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摘要：目的：分析总结剖宫产术后疤痕妊娠诊治的临床资料，以减少误诊、降低并发症。方法：分析近3年我院妇科收治的剖宫产疤痕妊娠27例。结果：27例中26例为早期妊娠，1例为中期妊娠，误诊3例均出现大出血，膀胱损失1例，DIC1例。结论：加强诊断意识，充分应用超声，必要时联合MRI检查是较少误诊的关键，灵活应用各种治疗措施可以减少出血，降低严重并发症的发生。
关键词：疤痕妊娠;误诊;并发症
剖宫产疤痕妊娠（CSP）是受精卵着床于剖宫产疤痕处的异位妊娠，是剖宫产术后的远期并发症，可能导致胎盘植入、大出血、子宫破裂而引起孕产妇死亡。由于该病临床表现的非特异性，早期诊断率低、误诊率高，但随着剖宫产率的增加，医生诊断意识的加强，该病在临床上已不再罕见[1]。下面就我院2012年1月～2014年8月收治的27例患者资料进行分析，旨在为减少疤痕妊娠误诊，降低并发症方面提供依据。
1.资料与方法
回顾分析我院2012年1月～2014年8月收治的27例CSP临床资料，年龄23岁到43岁，早期妊娠26例，中期妊娠1例，2次剖宫产史6例，其余均是1次剖宫产史，剖宫产方式均为子宫下段横切口，剖宫产至发病时间最短8个月，最长15年。患者均无明显内科合并症，合并子宫肌瘤1例。
1.1临床资料 27例患者均有停经史，停经时间最短37天，最长14+2周。停经后多有少量阴道流血，伴下腹隐痛5例。血HCG均与孕周相符。在误诊的3例中均行阴道B超检查，外院诊断早孕、稽留流产、中孕分别行人流术、清宫术、药物引产术，于术中出现大出血，中孕引产病例外院胎儿娩出后因出血多行钳刮术钳出大部分胎盘，术中术后出血约3000多毫升转到我院时已符合DIC诊断。
1.2超声检查：所有病例均行阴道超声检查，提示子宫下段剖宫产疤痕部位或附近非均质包块，均有局部血流，超声下测病灶大小、病灶距离浆膜面的厚度及连续性及病灶距离膀胱的距离。
1.3MRI检查：对阴道超声提示子宫下段疤痕处附近有非均质包块13例行MRI检查，结果确诊疤痕妊娠，经MRI确定病灶大小、与浆膜、膀胱的距离。
1.4治疗情况
1.4.1治疗方式：药物保守治疗4例，MTX50mg/m2，肌注，1次/周共1～3次。B超监测下行宫腔镜检+宫腔病灶切除9例。经阴道疤痕妊娠病灶切除+修补2例。宫腹腔镜联合行病灶切除+修补4例。腹腔镜下病灶切除+修补1例。开腹病灶切除+修补3例，其中全宫切1例。
1.4.2術中出血情况 出血量大于400毫升5例，3例误诊病例术中均出血多，外生型、仅见浆膜完整者出血多，中孕病例胎盘植入合并疤痕破裂切除子宫术中出血800毫升。外院误诊早孕行人流术术中术后出血不止转我院行宫腔镜电切病灶导致膀胱损伤中转开腹修补膀胱术中出血达1500毫升。
1.4.3手术时间 手术病例22例，手术时间最短14分钟，最长8小时，大于3小时5例，DIC子宫切除患者术程长4个多小时术后转ICU监护。膀胱穿孔病例与泌尿外科合作修补膀胱时长8小时术后转ICU监护。
1.4.4并发症 主要并发症有大出血5例，膀胱损伤1例，子宫破裂1例，DIC 1例。
2.讨论
2.1 疤痕妊娠的早期诊断 CSP早期缺乏特异性临床表现，症状与宫内早孕、先兆流产、宫颈妊娠、难免流产难以区分，加上缺乏对该病的认识，相关辅助检查不完善或不仔细，常误诊为上述疾病而行刮宫术，术中出现大出血，才意识到可能是CSP。因此，早期正确诊断对减少误诊造成不良后果具有重要意义。因CSP症状、体征、HCG检查往往缺乏特异性，诊断上主要依靠超声。目前彩超检查已成为早期诊断CSP的首选。多数资料采用Goldin等[2]提出的超声诊断标准：1.宫腔及宫颈管内无妊娠囊。2.妊娠囊生长于子宫峡部前壁疤痕处。3.疤痕处肌层菲薄或中断。4.周边血流丰富。经阴道超声检查可排除肠管、肥胖的干扰，相对清晰的显示妊娠囊与疤痕的关系。