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【摘 要】目的：探讨肛周脓肿一期根治术的可行性。方法：对我科从 2009 年至 2012年收治的肛周脓肿患者23例运用一期脓肿根治术，其中高位脓肿配合挂线，大范围脓肿切开加对口引流等方法治疗。结果：23例患者全部一次性治愈，无复发，未出现并发症和后遗症。结论：肛周脓肿行一期根治术是安全可行的，它能避免二次手术，缩短疗程，降低术后脓肿复发和肛瘘的发生，减轻病人的痛苦。
【关键词】肛周脓肿；一期手术根治；疗效
【中图分类号】R63 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0686-02
肛周脓肿单纯切开引流多数不能一期治愈，往往需要二次手术治疗，目前越来越多的学者推荐一期根治术治疗肛门直肠周围脓肿，它可以避免二次手术带来的痛苦，为探讨肛周脓肿一期根治的可行性，我们对 2009年 - 2012 年收治的23例肛周脓肿患者采用一期根治术取得较满意的疗效，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组 23例，男性患者 16 例，女性患者 7 例，年龄在 18～65 岁，住院病程 8～27 d，平均 11d，其中肛周皮下脓肿 7 例，坐骨直肠窝脓肿4例，直肠黏膜下脓肿 5 例，直肠后间隙脓肿 2例，括约肌间脓肿5例。直肠黏膜下脓肿行低位切开，高位挂线。坐骨直肠窝脓肿及直肠后间隙脓肿行低位脓肿切开加对口引流，高位配合挂线治疗。
1.2 手术方法
1.2.1 脓肿一期切开根治术23 例，术前清洁灌肠，行局麻，硬摸外麻醉或骶麻，麻醉显效后取侧卧位或截石位，常规消毒、铺巾，其中低位脓肿的处理方法为一次切开：于肛周红肿区按压波动最明显处做一放射状切口或弧形切口（外大内小），右手持球头探针从切口处探入脓腔，左手食指肛内引导寻找内口，发现内口后将探针从感染肛窦内引出，切口原则为超过肛窦内口，确保内口的切开，彻底分离脓腔间隔，放出脓液，清理坏死及纤维化组织，将脓腔间隔贯通打开，以利于充分引流，先用 3% 的双氧水冲，后用 0.9% 生理盐水反复冲洗，沿探针剪开内口组织，修剪纤维化组织，内口敞开呈“V”字形，凡士林纱条填塞脓腔，纱布塔形加压包扎。
1.2.2 对于感染范围较大的坐骨直肠窝脓肿和直肠后间隙脓肿，同前方法探查脓肿与内口关系后，在与内口同一方位脓肿顶端两侧行放射状梭形切开皮肤与皮下组织，排除脓液，用探针探出内口，并自内口至肛缘切开脓腔壁，以此为主灶切口，手指深入脓腔，沿脓腔走行方向钝性分离腔隙至脓腔的端点，并引导另一手执刀在端点相应部位作一与肛门呈放射状梭形切口，剪除皮肤及皮下组织，用中弯钳钝性分离切口至脓腔，两切口之间脓腔相通，表面有皮桥存在。若内口在肛门直肠环以上，则采用挂线方法处理内口。
1.2.3 直肠黏膜下脓肿采用低位切开高位黏膜紧线根治术。方法：将食指伸入肛内确认脓肿所在部位，于对应肛门缘旁 1～3 cm 做放射状切口，切开皮肤及皮下组织，止血钳钝性分离肌层至黏膜下脓腔，充分排脓后用探针探入寻找内口切开肛管皮肤及皮下组织，修剪切口以利引流，探针尾部系一橡皮线，从内口穿出，紧线打结，以线代刀，切割内口。
1.3 术后处理
术后常规联合应用抗生素4～6 d，每日局部高锰酸钾液坐浴，创面换药处理，换药时创面用碘伏或双氧水，生理盐水反复消毒冲洗1日/次，用凡士林纱条引流换药，纱条尽可能填充脓腔底部，使引流通畅，由内口向外口生长，避免假性愈合。挂线治疗的创面除用油纱条引流外，每次换药时应提拉活动橡皮线以免线端与创面相粘连。
2 结果
23 例肛门直肠周围各间隙脓肿患者，经手术治疗后均获得一次性治愈。一次性根治手术住院时间为 8～27 d，平均9d。术后随访2年无复发，无肛瘘形成，无后遗症，取得了较为满意的疗效。
3 讨论
