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【摘要】 目的：探讨旋转挤压性断指再植术后预防血管危象的护理现状及进展。方法：对发生血管危象的原因进行分析，总结血管危象的观察要点和注意事项以及血管危象的补救措施。结果：术后68指发生血管危象，成活64指，成功率94.1%。结论：护理此类病人除加强各项基础护理外，必须有高超的专科护理技术水平，敏锐的病情观察能力，及时发现、处理及预防血管危象是再植指成活的一个关键。
【关键词】 旋转挤压；断指；血管危象；护理
对旋转挤压性断指再植来说，血管危象是再植失败的主要原因。其发生与多种因素有关，目前研究显示引发血管危象的因素为疼痛、寒冷、精神紧张、血肿压迫及吸烟或因血管缝合质量差、缝线过紧及辅料压迫过紧等因素，多发生于术后1～3天［[1]，我科2009年6月～2010年6月收治不同程度断指病人68例72指，在术后给予精心的观察与护理，及时果断的救治血管危象的发生，促进血管重建，进而使再植指体的成活率大大提高。
1 临床资料
本组病例68例，男40例，女28例，年龄12-50岁，平均31岁，病程2周～3月，平均4周。再植72指，其中小指36指，环指24指，中指8指，食指4指。就诊时间为伤后0.5h～12h，致伤原因：机器挤压伤30指，机器绞断26指，绳索勒断10指，旋转撕脱伤6指;完全离断50指，不完全离断22指。伤后均给予清创再植，术中吻合动脉1～3条，静脉1～6条，动脉/静脉为1/1～4。术后68指发生血管危象。其中动脉危象42指，静脉危象20指，混和血管危象(先出现静脉危象，后转为动脉危象)6指。成活64指，成功率94.1%.
2 血管危象的原因
2.1 神经生理及疼痛因素 人的神经生理节律呈周期性变化,夜间迷走神经张力增高,使小血管呈收缩状态,指端小动脉痉挛易致血管危象的发生,同时由于夜间进食、水及输液量的减少,血液相对于白日浓缩,易形成血栓。夜间患者注意力集中,患指疼痛较白日剧烈,疼痛反射导致小血管强烈收缩,易诱发血管危象。
2.2 创伤应激及情绪因素 大多数患者因外伤、疼痛、手术、环境变化及对预后的担忧,常处于焦虑及情绪紧张状态中,植物神经系统反射导致小血管持续收缩后痉挛,同时创伤应激反应所引起血液高凝状态,易形成血栓,诱发血管危象。
2.3 血肿压迫或指体肿胀 由于指体肿胀或血肿压迫吻合的动脉、静脉，使动脉供血不足甚至阻断，引起动脉危象，表现指端苍白，皮温明显下降；但以压迫静脉者多见，表现患指暗紫、指腹膨胀、毛细血管充盈加快。
2.4 室温不当 低温和寒冷最易引起血管危象。保持室温在22 ℃～25 ℃，为保持患指局部温度，在再植指体上方用40 W～60 W侧照灯局部持续照射，照射距在30 cm～40 cm为宜。并用无菌巾遮盖了灯头进行保暖，秋、冬季节日间气温较高，到夜间病人相对自由，常自己移开局部烤灯甚至让陪人打开门窗以利通风，加之意外情况难以及时发现，极易导致动脉危象发生。
2.5 吸烟对微循环的影响 尼古丁是吸烟的主要危害因子，可使小动脉痉挛，手指血管阻力增加；还可使血小板凝集、血液粘稠度增加、血流变慢，是动脉危象有效诱发因子［2］。而且被动吸烟与主动吸烟同样有害，即使伤口已经愈合，动脉痉挛仍可导致动脉危象而引起再植指坏死［3］。白天医护人员按时巡视，病人及陪护没有机会吸烟，但到夜间他们则以烦闷为借口趁护士巡视间歇在病房吸烟；这就需要值班护士向其说明吸烟不但对自己的手指危害极大，而且影响他人的治疗，同时还应加强重点病房巡视，检查督促。