经腹部超声可以更好的显示病灶与膀胱的关系，同时测量子宫前壁肌层厚度，临床上将二者联合应用。彩超的诊断准确率与超声医师的操作水平密切相关，临床医师需与超声医师进行沟通。超声医师亦需提高对本病的认识，对有剖宫产史者需高度警惕本病可能，对彩超难以分辨者可用MRI辅助诊断。MRI优势在于不受操作者限制，具有软组织高发病率、多方位成像，能更好地分辨子宫内膜腔、妊娠囊部分与疤痕的关系以及绒毛是否植入。但MRI设备昂贵，操作时间长，对于急症、大出血患者应用有限，同时MRI诊断亦需结合临床病史和超声检查综合判断，不推荐作为首选。本文均在阴道超声难以分辨时使用MRI检查。CSP诊断往往忽略CSP存在而酿成不良后果，提示CSP早期正确诊断减少误诊需提高临床医师、超声及MRI医师对CSP的认识做起。临床医师需对有剖宫产史或子宫手术史患者再次妊娠高度警惕，及时与辅助科医师沟通病情，同时掌握一定的超声图像识别技巧十分必要。
2.2 正确选择治疗方法是减少并发症的关键 未经及时诊治或误诊的CSP可能发生子宫破裂、大出血甚至危及生命，因此，强烈推荐孕早期明确诊断后及时终止妊娠，以防止子宫破裂、大出血等严重并发症的发生及保护患者的生育功能。目前主要治疗方案有药物治疗、清宫术、子宫动脉栓塞术、病灶切除术+子宫修补术（包括经阴道、宫腔镜、腹腔镜、开腹）、全子宫切除术等，但未形成公认的诊疗规范。在《剖宫产疤痕妊娠诊断与治疗共识》提出的CSP治疗目标为终止妊娠，去除病灶，保障患者的安全。治疗原则为尽早发现、尽早治疗、减少并发症。根据患者年龄、病情、超声显像、血HCG水平以及对生育的要求等提供治疗方案[3]。CSP分型目前主要参照Vial提出的分型标准[4]，根据受精卵种植的深度与妊娠囊生长的方向进行判断。I型CSP：指受精卵种植于前次剖宫产疤痕处，整体向子宫腔方向生长;II型CSP是指受精卵完全种植于剖宫产疤痕缺陷处，向膀胱及腹腔方向生长。本文依据以上原则，根据患者需要及经济条件、医院技术条件、CSP分型、包块大小、HCG水平等选择个体化方案，以达到患者安全、微创、并发症少、保留生育功能的目的。对于经济条件差、无症状、生命体征平稳，HCG水平较低选用MTX全身保守治疗4例均获成功，2例经MTX预治疗后行阴式病灶切+修补术，手术顺利。对I型CSP行B超监测下宫腔镜病灶电切术或宫腹联合病灶切除术。II型CSP选择腹腔镜手术，术中用简易举宫器将子宫下段向上顶起易于腹腔镜下分离膀胱子宫返折腹膜以充分暴露病灶以便清除干净及病灶处正常疤痕的修复，同时做好开腹的准备。术前影像学检查提示包块较大血流极其丰富有多次剖宫产史的II型患者直接选择开腹手术。
综上所述，加强诊断意识，应用阴道超声，必要时使用MRI检查是减少CSP误诊降低严重并发症的关键，诊断明确后选择合理治疗方法是减少并发症的重要环节。正确治疗方法的选择对缩短手术时间、减少出血量、预防脏器损伤起着重要的作用。对腔镜技术条件好的医院，宫腹腔镜联合治疗不失为一种安全、微创的选择，对II型CSP患者，术中使用举宫器将子宫下段疤痕处向上顶起，腹腔镜下分离膀胱难度低，充分暴露病灶有利于病灶彻底清除及正常疤痕组织的修复缝合，易于止血，最终达到减少并发症的目的，值得推广。
参考文献：
[1]Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al.Eregnancies in a caesarean scar：riview of the medical approach to an iatrogenic complication[J].Hum Reprod Update，2004，10（6）：515-523.
[2]Goldin PA Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar[J].Fertil Steril，1997，67（2）：398-400.
