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摘要：目的 探讨足踝部软组织缺损修复方法。方法 选择足踝部软组织缺损24例，进行VSD封闭负压吸引、冲洗、引流，二期内踝上皮支皮瓣转位修复肌腱、骨外露。结果21例术后足切口I期愈合，2例皮瓣远端存活不良，1例因患者术后禁烟不止，部分坏死，经再次植皮后存活良好。结论 封闭负压吸引可控制感染，促进创面肉芽生长，对创面的二期关闭提供良好的血管机床，提高二期手术成功率。内踝上皮支皮瓣可携带隐神经能为创面提供部分感觉恢复，利于术后康复治疗。VSD技术结合内踝上皮支皮瓣修复足踝部软组织缺损治疗效果明确、技术成熟、手术风险较转移皮瓣低、易推广。
关键词：VSD技术；内踝上皮支皮瓣；足踝部软组织缺损
【中图分类号】R274.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）01-0393-02
足踝部、小腿胫前处皮肤软组织覆盖少，局部血运差，损伤后（特别是高能量损伤在临床越来越常见，常合并骨折）易导致皮肤软组织缺损、肌腱骨关节外露；损伤后感染，肌腱和骨外露、肌腱和骨坏死、骨折愈合延迟、不愈合，严重影响患者术后骨折愈合、功能康复。以往常采用复杂和损伤主要血管的游离皮瓣、传统的筋膜皮瓣及交腿皮瓣进行修复。随着临床上解剖的发展，不损伤主干的内踝上皮支皮瓣发展很快。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取我院2009年9月～2013年9月入住我科进行治疗的患者24例作为对象。其中男16例，女8例，年龄20～56岁，平均年龄（34±2，5岁）。损伤原因：交通事故12例，重物砸伤6，高处跌落4例。软组织缺损部位：踝前9例，胫前6例，内踝5例，足跟内侧4例，伴有骨外露14，伴有肌腱6，合并肌腱骨外露4例。缺损面积：5cm×4cm～8cm×7cm。一期清创后应用“封闭负压引流技术（VSD）”，治疗创面感染和组织坏死，使创面肉芽生长良好，皮瓣基床处于良好状态后，二期行“内踝上皮支皮瓣”修复，术后效果良好，患者满意度高。
1.2.1 方法VSD操作方法[1]：麻醉后，双氧水、碘伏充分浸泡冲洗创面，彻底清创（有部分骨外露的于骨头上钻孔），VSD材料根据创面大小及形状剪裁成合适大小的形状，泡沫置入创面后充分接触整个创面，边缘与正常皮肤缝合固定。生物半透性粘贴膜将VSD泡沫敷料、硅胶引流管和周围正常皮肤形成密闭空间，持续负压吸引。创面使用VSD负压吸引1～2次，持续7～10d/次，接通负压源，负压值-0.04mpa，双氧水50ml注射器冲洗，Bid；生理盐水500ml 20滴/分钟，Bid；持续负压吸引7d。术中可取样作细菌培养+药敏试验，根据结果针对性使用抗生素。
1.2.2 皮瓣手术方法术前超声多普勒（8MHz）探测仪，定位内踝上皮支位置（内踝上4.5和6.5cm）[2]；硬膜外麻醉，取仰卧位。皮瓣设计：以胫骨内內髁与内踝连线为纵轴线，以术前定位皮支位置为旋转点，根据创面软组织缺损的面积大小设计皮瓣[3]。在充气止血带下手术，不驱血利于术中辨认穿支血管。于旋转点旁开1cm前侧做纵向切口，深筋膜深面掀起皮瓣，在趾长屈肌与小腿三头肌间隙找到内踝上皮支，确认穿支存在后（必要时根据血管位置调整皮瓣设计），根据皮瓣设计线，切取皮瓣后，送止血带，观察皮瓣血供。于切开或隧道转移至创面， 皮瓣于无张力下缝合；皮瓣供区直接缝合或游离植皮。术后予禁烟、抗聚、抗炎、补液处理。
2 结果
20例创面经一次（4例经2次）VSD负压吸引10d后拆除封闭负压吸引治疗，去除高分子泡沫材料后创面基床良好；24例患者均行“内踝上皮支皮瓣修复”，术后21皮瓣存活良好；2例皮瓣远端存活不良，经换药处理后愈合；1例因患者术后吸烟部分坏死，经再次植皮后愈合。术后随访3个月～2年，6例患者自覺外观臃肿（包含4例内踝外露），术后3～6个月再次皮瓣整形手术治疗，余患者皮瓣形态好，患者满意度高。