直肠周围脓肿是肛肠科常见的急症手术，肛周脓肿主要是因肛腺、肛窦受细菌感染后，在肛门直肠周间隙软组织引起急性或慢性化脓性感染并形成脓肿的疾病。脓肿可在肛门直肠周围的各间隙发生，最终在肛门缘表面破溃形成肛瘘[1]。肛周脓肿切开的主要目的是使脓液充分引流，但仅切开引流而不对形成脓肿感染的肛隐窝一并处理，则85%以上的患者会形成肛瘘而需再次手术[2]，这不但加重患者的经济负担，而且病程长，痛苦大，且再次形成的肛瘘有可能复杂化。以前治疗肛周脓肿均主张分期手术，急性期主张行脓肿切开排脓，术后待形成肛瘘后再行肛瘘手术。随着科学的发展，寻找内口的方法增多和准确性的提高，目前越来越多的学者推荐一期根治术治疗肛门直肠周围脓肿。它可以避免二次手术带来的痛苦，而且还大大缩短了治愈时间。主张二期手术的支持者认为在脓肿引流时易合并肛瘘的存在（18%～85%），而且在急性炎症期内口和瘘管的定位很难，这样行一期瘘管切开创口大，肛门失禁的发生率高。在本组患者中我们采用低位脓肿一次性切开根治，高位脓肿在切开的基础上配合挂线，对于感染范围较大的坐骨直肠窝脓肿和直肠后间隙脓肿采用脓肿切开加对口引流等手术方法治疗，结果 90 例患者均获得一次性治愈无复发、无肛瘘形成、无后遗症。我们认为手术成功需注意以下几点：①正确寻找和处理内口是手术成功的关键。探查内口时动作要轻柔，忌盲目、粗暴以免造成假性内口。②术中对所有感染间隙、肛腺均应彻底清除，内口切开后适当向上延长（0.5 cm 以内），结扎两侧皮肤及黏膜，既可止血，又可扩大内口的处理范围，防止遗漏原发灶。③脓肿切口应大，呈梭形，以利于充分引流，切口创缘整齐，尽量减少皮下组织及肛门括约肌的损伤，这样伤口愈合后不会造成变形现象。④止血要彻底，术中有活动性出血点时应结扎止血，创口加压包扎，以防术后继发性大出血。⑤对感染范围大的脓肿，应做多个小切口，这样组织损伤小，愈合快，疤痕小。⑥对内口不明显者，可根据肛管直肠解剖的特点，在肛管后正中或 5、7 点对应处内口处理，可获得满意疗效。⑦对特别大的脓肿。一期手术切开后脓腔没有支持组织，术后肛门收缩使组织内翻，创口不但难愈合，且愈合后肛管缺损也大，故对特大脓肿可先在局麻下切开排脓，1 周后待脓腔组织部分修复后再行根治术。这样既可防止肛管缺损又可加速创口愈合。
参考文献：
[1] 黄乃健. 中国肛肠病学〔M〕. 济南：山东科学技术出版社， 2000
[2] 胡伯虎 . 大肠肛门病治疗学〔M〕. 北京：科学技术文献出版社， 2001. 300
【关键词】肛周脓肿；一期手术根治；疗效
【中图分类号】R63 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0686-02
肛周脓肿单纯切开引流多数不能一期治愈，往往需要二次手术治疗，目前越来越多的学者推荐一期根治术治疗肛门直肠周围脓肿，它可以避免二次手术带来的痛苦，为探讨肛周脓肿一期根治的可行性，我们对 2009年 - 2012 年收治的23例肛周脓肿患者采用一期根治术取得较满意的疗效，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组 23例，男性患者 16 例，女性患者 7 例，年龄在 18～65 岁，住院病程 8～27 d，平均 11d，其中肛周皮下脓肿 7 例，坐骨直肠窝脓肿4例，直肠黏膜下脓肿 5 例，直肠后间隙脓肿 2例，括约肌间脓肿5例。直肠黏膜下脓肿行低位切开，高位挂线。坐骨直肠窝脓肿及直肠后间隙脓肿行低位脓肿切开加对口引流，高位配合挂线治疗。
1.2 手术方法
1.2.1 脓肿一期切开根治术23 例，术前清洁灌肠，行局麻，硬摸外麻醉或骶麻，麻醉显效后取侧卧位或截石位，常规消毒、铺巾，其中低位脓肿的处理方法为一次切开：于肛周红肿区按压波动最明显处做一放射状切口或弧形切口（外大内小），右手持球头探针从切口处探入脓腔，左手食指肛内引导寻找内口，发现内口后将探针从感染肛窦内引出，切口原则为超过肛窦内口，确保内口的切开，彻底分离脓腔间隔，放出脓液，清理坏死及纤维化组织，将脓腔间隔贯通打开，以利于充分引流，先用 3% 的双氧水冲，后用 0.9% 生理盐水反复冲洗，沿探针剪开内口组织，修剪纤维化组织，内口敞开呈“V”字形，凡士林纱条填塞脓腔，纱布塔形加压包扎。