2.6 体位及运动因素 再植术后要求患者绝对卧床，平卧位，患肢外展30°,患指一般安置略高于心脏水平,并处于功能位,不可受压、扭曲,不可包扎过紧,患指末节外露,以便观察血运。夜间患者就寝后会不自觉将患指高于头部甚至将患肢整个压在身下或下床大小便致肢体活动加剧，体位不适，使血管受牵拉，出现反射性痉挛。故应向病人讲明绝对卧床休息及早期下床剧烈活动的危害。下床活动过早，可能因骨、肌腱固定不牢或意外损伤致吻合口撕脱，导致再植术失败。因此，按医嘱8天～12天后下床，并逐渐进行功能锻炼，以减少血管痉挛，且防止关节强直。
2.7 其他因素 便秘：断指再植病人需卧床休息，胃肠蠕动减少，容易产生便秘，便秘时腹压加大，致使上肢静脉回流受阻，易出现静脉危象。因此，患者术后多饮水，多食一些富含营养、纤维素又易消化的食物，必要时给予缓泻剂。感染：局部感染可引起血管持续痉挛，甚至血栓形成。因此，除手术时要彻底清创和严格无菌操作外，术中及术后应按医嘱及时应用抗生素，换药时严格无菌操作，病房定时紫外线消毒，限制探视人员，防止感染。药物：未及时、足量、准确应用抗生素、血管解痉药及抗凝药物。血管解痉药或抗凝药物交替应用，避免两药同时使用或同时停止，密切观察药物的不良反应，防止因药物关系导致血管危象的发生。
3 再植术后血管危象的观察要点及注意事项:
3.1 正确鉴别动脉危象和静脉危象 动脉痉挛主要表现。指体皮肤苍白,皮肤皱纹加深,指温下降,指腹张力下降,指腹瘪陷,毛细血管充盈时间延长;搏动减弱或消失:指端侧方切开不出血或渗出少量暗红色血液。动脉栓塞? 如果经保温、解痉镇痛、治疗20～30分钟后血液循环仍无改善，应行手术探查。静脉危象的表现:指体皮肤紫暗,皮纹变浅或消失,皮温下降、指腹张力增加,指腹饱满,毛细血管充盈迅速,搏动存在;指端侧方切口出血活跃,初呈紫红色,继这为鲜红色。
3.2 观察时间 术后正确的观察是旋转挤压性断指再植成活的重要环节。术后1 周内密切观察指端的皮肤温度、颜色、毛细血管充盈度和肿胀程度,术后24 小时内应每30 分钟观察并记录一次,24 小时～72 小时内每60 分钟观察1 次,3 天～1 周每2 小时观察1 次。可采用一看、二摸、三试验的方法:即一看颜色、二摸张力与温度、三试验毛细血管反应。
3.3 指体色泽 正常再植体色泽比正常肢体色泽泽红润,呈潮红色。如潮红转苍白或灰紫色,皮肤温度下降,毛细血管回流缓慢:指腹切开不出血,表示动脉供血中断为动脉痉挛或栓塞所致。如果再植指颜色EE 红润变为暗紫色,指腹张力高,皮肤温度逐渐下降,指腹切开立即流出暗紫色血液,则是静脉回流障碍,提示静脉危象。
3.4 指体温度 正常略高于健侧1度～2 度,如指温下降4 度～5 度应考虑有血循环危象的发生。
3.5 指腹张力 再植指血循环正常应饱满富有弹性,若有降低或增高,则多为动脉供应障碍与静脉血流不畅。毛细血管回流充盈试验,正常回流时间为2 秒动脉供应量不足回流时间延长,静脉回流不畅时毛细血管回流迅速。肿胀程度:正常再植体有轻微肿胀,用/ - 0 表示:有肿胀,但皮纹尚存在,用/ + 0 表示;肿胀明显,皮纹消失,用/ + + 0 表示;极度肿胀,皮肤上出现水疱,用/ + + + 0 表示。再植指体肿胀程度很少受外界因素的干扰,是比较可靠的血液循环观察指标。
4 血管危象的补救措施
4.1 动脉危象及处理 一旦发现动脉危象，立即静脉推注及断指根部两侧肌注罂粟碱各30mg,同时检查并加强保暖措施，提高病房室内温度至25～28℃，必要时用体温暖敷指体，48指(45.7%)危象解除；在常规给予口服镇痛药基础上，肌注镇痛剂以彻底止痛；对哭闹小儿需找出原因(疼痛、饥饿、腹胀、大便干结等)并给予相应镇静措施；对有高凝趋向病人如月经期妇女及血小板增高，血粘稠度增加的老年人，可加大低分子右旋糖酐、阿斯匹林、潘生丁等用量；发现危象后立即通知值班医生，30min后如危象仍无缓解迹象，则行手术探查。2h以内发现并得到处理，患指危象缓解率可达84.7%，而超过4h则缓解率只有43.6%。
