物维持血压，死于脓毒性休克。
2.讨论
髓外造血（ extramedullary hematopoiesis，EMH） 是一种比较罕见的疾病，属于良性病变[1]。髓外造血常表现为骨髓外出现造血成分，其中以腹部髓外造血最为常见，主要累及肝脏和脾脏[2]，但几乎所有身体部位都可能受到影响，大约5%的EMH病例被认为位于肝脏或脾脏之外[3]。目前髓外造血的产生机制尚不明确，大多数学者认为最主要的发病机制是机体应对骨髓造血功能的不足产生的代偿性造血[4-5]。髓外造血患者常无明显临床症状，常因体检或者其他疾病就诊时发现，同时髓外造血因罕见，影像学的漏诊及误诊率较高，影像学检查常误诊为其他疾病，但影像学检查可提供髓外造血组织增生的位置、密度等情况，对进一步鉴别诊断有重要意义[6]。对于髓外造血来说，一般原发病有慢性溶血性疾病（如地中海贫血） 、造血功能障碍疾病（如白血病）等 [7-8];据报道，其中地中海贫血约有15%的病例发生髓外造血 [9]，本例病因也是如此。髓外造血可以通过穿刺活检来诊断，虽说穿刺有导致髓外造血增生组织出血的风险，但穿刺损伤小，取材简单，可避免组织学活检带来的创伤，减轻病人痛苦，尽早诊断[10]。以肝脏多发占位的髓外造血并不多见，本例患者贫血程度重，既往有地中海贫血病史多年，符合髓外造血发生高危人群，表现为肝脾增大、高热、肝脏多发占位，同时CT影像检查考虑为肝脓肿，很容易误诊为肝脓肿。通过此例患者的治疗及查阅相关文献，目前对骨髓外造血，尚无明确有效治疗方法，近年来有报道使用小剂量放疗、多次输血等治疗骨髓外造血有一定效果[11]，[12]，[13]，但明确有效治疗方法需医务工作者进一步研究和发现。同时医务工作者在临床工作中对于地中海贫血病高发区域患者，当辅助检查时提示肝脏异常占位，同时有进行性肝脾增大和（或）有肝硬化表现者，在排除常见的原因后，应高度注意此病的可能[14]，当影像学检查难以明确性质时，及时穿刺活检病理可在早期发现病变， 有助于患者的早期诊断，减少误诊，促进患者恢复，减少患者治疗费用。
参考文献：
[1]孙大卫，张正丰.地中海贫血合并胸椎椎旁及椎管内髓外造血压迫脊髓1例报道[J].中国脊柱脊髓杂志，2020，30（09）：861-864.
[2]尹攀，于修义，熊伟，等.β-地中海贫血伴纵隔髓外造血胸腔镜手术1例及文献回顾[J].中国微创外科杂志，2019，19（04）：380-382.
[3] Lalueza Antonio ，Silva Carlos Patricio，Alcalá-Galiano Andrea，et al. Presacral and intrathoracic extramedullary hematpoiesis in a patient with β thalassemia minor[J]. CLIN RESPIR J，2018，12（1）：322-326.
[4]Yamamoto Kouhei，Miwa Yukako，Abe-Suzuki Shiho et al. Extramedullary hematopoiesis： Elucidating the function of the hematopoietic stem cell niche （Review）[J]. Mol Med Rep，2016，13（1）：587-591. [5]Lee A Tan ，Harel Deutsch .Severe spinal cord compression due to extramedullary hematopoiesis[J]. Br J Neurosurg，2015，29（5）：737-738.
[6]An Jun ，Weng Yimin ，He Jinyuan ，et al .Intrathoracic extramedullary hematopoiesis presenting as tumor-simulating lesions of the mediastinum in α-thalassemia： A case report[J]. Oncol lett，2015，10（4）：1933-1996.
[7]范連平.胸内髓外造血的CT诊断[J].实用医学影像杂志，2017，18（01）：66-68.
[8]Dharamraj Sohawon ，Kenneth K Lau ，Theodore Lau， et al. Extra-medullary haematopoiesis： A pictorial review of its typical and atypical locations[J]. J Med Imaging Radiat Oncol，2012，56（5）：538-844.
[9] Zhang Huan-Zhu ，Li Ying ，Liu Xin，et al. Extramedullary hematopoiesis： A report of two cases[J]. EXP THER MED，2016，12（6）：3859-3862.