[3]中华医学会计划生育学分会.剖宫产疤痕妊娠诊断与治疗共识[J].中华医学杂志，2012，92（25）：1731-1733.
[4]段华，孙馥箐.内镜在剖宫产疤痕妊娠诊治中的应用[J]实用妇产科杂志，2014，30（4）：249-250.
关键词：疤痕妊娠;误诊;并发症
剖宫产疤痕妊娠（CSP）是受精卵着床于剖宫产疤痕处的异位妊娠，是剖宫产术后的远期并发症，可能导致胎盘植入、大出血、子宫破裂而引起孕产妇死亡。由于该病临床表现的非特异性，早期诊断率低、误诊率高，但随着剖宫产率的增加，医生诊断意识的加强，该病在临床上已不再罕见[1]。下面就我院2012年1月～2014年8月收治的27例患者资料进行分析，旨在为减少疤痕妊娠误诊，降低并发症方面提供依据。
1.资料与方法
回顾分析我院2012年1月～2014年8月收治的27例CSP临床资料，年龄23岁到43岁，早期妊娠26例，中期妊娠1例，2次剖宫产史6例，其余均是1次剖宫产史，剖宫产方式均为子宫下段横切口，剖宫产至发病时间最短8个月，最长15年。患者均无明显内科合并症，合并子宫肌瘤1例。
1.1临床资料 27例患者均有停经史，停经时间最短37天，最长14+2周。停经后多有少量阴道流血，伴下腹隐痛5例。血HCG均与孕周相符。在误诊的3例中均行阴道B超检查，外院诊断早孕、稽留流产、中孕分别行人流术、清宫术、药物引产术，于术中出现大出血，中孕引产病例外院胎儿娩出后因出血多行钳刮术钳出大部分胎盘，术中术后出血约3000多毫升转到我院时已符合DIC诊断。
1.2超声检查：所有病例均行阴道超声检查，提示子宫下段剖宫产疤痕部位或附近非均质包块，均有局部血流，超声下测病灶大小、病灶距离浆膜面的厚度及连续性及病灶距离膀胱的距离。
1.3MRI检查：对阴道超声提示子宫下段疤痕处附近有非均质包块13例行MRI检查，结果确诊疤痕妊娠，经MRI确定病灶大小、与浆膜、膀胱的距离。
1.4治疗情况
1.4.1治疗方式：药物保守治疗4例，MTX50mg/m2，肌注，1次/周共1～3次。B超监测下行宫腔镜检+宫腔病灶切除9例。经阴道疤痕妊娠病灶切除+修补2例。宫腹腔镜联合行病灶切除+修补4例。腹腔镜下病灶切除+修补1例。开腹病灶切除+修补3例，其中全宫切1例。
1.4.2術中出血情况 出血量大于400毫升5例，3例误诊病例术中均出血多，外生型、仅见浆膜完整者出血多，中孕病例胎盘植入合并疤痕破裂切除子宫术中出血800毫升。外院误诊早孕行人流术术中术后出血不止转我院行宫腔镜电切病灶导致膀胱损伤中转开腹修补膀胱术中出血达1500毫升。
1.4.3手术时间 手术病例22例，手术时间最短14分钟，最长8小时，大于3小时5例，DIC子宫切除患者术程长4个多小时术后转ICU监护。膀胱穿孔病例与泌尿外科合作修补膀胱时长8小时术后转ICU监护。
1.4.4并发症 主要并发症有大出血5例，膀胱损伤1例，子宫破裂1例，DIC 1例。
2.讨论
2.1 疤痕妊娠的早期诊断 CSP早期缺乏特异性临床表现，症状与宫内早孕、先兆流产、宫颈妊娠、难免流产难以区分，加上缺乏对该病的认识，相关辅助检查不完善或不仔细，常误诊为上述疾病而行刮宫术，术中出现大出血，才意识到可能是CSP。因此，早期正确诊断对减少误诊造成不良后果具有重要意义。因CSP症状、体征、HCG检查往往缺乏特异性，诊断上主要依靠超声。目前彩超检查已成为早期诊断CSP的首选。多数资料采用Goldin等[2]提出的超声诊断标准：1.宫腔及宫颈管内无妊娠囊。2.妊娠囊生长于子宫峡部前壁疤痕处。3.疤痕处肌层菲薄或中断。4.周边血流丰富。经阴道超声检查可排除肠管、肥胖的干扰，相对清晰的显示妊娠囊与疤痕的关系。经腹部超声可以更好的显示病灶与膀胱的关系，同时测量子宫前壁肌层厚度，临床上将二者联合应用。彩超的诊断准确率与超声医师的操作水平密切相关，临床医师需与超声医师进行沟通。超声医师亦需提高对本病的认识，对有剖宫产史者需高度警惕本病可能，对彩超难以分辨者可用MRI辅助诊断。