4.2 静脉危象及处理 首先解除致压原因，如干结血痂、松解纱布、及时更换包扎敷料，皮肤缝合过紧则间断拆开数针缝线以利于引流减压，断指远端局部回心方向按摩，22指(30.8%)经上述处理后危象解除；3天内危象经上述处理未能缓解者，则行手术探查血管修复；5d后出现危象则给予指断侧方放血，滴血速度维持3～5滴/min, 并用肝素12500U 加生理盐水100ml 冲洗伤口,使局部渗血,促进侧支循环的建立。一般经过5～7天侧支循环即可建立，停止滴血。粟碱成人30mg每6 小时肌注,3 日后减量,使用7 天停药。1h以内发现并得到处理患指危象缓解率可达71.9%，而超过2h则缓解率只有21.6%。
4.3 静脉——动脉复合危象及处理 此类危象原因多为静脉危象发生后没有及时发现，静脉回流受阻，动脉灌注压力不断升高，直至灌注停止，在吻合口周围形成血栓。此期危象发现均较晚，动脉探查取栓后尚能再通，但超过2h静脉则修复再通无望，只能靠侧切口滴血维持灌流平衡，该类危象缓解率最低，仅为30.3%[4]
5 讨论
血管危象是断指再植术后因吻合的动静脉循环障碍所致的并发症,常导致严重后果,为临床手术失败的最主要原因。它的发生与多种因素有关，除与手术有关外，术后护理工作对预防血管危象的发生同样起着重要的作用。吻合血管易受情绪、寒冷、疼痛等刺激而发生血管危象，护理此类病人除加强各项基础护理外，必须有高超的专科护理技术水平，敏锐的病情观察能力，及时发现病情变化，及时汇报，及时处理，同时做好病人心理指导，稳定情绪，绝对禁烟等，才能帮助病人安全的渡过危险期。
参考文献
［1］方光荣，潘达德，程国良，等.断指再植血管危象100例分析及处理［J］.中华显微外科杂志，1987，10：193.
［2］Robert M,Sious F,William F,et al.Acute effect of smoking on digita lartery blood flow in humaus［J］.Hand Surg,1994,19A:1.
［3］王成琪，陈中伟，朱盛修.实用显微外科学［M］.北京：人民军医出版社，1991.165～167.
［4］王燕. 从断指再植术后发生血管危象原因谈夜间护理对策［J］.实用护理杂志，20000,1,16.
【关键词】 旋转挤压；断指；血管危象；护理
对旋转挤压性断指再植来说，血管危象是再植失败的主要原因。其发生与多种因素有关，目前研究显示引发血管危象的因素为疼痛、寒冷、精神紧张、血肿压迫及吸烟或因血管缝合质量差、缝线过紧及辅料压迫过紧等因素，多发生于术后1～3天［[1]，我科2009年6月～2010年6月收治不同程度断指病人68例72指，在术后给予精心的观察与护理，及时果断的救治血管危象的发生，促进血管重建，进而使再植指体的成活率大大提高。
1 临床资料
本组病例68例，男40例，女28例，年龄12-50岁，平均31岁，病程2周～3月，平均4周。再植72指，其中小指36指，环指24指，中指8指，食指4指。就诊时间为伤后0.5h～12h，致伤原因：机器挤压伤30指，机器绞断26指，绳索勒断10指，旋转撕脱伤6指;完全离断50指，不完全离断22指。伤后均给予清创再植，术中吻合动脉1～3条，静脉1～6条，动脉/静脉为1/1～4。术后68指发生血管危象。其中动脉危象42指，静脉危象20指，混和血管危象(先出现静脉危象，后转为动脉危象)6指。成活64指，成功率94.1%.
