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胆囊切除术是腹部外科常见的安全性较高的手术。因其临床表现无特征性，该综合征术前诊断困难，术中处置不当可致胆道损伤。）、胆囊肠道瘘，或伴有肝硬化、门静脉高压，梗阻性黄疸、肝脏转位时，稍有不慎，胆囊切除也可造成致病、致残、致命的严重并发症，切不可掉以轻心。思想重视，操作细致，麻醉松弛，手术野暴露良好，是避免严重并发症的重要保证。学会在困难情况下的处理技巧，就能化险为夷。现根据自己近期做的一组几例病例，对胆囊切除术并发症的防治谈谈自己的体会。
一、手术适应证
随着LC的广泛开展和操作熟练程度的不断提高，手术适应证较以前有所放宽，而且在某些方面有所突破。但是对于手术患者的选择，应根据患者的病史、疾病类型、机体器官功能状态及各项检查综合决定；同时也应该充分考虑术者的经验和能力。我所选这组就有萎缩性胆囊炎2例，急性坏疽性胆囊炎1例，相应增加了手术的难度。有人把性别、肥胖、糖尿病、胆红素升高、胆总管增宽、腹部手术史、胆囊壁厚等因素作为LC手术的危险因素。所以，对病史长、发作频繁、发热、黄疸、有腹膜炎体征、AKP、r-GT、總胆红素升高，或胆总管直径＞7mm，应慎做LC。伴有胰腺炎应慎重，高龄患者伴有心肺疾患不能耐受气腹者禁忌，降低并发症发生率。
二、胆管损伤
胆管损伤是LC较严重的并发症，掌握肝外胆道系统及肝门、血管等的解剖、解剖变异及胆道系统疾病病理特点等，是术中正确判断解剖关系、预防胆管损伤的必要条件。这组中胆管损伤2例，因组织黏连、解剖关系不清引起。胆管损伤多因将肝总管或胆总管误认为胆囊管而钳夹切断造成。当胆管与周围组织由于炎性反应粘连严重，或者有结石嵌顿于胆囊管时，造成解剖关系不清，术中应仔细游离胆囊及胆管，认清“三管一壶腹”的结构是关键，这时，术者高度的责任心和耐心很重要。同时，应避免过度牵拉胆囊、强行分离粘连，可以避免胆管的撕裂伤。另外，要注意胆管的电灼烧，此损伤可以发生在术中，也可由胆管烧灼伤而术后坏死引起胆管损伤。轻度胆管损伤可以术中及时处理，但术后要密切观察，重者需要中转开腹处理。
三、术后胆漏
术后胆漏的发生是LC较常见的并发症，发生率为0．14%～0．29%。LC术后胆漏多为非重要胆管损伤。主要原因为胆囊管钛夹脱落或夹闭不全、毛细胆管或迷走胆管漏等。本组胆漏发生5例，均为非主要胆管损伤。如为胆囊管漏，多因胆囊管较粗、水肿，钛夹闭合不满意等。如每天引流胆汁较多、持续数天不减少，或有脓性胆汁流出及伴有腹膜炎症状等就要再次手术，处理胆囊管漏端。一般毛细胆管或迷走胆管漏，每天可以从引流管引出少量胆汁，且引流量逐日减少，患者并无其他症状，不需特殊处理，本组4例。要求术中细致操作、注意创面和断端的处理是减少毛细胆管或迷走胆管漏的关键。如果术中出现粘连过重、分离困难，胆囊管过粗、钛夹夹闭不满意，以及胆囊床剥离过深、渗出较多等情况，要安置肝下引流管，可以及时发现胆漏并减少再次手术机会，同时注意术后引流管的护理。
四、出血