MRI优势在于不受操作者限制，具有软组织高发病率、多方位成像，能更好地分辨子宫内膜腔、妊娠囊部分与疤痕的关系以及绒毛是否植入。但MRI设备昂贵，操作时间长，对于急症、大出血患者应用有限，同时MRI诊断亦需结合临床病史和超声检查综合判断，不推荐作为首选。本文均在阴道超声难以分辨时使用MRI检查。CSP诊断往往忽略CSP存在而酿成不良后果，提示CSP早期正确诊断减少误诊需提高临床医师、超声及MRI医师对CSP的认识做起。临床医师需对有剖宫产史或子宫手术史患者再次妊娠高度警惕，及时与辅助科医师沟通病情，同时掌握一定的超声图像识别技巧十分必要。
2.2 正确选择治疗方法是减少并发症的关键 未经及时诊治或误诊的CSP可能发生子宫破裂、大出血甚至危及生命，因此，强烈推荐孕早期明确诊断后及时终止妊娠，以防止子宫破裂、大出血等严重并发症的发生及保护患者的生育功能。目前主要治疗方案有药物治疗、清宫术、子宫动脉栓塞术、病灶切除术+子宫修补术（包括经阴道、宫腔镜、腹腔镜、开腹）、全子宫切除术等，但未形成公认的诊疗规范。在《剖宫产疤痕妊娠诊断与治疗共识》提出的CSP治疗目标为终止妊娠，去除病灶，保障患者的安全。治疗原则为尽早发现、尽早治疗、减少并发症。根据患者年龄、病情、超声显像、血HCG水平以及对生育的要求等提供治疗方案[3]。CSP分型目前主要参照Vial提出的分型标准[4]，根据受精卵种植的深度与妊娠囊生长的方向进行判断。I型CSP：指受精卵种植于前次剖宫产疤痕处，整体向子宫腔方向生长;II型CSP是指受精卵完全种植于剖宫产疤痕缺陷处，向膀胱及腹腔方向生长。本文依据以上原则，根据患者需要及经济条件、医院技术条件、CSP分型、包块大小、HCG水平等选择个体化方案，以达到患者安全、微创、并发症少、保留生育功能的目的。对于经济条件差、无症状、生命体征平稳，HCG水平较低选用MTX全身保守治疗4例均获成功，2例经MTX预治疗后行阴式病灶切+修补术，手术顺利。对I型CSP行B超监测下宫腔镜病灶电切术或宫腹联合病灶切除术。II型CSP选择腹腔镜手术，术中用简易举宫器将子宫下段向上顶起易于腹腔镜下分离膀胱子宫返折腹膜以充分暴露病灶以便清除干净及病灶处正常疤痕的修复，同时做好开腹的准备。术前影像学检查提示包块较大血流极其丰富有多次剖宫产史的II型患者直接选择开腹手术。
综上所述，加强诊断意识，应用阴道超声，必要时使用MRI检查是减少CSP误诊降低严重并发症的关键，诊断明确后选择合理治疗方法是减少并发症的重要环节。正确治疗方法的选择对缩短手术时间、减少出血量、预防脏器损伤起着重要的作用。对腔镜技术条件好的医院，宫腹腔镜联合治疗不失为一种安全、微创的选择，对II型CSP患者，术中使用举宫器将子宫下段疤痕处向上顶起，腹腔镜下分离膀胱难度低，充分暴露病灶有利于病灶彻底清除及正常疤痕组织的修复缝合，易于止血，最终达到减少并发症的目的，值得推广。
参考文献：
[1]Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al.Eregnancies in a caesarean scar：riview of the medical approach to an iatrogenic complication[J].Hum Reprod Update，2004，10（6）：515-523.
[2]Goldin PA Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar[J].Fertil Steril，1997，67（2）：398-400.
[3]中华医学会计划生育学分会.剖宫产疤痕妊娠诊断与治疗共识[J].中华医学杂志，2012，92（25）：1731-1733.
[4]段华，孙馥箐.内镜在剖宫产疤痕妊娠诊治中的应用[J]实用妇产科杂志，2014，30（4）：249-250.