2 血管危象的原因
2.1 神经生理及疼痛因素 人的神经生理节律呈周期性变化,夜间迷走神经张力增高,使小血管呈收缩状态,指端小动脉痉挛易致血管危象的发生,同时由于夜间进食、水及输液量的减少,血液相对于白日浓缩,易形成血栓。夜间患者注意力集中,患指疼痛较白日剧烈,疼痛反射导致小血管强烈收缩,易诱发血管危象。
2.2 创伤应激及情绪因素 大多数患者因外伤、疼痛、手术、环境变化及对预后的担忧,常处于焦虑及情绪紧张状态中,植物神经系统反射导致小血管持续收缩后痉挛,同时创伤应激反应所引起血液高凝状态,易形成血栓,诱发血管危象。
2.3 血肿压迫或指体肿胀 由于指体肿胀或血肿压迫吻合的动脉、静脉，使动脉供血不足甚至阻断，引起动脉危象，表现指端苍白，皮温明显下降；但以压迫静脉者多见，表现患指暗紫、指腹膨胀、毛细血管充盈加快。
2.4 室温不当 低温和寒冷最易引起血管危象。保持室温在22 ℃～25 ℃，为保持患指局部温度，在再植指体上方用40 W～60 W侧照灯局部持续照射，照射距在30 cm～40 cm为宜。并用无菌巾遮盖了灯头进行保暖，秋、冬季节日间气温较高，到夜间病人相对自由，常自己移开局部烤灯甚至让陪人打开门窗以利通风，加之意外情况难以及时发现，极易导致动脉危象发生。
2.5 吸烟对微循环的影响 尼古丁是吸烟的主要危害因子，可使小动脉痉挛，手指血管阻力增加；还可使血小板凝集、血液粘稠度增加、血流变慢，是动脉危象有效诱发因子［2］。而且被动吸烟与主动吸烟同样有害，即使伤口已经愈合，动脉痉挛仍可导致动脉危象而引起再植指坏死［3］。白天医护人员按时巡视，病人及陪护没有机会吸烟，但到夜间他们则以烦闷为借口趁护士巡视间歇在病房吸烟；这就需要值班护士向其说明吸烟不但对自己的手指危害极大，而且影响他人的治疗，同时还应加强重点病房巡视，检查督促。
2.6 体位及运动因素 再植术后要求患者绝对卧床，平卧位，患肢外展30°,患指一般安置略高于心脏水平,并处于功能位,不可受压、扭曲,不可包扎过紧,患指末节外露,以便观察血运。夜间患者就寝后会不自觉将患指高于头部甚至将患肢整个压在身下或下床大小便致肢体活动加剧，体位不适，使血管受牵拉，出现反射性痉挛。故应向病人讲明绝对卧床休息及早期下床剧烈活动的危害。下床活动过早，可能因骨、肌腱固定不牢或意外损伤致吻合口撕脱，导致再植术失败。因此，按医嘱8天～12天后下床，并逐渐进行功能锻炼，以减少血管痉挛，且防止关节强直。
2.7 其他因素 便秘：断指再植病人需卧床休息，胃肠蠕动减少，容易产生便秘，便秘时腹压加大，致使上肢静脉回流受阻，易出现静脉危象。因此，患者术后多饮水，多食一些富含营养、纤维素又易消化的食物，必要时给予缓泻剂。感染：局部感染可引起血管持续痉挛，甚至血栓形成。因此，除手术时要彻底清创和严格无菌操作外，术中及术后应按医嘱及时应用抗生素，换药时严格无菌操作，病房定时紫外线消毒，限制探视人员，防止感染。药物：未及时、足量、准确应用抗生素、血管解痉药及抗凝药物。血管解痉药或抗凝药物交替应用，避免两药同时使用或同时停止，密切观察药物的不良反应，防止因药物关系导致血管危象的发生。
3 再植术后血管危象的观察要点及注意事项:
3.1 正确鉴别动脉危象和静脉危象 动脉痉挛主要表现。指体皮肤苍白,皮肤皱纹加深,指温下降,指腹张力下降,指腹瘪陷,毛细血管充盈时间延长;搏动减弱或消失:指端侧方切开不出血或渗出少量暗红色血液。动脉栓塞? 如果经保温、解痉镇痛、治疗20～30分钟后血液循环仍无改善，应行手术探查。静脉危象的表现:指体皮肤紫暗,皮纹变浅或消失,皮温下降、指腹张力增加,指腹饱满,毛细血管充盈迅速,搏动存在;指端侧方切口出血活跃,初呈紫红色,继这为鲜红色。
3.2 观察时间 术后正确的观察是旋转挤压性断指再植成活的重要环节。术后1 周内密切观察指端的皮肤温度、颜色、毛细血管充盈度和肿胀程度,术后24 小时内应每30 分钟观察并记录一次,24 小时～72 小时内每60 分钟观察1 次,3 天～1 周每2 小时观察1 次。可采用一看、二摸、三试验的方法:即一看颜色、二摸张力与温度、三试验毛细血管反应。