术中引起大出血的原因及防治措施：(1)胆囊从胆囊床上撕脱。多见于胆囊位置较高，或肝脏右叶萎缩、左叶肥大，向右侧转位时，加上切口位置选择欠妥、麻醉欠佳、肌肉松弛不够，第一助手牵拉胆囊用力过猛所致。开腹后见胆囊暴露困难时，纵切口可向剑突方向延长，必要时可改全麻、作横形的辅助切口、切断镰状韧带、在肝脏侧面和横膈间塞一纱布垫，使肝脏位置下移，以利于解剖胆囊。一旦胆囊撕脱，可先用纱布压迫止血，同时经小网膜孔穿过一根导尿管，收紧后阻断肝蒂血流，然后对肝脏创面进行缝合止血。(2)胆囊静脉破裂。肝硬化门静脉高压时，胆囊壁和肝脏间的粗短静脉一旦破裂，出血异常凶猛。笔者曾遇一病例，行逆行法胆囊切除，解剖到胆囊体部射，粗短的胆囊静脉破裂出血，根本无法钳夹止血，用手压迫出血能停止，但一松手，血如泉涌，松手三次，失血1800ml。情急之下，将游离侧的胆囊壁剪去一半，以胆囊床一侧的胆囊壁为衬垫，向肝实质贯穿缝扎数针，才化险为夷。残留的胆囊粘膜用石炭酸烧灼、酒精、盐水涂抹处理。(3)胆总管旁，曲张静脉破裂出血。门静脉高压时，胆囊三角区和肝十二指肠韧带处静脉曲张，破裂后常可引起大出血。此时，宜用Satinsky钳(心耳钳)钳夹出血部位，然后用细针缝扎破裂的血管。(4)门静脉侧支或主干损伤。胆囊颈部有巨大结石嵌顿，或Mirizzi综合征Ⅲ、Ⅳ型时，或胰十二指肠后上肿大淋巴结切除时，因该处解剖关系不清，或肿大淋巴结与门静脉、胰腺有侧枝血管相通，分离时极容易出血，采用钳夹止血，因静脉壁薄，往往缺口越夹越大，直至不可收拾。正确的处理方法为：先予以压迫止血，稍等片刻后缝合止血。(5)胆囊动脉出血。用力牵引胆囊管拉断胆囊动脉，胆囊动脉结扎不牢或结扎线拉脱，胆囊动脉断端可回缩引起出血。此时，第一助手应将食指伸入小网膜孔，用食指和拇指夹往肝固有动脉，找到动脉断端后双道结扎。
五、中转开腹
当LC术中出现胆管损伤或出血不能有效快速止血时，应中转开腹。但是术中如果遇到胆囊三角（Calot三角）致密粘连不易分离、术中发现胆囊管或胆管的解剖变异、Mirizzi综合征或形成内瘘等情况，也应中转开腹。LC中转开腹是为了保障手术安全，避免或防止并发症的明智之举。它使LC整体并发症的发生率明显下降，LC中转开腹与疾病的难易程度和医生的手术技巧有关。由于LC对手术适应证的要求严格，所以相对传统开腹手术比较，其并发症要低些，但是其并发症往往是较严重的肝胆管损伤、或是难以控制的出血等，处理困难，后果严重，这时就需要开腹手术补充其不足。医生应把治疗患者疾病、保证患者安全放在首位，选择最适合的手术方式，出现意外时选择最适合的补救办法，LC手术就是如此。
一、手术适应证
随着LC的广泛开展和操作熟练程度的不断提高，手术适应证较以前有所放宽，而且在某些方面有所突破。但是对于手术患者的选择，应根据患者的病史、疾病类型、机体器官功能状态及各项检查综合决定；同时也应该充分考虑术者的经验和能力。我所选这组就有萎缩性胆囊炎2例，急性坏疽性胆囊炎1例，相应增加了手术的难度。有人把性别、肥胖、糖尿病、胆红素升高、胆总管增宽、腹部手术史、胆囊壁厚等因素作为LC手术的危险因素。所以，对病史长、发作频繁、发热、黄疸、有腹膜炎体征、AKP、r-GT、總胆红素升高，或胆总管直径＞7mm，应慎做LC。伴有胰腺炎应慎重，高龄患者伴有心肺疾患不能耐受气腹者禁忌，降低并发症发生率。
二、胆管损伤
胆管损伤是LC较严重的并发症，掌握肝外胆道系统及肝门、血管等的解剖、解剖变异及胆道系统疾病病理特点等，是术中正确判断解剖关系、预防胆管损伤的必要条件。这组中胆管损伤2例，因组织黏连、解剖关系不清引起。胆管损伤多因将肝总管或胆总管误认为胆囊管而钳夹切断造成。当胆管与周围组织由于炎性反应粘连严重，或者有结石嵌顿于胆囊管时，造成解剖关系不清，术中应仔细游离胆囊及胆管，认清“三管一壶腹”的结构是关键，这时，术者高度的责任心和耐心很重要。同时，应避免过度牵拉胆囊、强行分离粘连，可以避免胆管的撕裂伤。另外，要注意胆管的电灼烧，此损伤可以发生在术中，也可由胆管烧灼伤而术后坏死引起胆管损伤。轻度胆管损伤可以术中及时处理，但术后要密切观察，重者需要中转开腹处理。