[10]周洁，赵彤，邓敏.后纵隔细针穿刺细胞病理诊断髓外造血并文献复习[J].南方医科大学学报，2017，37（05）：698-703.
[11]刘国军.地中海贫血胸椎内髓外造血导致脊髓压迫症1例报告[J].右江民族医学院学报，2013，35（04）：530-531.
[12]Fareed Shehab，Soliman Ashraf T， De Sanctis Vincenzo， et al. Spinal cord compression secondary to extramedullary hematopoiesis： A rareness in a young adult with thalassemia major[J]. Acta Bio-med，2017，88（2）：237-242.
[13]Chen Jianan ，Liu Yuan-Ling ，Lu Min-Zhen ，et al. A large intrathoracic extramedullary hematopoiesis in alpha-thalassemia： A case report[J]. MEDICINE，2019，98（44）：e17612.
[14] 陈宝敏，杨涤，郑俊福，等.特发性骨髓纤维化伴肝脏内髓外造血1例[J].临床荟萃，2008（09）：665.
关键词：髓外造血;地中海贫血;肝脏占位
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）11-01
1.病历资料
患者，女性，33岁，2020年8月11日下午17时无明显诱因下出现发热，伴胸闷、气促、头晕、四肢乏力，送至当地县人民医院急诊科就诊，治疗后无明显缓解，于2020年08月12日送至我院。
既往史：10余年“地中海贫血”病史，有多次输血史;其余无特殊。
入院查体：T：36.4℃，P：105次/分，R：18次/分，BP：90/53mmHg;贫血貌，心、肺查体未见明显异常。腹部稍膨隆，腹壁见一陈旧性手术瘢痕，长约25CM;肝肋下4CM可触及肿大，表面不平，质地软，无触痛;脾肋下3CM可触及肿大;肠鸣音减弱。其余无特殊。
实验室检查：血常规：红细胞计数2.10×10^12/L，血红蛋白浓度56.0g/L，血小板计数54×10^9/L，单核细胞百分数10.5%。C—反应蛋白（CRP）：57.54mg/L。
影像学检查：全腹部CT提示：1.肝脾增大，胸椎旁弥漫多发软组织占位，脑颅骨、颌面骨、胸廓、腰椎、骨盆骨密度不均匀减低，考虑地中海贫血髓外造血所致。2.肝脏多发占位，肝脓肿？肿瘤性病变待排。3.少量腹、盆腔积液。4.左肺下叶炎症，心脏增大。5.两侧额窦、上颌窦及右侧筛窦、蝶窦炎症。
经加强抗感染、支持、对症治疗，病情无好转，持续高热，肝内病灶增大。不排除肝脓肿，行肝脏占位穿刺活检。
穿刺病理检查结果：送检肝组织部分区可见片状弥漫分布的小细胞成分，部分细胞胞浆红染，略折光，似有核紅细胞，免疫组化此类细胞：CD235a（+）、CD99（+）、CD34（-）、CD117（-）、CD3（-）、CD20（-）、CD79a（-）、CD61（-），MPO、CD15、Lyso散在少许（+），结合免疫表型，符合髓外造血。骨髓活检免疫组化：CD34、CD117个别（+），MPO粒细胞（+），CD3、CD20淋巴细胞（+），CD235a红系（+），CD61（-）、CK（-），骨髓纤维化。
经强有力抗感染、持续物理降温、反复输血、肠内肠外营养支持、呼吸机辅助呼吸等器官功能维持治疗，以及其他对症支持治疗后，患者病情仍持续进展，仍持续发热，需呼吸机辅助呼吸、血管活性药物维持血压，死于脓毒性休克。
2.讨论
髓外造血（ extramedullary hematopoiesis，EMH） 是一种比较罕见的疾病，属于良性病变[1]。髓外造血常表现为骨髓外出现造血成分，其中以腹部髓外造血最为常见，主要累及肝脏和脾脏[2]，但几乎所有身体部位都可能受到影响，大约5%的EMH病例被认为位于肝脏或脾脏之外[3]。目前髓外造血的产生机制尚不明确，大多数学者认为最主要的发病机制是机体应对骨髓造血功能的不足产生的代偿性造血[4-5]。髓外造血患者常无明显临床症状，常因体检或者其他疾病就诊时发现，同时髓外造血因罕见，影像学的漏诊及误诊率较高，影像学检查常误诊为其他疾病，但影像学检查可提供髓外造血组织增生的位置、密度等情况，对进一步鉴别诊断有重要意义[6]。对于髓外造血来说，一般原发病有慢性溶血性疾病（如地中海贫血） 、造血功能障碍疾病（如白血病）等 [7-8];据报道，其中地中海贫血约有15%的病例发生髓外造血 [9]，本例病因也是如此。髓外造血可以通过穿刺活检来诊断，虽说穿刺有导致髓外造血增生组织出血的风险，但穿刺损伤小，取材简单，可避免组织学活检带来的创伤，减轻病人痛苦，尽早诊断[10]。以肝脏多发占位的髓外造血并不多见，本例患者贫血程度重，既往有地中海贫血病史多年，符合髓外造血发生高危人群，表现为肝脾增大、高热、肝脏多发占位，同时CT影像检查考虑为肝脓肿，很容易误诊为肝脓肿。通过此例患者的治疗及查阅相关文献，目前对骨髓外造血，尚无明确有效治疗方法，近年来有报道使用小剂量放疗、多次输血等治疗骨髓外造血有一定效果[11]，[12]，[13]，但明确有效治疗方法需医务工作者进一步研究和发现。同时医务工作者在临床工作中对于地中海贫血病高发区域患者，当辅助检查时提示肝脏异常占位，同时有进行性肝脾增大和（或）有肝硬化表现者，在排除常见的原因后，应高度注意此病的可能[14]，当影像学检查难以明确性质时，及时穿刺活检病理可在早期发现病变， 有助于患者的早期诊断，减少误诊，促进患者恢复，减少患者治疗费用。