1.2.2 对于感染范围较大的坐骨直肠窝脓肿和直肠后间隙脓肿，同前方法探查脓肿与内口关系后，在与内口同一方位脓肿顶端两侧行放射状梭形切开皮肤与皮下组织，排除脓液，用探针探出内口，并自内口至肛缘切开脓腔壁，以此为主灶切口，手指深入脓腔，沿脓腔走行方向钝性分离腔隙至脓腔的端点，并引导另一手执刀在端点相应部位作一与肛门呈放射状梭形切口，剪除皮肤及皮下组织，用中弯钳钝性分离切口至脓腔，两切口之间脓腔相通，表面有皮桥存在。若内口在肛门直肠环以上，则采用挂线方法处理内口。
1.2.3 直肠黏膜下脓肿采用低位切开高位黏膜紧线根治术。方法：将食指伸入肛内确认脓肿所在部位，于对应肛门缘旁 1～3 cm 做放射状切口，切开皮肤及皮下组织，止血钳钝性分离肌层至黏膜下脓腔，充分排脓后用探针探入寻找内口切开肛管皮肤及皮下组织，修剪切口以利引流，探针尾部系一橡皮线，从内口穿出，紧线打结，以线代刀，切割内口。
1.3 术后处理
术后常规联合应用抗生素4～6 d，每日局部高锰酸钾液坐浴，创面换药处理，换药时创面用碘伏或双氧水，生理盐水反复消毒冲洗1日/次，用凡士林纱条引流换药，纱条尽可能填充脓腔底部，使引流通畅，由内口向外口生长，避免假性愈合。挂线治疗的创面除用油纱条引流外，每次换药时应提拉活动橡皮线以免线端与创面相粘连。
2 结果
23 例肛门直肠周围各间隙脓肿患者，经手术治疗后均获得一次性治愈。一次性根治手术住院时间为 8～27 d，平均9d。术后随访2年无复发，无肛瘘形成，无后遗症，取得了较为满意的疗效。
3 讨论
直肠周围脓肿是肛肠科常见的急症手术，肛周脓肿主要是因肛腺、肛窦受细菌感染后，在肛门直肠周间隙软组织引起急性或慢性化脓性感染并形成脓肿的疾病。脓肿可在肛门直肠周围的各间隙发生，最终在肛门缘表面破溃形成肛瘘[1]。肛周脓肿切开的主要目的是使脓液充分引流，但仅切开引流而不对形成脓肿感染的肛隐窝一并处理，则85%以上的患者会形成肛瘘而需再次手术[2]，这不但加重患者的经济负担，而且病程长，痛苦大，且再次形成的肛瘘有可能复杂化。以前治疗肛周脓肿均主张分期手术，急性期主张行脓肿切开排脓，术后待形成肛瘘后再行肛瘘手术。随着科学的发展，寻找内口的方法增多和准确性的提高，目前越来越多的学者推荐一期根治术治疗肛门直肠周围脓肿。它可以避免二次手术带来的痛苦，而且还大大缩短了治愈时间。主张二期手术的支持者认为在脓肿引流时易合并肛瘘的存在（18%～85%），而且在急性炎症期内口和瘘管的定位很难，这样行一期瘘管切开创口大，肛门失禁的发生率高。在本组患者中我们采用低位脓肿一次性切开根治，高位脓肿在切开的基础上配合挂线，对于感染范围较大的坐骨直肠窝脓肿和直肠后间隙脓肿采用脓肿切开加对口引流等手术方法治疗，结果 90 例患者均获得一次性治愈无复发、无肛瘘形成、无后遗症。我们认为手术成功需注意以下几点：①正确寻找和处理内口是手术成功的关键。探查内口时动作要轻柔，忌盲目、粗暴以免造成假性内口。②术中对所有感染间隙、肛腺均应彻底清除，内口切开后适当向上延长（0.5 cm 以内），结扎两侧皮肤及黏膜，既可止血，又可扩大内口的处理范围，防止遗漏原发灶。③脓肿切口应大，呈梭形，以利于充分引流，切口创缘整齐，尽量减少皮下组织及肛门括约肌的损伤，这样伤口愈合后不会造成变形现象。④止血要彻底，术中有活动性出血点时应结扎止血，创口加压包扎，以防术后继发性大出血。⑤对感染范围大的脓肿，应做多个小切口，这样组织损伤小，愈合快，疤痕小。⑥对内口不明显者，可根据肛管直肠解剖的特点，在肛管后正中或 5、7 点对应处内口处理，可获得满意疗效。⑦对特别大的脓肿。一期手术切开后脓腔没有支持组织，术后肛门收缩使组织内翻，创口不但难愈合，且愈合后肛管缺损也大，故对特大脓肿可先在局麻下切开排脓，1 周后待脓腔组织部分修复后再行根治术。这样既可防止肛管缺损又可加速创口愈合。
参考文献：
[1] 黄乃健. 中国肛肠病学〔M〕. 济南：山东科学技术出版社， 2000
[2] 胡伯虎 . 大肠肛门病治疗学〔M〕. 北京：科学技术文献出版社， 2001. 300