三、术后胆漏
术后胆漏的发生是LC较常见的并发症，发生率为0．14%～0．29%。LC术后胆漏多为非重要胆管损伤。主要原因为胆囊管钛夹脱落或夹闭不全、毛细胆管或迷走胆管漏等。本组胆漏发生5例，均为非主要胆管损伤。如为胆囊管漏，多因胆囊管较粗、水肿，钛夹闭合不满意等。如每天引流胆汁较多、持续数天不减少，或有脓性胆汁流出及伴有腹膜炎症状等就要再次手术，处理胆囊管漏端。一般毛细胆管或迷走胆管漏，每天可以从引流管引出少量胆汁，且引流量逐日减少，患者并无其他症状，不需特殊处理，本组4例。要求术中细致操作、注意创面和断端的处理是减少毛细胆管或迷走胆管漏的关键。如果术中出现粘连过重、分离困难，胆囊管过粗、钛夹夹闭不满意，以及胆囊床剥离过深、渗出较多等情况，要安置肝下引流管，可以及时发现胆漏并减少再次手术机会，同时注意术后引流管的护理。
四、出血
术中引起大出血的原因及防治措施：(1)胆囊从胆囊床上撕脱。多见于胆囊位置较高，或肝脏右叶萎缩、左叶肥大，向右侧转位时，加上切口位置选择欠妥、麻醉欠佳、肌肉松弛不够，第一助手牵拉胆囊用力过猛所致。开腹后见胆囊暴露困难时，纵切口可向剑突方向延长，必要时可改全麻、作横形的辅助切口、切断镰状韧带、在肝脏侧面和横膈间塞一纱布垫，使肝脏位置下移，以利于解剖胆囊。一旦胆囊撕脱，可先用纱布压迫止血，同时经小网膜孔穿过一根导尿管，收紧后阻断肝蒂血流，然后对肝脏创面进行缝合止血。(2)胆囊静脉破裂。肝硬化门静脉高压时，胆囊壁和肝脏间的粗短静脉一旦破裂，出血异常凶猛。笔者曾遇一病例，行逆行法胆囊切除，解剖到胆囊体部射，粗短的胆囊静脉破裂出血，根本无法钳夹止血，用手压迫出血能停止，但一松手，血如泉涌，松手三次，失血1800ml。情急之下，将游离侧的胆囊壁剪去一半，以胆囊床一侧的胆囊壁为衬垫，向肝实质贯穿缝扎数针，才化险为夷。残留的胆囊粘膜用石炭酸烧灼、酒精、盐水涂抹处理。(3)胆总管旁，曲张静脉破裂出血。门静脉高压时，胆囊三角区和肝十二指肠韧带处静脉曲张，破裂后常可引起大出血。此时，宜用Satinsky钳(心耳钳)钳夹出血部位，然后用细针缝扎破裂的血管。(4)门静脉侧支或主干损伤。胆囊颈部有巨大结石嵌顿，或Mirizzi综合征Ⅲ、Ⅳ型时，或胰十二指肠后上肿大淋巴结切除时，因该处解剖关系不清，或肿大淋巴结与门静脉、胰腺有侧枝血管相通，分离时极容易出血，采用钳夹止血，因静脉壁薄，往往缺口越夹越大，直至不可收拾。正确的处理方法为：先予以压迫止血，稍等片刻后缝合止血。(5)胆囊动脉出血。用力牵引胆囊管拉断胆囊动脉，胆囊动脉结扎不牢或结扎线拉脱，胆囊动脉断端可回缩引起出血。此时，第一助手应将食指伸入小网膜孔，用食指和拇指夹往肝固有动脉，找到动脉断端后双道结扎。
五、中转开腹
当LC术中出现胆管损伤或出血不能有效快速止血时，应中转开腹。但是术中如果遇到胆囊三角（Calot三角）致密粘连不易分离、术中发现胆囊管或胆管的解剖变异、Mirizzi综合征或形成内瘘等情况，也应中转开腹。LC中转开腹是为了保障手术安全，避免或防止并发症的明智之举。它使LC整体并发症的发生率明显下降，LC中转开腹与疾病的难易程度和医生的手术技巧有关。由于LC对手术适应证的要求严格，所以相对传统开腹手术比较，其并发症要低些，但是其并发症往往是较严重的肝胆管损伤、或是难以控制的出血等，处理困难，后果严重，这时就需要开腹手术补充其不足。医生应把治疗患者疾病、保证患者安全放在首位，选择最适合的手术方式，出现意外时选择最适合的补救办法，LC手术就是如此。