参考文献：
[1]孙大卫，张正丰.地中海贫血合并胸椎椎旁及椎管内髓外造血压迫脊髓1例报道[J].中国脊柱脊髓杂志，2020，30（09）：861-864.
[2]尹攀，于修义，熊伟，等.β-地中海贫血伴纵隔髓外造血胸腔镜手术1例及文献回顾[J].中国微创外科杂志，2019，19（04）：380-382.
[3] Lalueza Antonio ，Silva Carlos Patricio，Alcalá-Galiano Andrea，et al. Presacral and intrathoracic extramedullary hematpoiesis in a patient with β thalassemia minor[J]. CLIN RESPIR J，2018，12（1）：322-326.
[4]Yamamoto Kouhei，Miwa Yukako，Abe-Suzuki Shiho et al. Extramedullary hematopoiesis： Elucidating the function of the hematopoietic stem cell niche （Review）[J]. Mol Med Rep，2016，13（1）：587-591. [5]Lee A Tan ，Harel Deutsch .Severe spinal cord compression due to extramedullary hematopoiesis[J]. Br J Neurosurg，2015，29（5）：737-738.
[6]An Jun ，Weng Yimin ，He Jinyuan ，et al .Intrathoracic extramedullary hematopoiesis presenting as tumor-simulating lesions of the mediastinum in α-thalassemia： A case report[J]. Oncol lett，2015，10（4）：1933-1996.
[7]范連平.胸内髓外造血的CT诊断[J].实用医学影像杂志，2017，18（01）：66-68.
[8]Dharamraj Sohawon ，Kenneth K Lau ，Theodore Lau， et al. Extra-medullary haematopoiesis： A pictorial review of its typical and atypical locations[J]. J Med Imaging Radiat Oncol，2012，56（5）：538-844.
[9] Zhang Huan-Zhu ，Li Ying ，Liu Xin，et al. Extramedullary hematopoiesis： A report of two cases[J]. EXP THER MED，2016，12（6）：3859-3862.
[10]周洁，赵彤，邓敏.后纵隔细针穿刺细胞病理诊断髓外造血并文献复习[J].南方医科大学学报，2017，37（05）：698-703.
[11]刘国军.地中海贫血胸椎内髓外造血导致脊髓压迫症1例报告[J].右江民族医学院学报，2013，35（04）：530-531.
[12]Fareed Shehab，Soliman Ashraf T， De Sanctis Vincenzo， et al. Spinal cord compression secondary to extramedullary hematopoiesis： A rareness in a young adult with thalassemia major[J]. Acta Bio-med，2017，88（2）：237-242.
[13]Chen Jianan ，Liu Yuan-Ling ，Lu Min-Zhen ，et al. A large intrathoracic extramedullary hematopoiesis in alpha-thalassemia： A case report[J]. MEDICINE，2019，98（44）：e17612.
[14] 陈宝敏，杨涤，郑俊福，等.特发性骨髓纤维化伴肝脏内髓外造血1例[J].临床荟萃，2008（09）：665.