3.3 指体色泽 正常再植体色泽比正常肢体色泽泽红润,呈潮红色。如潮红转苍白或灰紫色,皮肤温度下降,毛细血管回流缓慢:指腹切开不出血,表示动脉供血中断为动脉痉挛或栓塞所致。如果再植指颜色EE 红润变为暗紫色,指腹张力高,皮肤温度逐渐下降,指腹切开立即流出暗紫色血液,则是静脉回流障碍,提示静脉危象。
3.4 指体温度 正常略高于健侧1度～2 度,如指温下降4 度～5 度应考虑有血循环危象的发生。
3.5 指腹张力 再植指血循环正常应饱满富有弹性,若有降低或增高,则多为动脉供应障碍与静脉血流不畅。毛细血管回流充盈试验,正常回流时间为2 秒动脉供应量不足回流时间延长,静脉回流不畅时毛细血管回流迅速。肿胀程度:正常再植体有轻微肿胀,用/ - 0 表示:有肿胀,但皮纹尚存在,用/ + 0 表示;肿胀明显,皮纹消失,用/ + + 0 表示;极度肿胀,皮肤上出现水疱,用/ + + + 0 表示。再植指体肿胀程度很少受外界因素的干扰,是比较可靠的血液循环观察指标。
4 血管危象的补救措施
4.1 动脉危象及处理 一旦发现动脉危象，立即静脉推注及断指根部两侧肌注罂粟碱各30mg,同时检查并加强保暖措施，提高病房室内温度至25～28℃，必要时用体温暖敷指体，48指(45.7%)危象解除；在常规给予口服镇痛药基础上，肌注镇痛剂以彻底止痛；对哭闹小儿需找出原因(疼痛、饥饿、腹胀、大便干结等)并给予相应镇静措施；对有高凝趋向病人如月经期妇女及血小板增高，血粘稠度增加的老年人，可加大低分子右旋糖酐、阿斯匹林、潘生丁等用量；发现危象后立即通知值班医生，30min后如危象仍无缓解迹象，则行手术探查。2h以内发现并得到处理，患指危象缓解率可达84.7%，而超过4h则缓解率只有43.6%。
4.2 静脉危象及处理 首先解除致压原因，如干结血痂、松解纱布、及时更换包扎敷料，皮肤缝合过紧则间断拆开数针缝线以利于引流减压，断指远端局部回心方向按摩，22指(30.8%)经上述处理后危象解除；3天内危象经上述处理未能缓解者，则行手术探查血管修复；5d后出现危象则给予指断侧方放血，滴血速度维持3～5滴/min, 并用肝素12500U 加生理盐水100ml 冲洗伤口,使局部渗血,促进侧支循环的建立。一般经过5～7天侧支循环即可建立，停止滴血。粟碱成人30mg每6 小时肌注,3 日后减量,使用7 天停药。1h以内发现并得到处理患指危象缓解率可达71.9%，而超过2h则缓解率只有21.6%。
4.3 静脉——动脉复合危象及处理 此类危象原因多为静脉危象发生后没有及时发现，静脉回流受阻，动脉灌注压力不断升高，直至灌注停止，在吻合口周围形成血栓。此期危象发现均较晚，动脉探查取栓后尚能再通，但超过2h静脉则修复再通无望，只能靠侧切口滴血维持灌流平衡，该类危象缓解率最低，仅为30.3%[4]
5 讨论
血管危象是断指再植术后因吻合的动静脉循环障碍所致的并发症,常导致严重后果,为临床手术失败的最主要原因。它的发生与多种因素有关，除与手术有关外，术后护理工作对预防血管危象的发生同样起着重要的作用。吻合血管易受情绪、寒冷、疼痛等刺激而发生血管危象，护理此类病人除加强各项基础护理外，必须有高超的专科护理技术水平，敏锐的病情观察能力，及时发现病情变化，及时汇报，及时处理，同时做好病人心理指导，稳定情绪，绝对禁烟等，才能帮助病人安全的渡过危险期。
参考文献
［1］方光荣，潘达德，程国良，等.断指再植血管危象100例分析及处理［J］.中华显微外科杂志，1987，10：193.
［2］Robert M,Sious F,William F,et al.Acute effect of smoking on digita lartery blood flow in humaus［J］.Hand Surg,1994,19A:1.
［3］王成琪，陈中伟，朱盛修.实用显微外科学［M］.北京：人民军医出版社，1991.165～167.
［4］王燕. 从断指再植术后发生血管危象原因谈夜间护理对策［J］.实用护理杂志，20000,1,16.