3 讨论
足踝部、小腿胫前处皮肤软组织覆盖少，局部血运差，损伤易导致皮肤软组织缺损、感染、肌腱骨关节外露；关于小腿皮肤软组织缺损的修复方法，早期都是清创、长时间换药和长时间抗生素抗感染后，二期采取比较传统的修复方法。传统的修复方法相对来说手术风险高，通常需要牺牲一条主要血管、损伤大（带主要血管的游离皮瓣移植），外观臃肿（传统的筋膜皮瓣）及住院时间长（交腿皮瓣），术后在外观、功能、及供区损伤方面满意度不高。
VSD封闭持续负压吸引：①减少患者换药疼痛② “人工皮肤”保护创面，防止创面交叉感染；③持续引流创面的渗出液、坏死组织，保护创面⑷提高局部血流，促进创面肉芽生长，提高局部抗菌能力，为后期皮瓣或植皮转移打下基础。内踝上皮支皮瓣修复小腿、足踝部皮肤软组织缺损的优点： ①符合组织移植“受区修复重建好，供区破坏损失小”的原则。②皮瓣穿支解剖恒定，手术风险低，血供良好，可切取范围大；皮瓣较薄，术后修复外观较好，克服了传统皮瓣的蒂部臃肿的外观；皮瓣质地良好，厚度适中，耐磨压，重建后感觉良好，能满足足跟、足底等部位要求；③术中不需要牺牲如胫后动脉、胫前动脉、腓动脉等主要血管，损伤相对小，明显优于带主要血管的岛状皮瓣；④供区隐蔽，外观影响小；⑤设计灵活：可根据受区需要包含或多或少的皮下脂肪组织[2]。该手术方案的缺点：①部分患者需2次使用VSD，耗材较贵；②术前彩超定位要求较高；③术中可能损伤胫后动脉及胫神经；④对术者的显微外科技术要求较高。
综上所述，利用“VSD”封闭负压引流技术可以减少患者换药痛苦、保护创面、控制感染，促进肉芽生长、提高局部组织抗感染能力；内踝上皮支皮瓣修复足踝部、胫前软组织缺损，不损伤主干血管，皮瓣血供稳定，存活率高，术后外观形态满意度高。
参考文献
[1] 裘华徳.宋九宏.负压封闭引流技术[M].2版.北京：人民卫生出版社，2008：3-34.
[2] 侯春林、顾玉东.皮瓣外科学[M].上海：上海科技出版社，2006：9.
[3] 钟世镇 王增涛.显微外科临床解剖学图谱[M].济南：山东科学技术出版社.
关键词：VSD技术；内踝上皮支皮瓣；足踝部软组织缺损
【中图分类号】R274.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）01-0393-02
足踝部、小腿胫前处皮肤软组织覆盖少，局部血运差，损伤后（特别是高能量损伤在临床越来越常见，常合并骨折）易导致皮肤软组织缺损、肌腱骨关节外露；损伤后感染，肌腱和骨外露、肌腱和骨坏死、骨折愈合延迟、不愈合，严重影响患者术后骨折愈合、功能康复。以往常采用复杂和损伤主要血管的游离皮瓣、传统的筋膜皮瓣及交腿皮瓣进行修复。随着临床上解剖的发展，不损伤主干的内踝上皮支皮瓣发展很快。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取我院2009年9月～2013年9月入住我科进行治疗的患者24例作为对象。其中男16例，女8例，年龄20～56岁，平均年龄（34±2，5岁）。损伤原因：交通事故12例，重物砸伤6，高处跌落4例。软组织缺损部位：踝前9例，胫前6例，内踝5例，足跟内侧4例，伴有骨外露14，伴有肌腱6，合并肌腱骨外露4例。缺损面积：5cm×4cm～8cm×7cm。一期清创后应用“封闭负压引流技术（VSD）”，治疗创面感染和组织坏死，使创面肉芽生长良好，皮瓣基床处于良好状态后，二期行“内踝上皮支皮瓣”修复，术后效果良好，患者满意度高。
1.2.1 方法VSD操作方法[1]：麻醉后，双氧水、碘伏充分浸泡冲洗创面，彻底清创（有部分骨外露的于骨头上钻孔），VSD材料根据创面大小及形状剪裁成合适大小的形状，泡沫置入创面后充分接触整个创面，边缘与正常皮肤缝合固定。生物半透性粘贴膜将VSD泡沫敷料、硅胶引流管和周围正常皮肤形成密闭空间，持续负压吸引。创面使用VSD负压吸引1～2次，持续7～10d/次，接通负压源，负压值-0.04mpa，双氧水50ml注射器冲洗，Bid；生理盐水500ml 20滴/分钟，Bid；持续负压吸引7d。术中可取样作细菌培养+药敏试验，根据结果针对性使用抗生素。
1.2.2 皮瓣手术方法术前超声多普勒（8MHz）探测仪，定位内踝上皮支位置（内踝上4.5和6.5cm）[2]；硬膜外麻醉，取仰卧位。皮瓣设计：以胫骨内內髁与内踝连线为纵轴线，以术前定位皮支位置为旋转点，根据创面软组织缺损的面积大小设计皮瓣[3]。在充气止血带下手术，不驱血利于术中辨认穿支血管。于旋转点旁开1cm前侧做纵向切口，深筋膜深面掀起皮瓣，在趾长屈肌与小腿三头肌间隙找到内踝上皮支，确认穿支存在后（必要时根据血管位置调整皮瓣设计），根据皮瓣设计线，切取皮瓣后，送止血带，观察皮瓣血供。于切开或隧道转移至创面， 皮瓣于无张力下缝合；皮瓣供区直接缝合或游离植皮。术后予禁烟、抗聚、抗炎、补液处理。
2 结果
20例创面经一次（4例经2次）VSD负压吸引10d后拆除封闭负压吸引治疗，去除高分子泡沫材料后创面基床良好；24例患者均行“内踝上皮支皮瓣修复”，术后21皮瓣存活良好；2例皮瓣远端存活不良，经换药处理后愈合；1例因患者术后吸烟部分坏死，经再次植皮后愈合。术后随访3个月～2年，6例患者自覺外观臃肿（包含4例内踝外露），术后3～6个月再次皮瓣整形手术治疗，余患者皮瓣形态好，患者满意度高。
3 讨论
足踝部、小腿胫前处皮肤软组织覆盖少，局部血运差，损伤易导致皮肤软组织缺损、感染、肌腱骨关节外露；关于小腿皮肤软组织缺损的修复方法，早期都是清创、长时间换药和长时间抗生素抗感染后，二期采取比较传统的修复方法。传统的修复方法相对来说手术风险高，通常需要牺牲一条主要血管、损伤大（带主要血管的游离皮瓣移植），外观臃肿（传统的筋膜皮瓣）及住院时间长（交腿皮瓣），术后在外观、功能、及供区损伤方面满意度不高。
VSD封闭持续负压吸引：①减少患者换药疼痛② “人工皮肤”保护创面，防止创面交叉感染；③持续引流创面的渗出液、坏死组织，保护创面⑷提高局部血流，促进创面肉芽生长，提高局部抗菌能力，为后期皮瓣或植皮转移打下基础。内踝上皮支皮瓣修复小腿、足踝部皮肤软组织缺损的优点： ①符合组织移植“受区修复重建好，供区破坏损失小”的原则。②皮瓣穿支解剖恒定，手术风险低，血供良好，可切取范围大；皮瓣较薄，术后修复外观较好，克服了传统皮瓣的蒂部臃肿的外观；皮瓣质地良好，厚度适中，耐磨压，重建后感觉良好，能满足足跟、足底等部位要求；③术中不需要牺牲如胫后动脉、胫前动脉、腓动脉等主要血管，损伤相对小，明显优于带主要血管的岛状皮瓣；④供区隐蔽，外观影响小；⑤设计灵活：可根据受区需要包含或多或少的皮下脂肪组织[2]。该手术方案的缺点：①部分患者需2次使用VSD，耗材较贵；②术前彩超定位要求较高；③术中可能损伤胫后动脉及胫神经；④对术者的显微外科技术要求较高。
综上所述，利用“VSD”封闭负压引流技术可以减少患者换药痛苦、保护创面、控制感染，促进肉芽生长、提高局部组织抗感染能力；内踝上皮支皮瓣修复足踝部、胫前软组织缺损，不损伤主干血管，皮瓣血供稳定，存活率高，术后外观形态满意度高。
参考文献
[1] 裘华徳.宋九宏.负压封闭引流技术[M].2版.北京：人民卫生出版社，2008：3-34.
[2] 侯春林、顾玉东.皮瓣外科学[M].上海：上海科技出版社，2006：9.
[3] 钟世镇 王增涛.显微外科临床解剖学图谱[M].济南：山东科学技术出版社.