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【摘要】 目的：对比分析腹腔镜阑尾切除术及开腹阑尾切除术在年轻女性中的探查效果及手术效果。方法：回顾性分析本院普通外科2005年1月-2008年12月行阑尾切除术的女性患者共374例的临床资料，其中腹腔镜阑尾切除术（LA）215例，开腹阑尾切除术（OA）共159例，比较两组病例手术时间、住院天数、术后并发症。结果：LA组的手术时间（56.51±8.42）min，OA组（65.05±6.60）min；LA组的住院时间（2.62±0.76）d，而OA组（5.3±0.49）d，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。LA组术后无伤口感染或脂肪液化，有1例腹腔脓肿发生，而OA组则分别为16例和4例；LA组无发生术后肠梗阻，OA组有48例病例发生术后肠梗阻，两组术后并发症的比较差异有统计学意义（P<0.01）。结论：腹腔镜阑尾切除术治疗阑尾炎女性患者与开腹阑尾切除术相比具有创伤少、恢复快、并发症少和住院时间少等的优点，同时腹腔镜手术能够同时探查腹腔其他脏器，发现除阑尾炎外的其他疾病，是治疗阑尾炎女性患者的较理想的手术方式。
【关键词】 阑尾炎女性患者； 腹腔镜手术； 开腹手术
由于具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，腹腔镜手术已广泛应用于外科领域。但就切口大小而言，开腹阑尾切除术（opening appendectomy， OA）也可以用小切口来完成，所以有人认为，腹腔镜阑尾切除手术（1aparoscopic appendectomy， LA）没有多少优点。但是对某些人群，如诊断不明确者、女性患者、肥胖患者和老年患者，其LA优势明显[1]。本研究对本院接受LA和OA女性患者的临床资料行回顾分析，探讨女性患者急性阑尾炎的最佳术式。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾分析本院普通外科2005年1月-2008年12月行阑尾切除术的女性患者共374例的临床资料。其中，腹腔镜阑尾切除术215例，开腹阑尾切除术共159例，年龄13～75岁，平均35.3岁；LA组的年龄13～71岁，平均34.2岁，OA组14～75岁，平均36.1岁，两组年龄组成比较差异无统计学意义。LA组中有13例需要中转开腹，其中4例为阑尾根部坏疽无法套扎，8例为形成阑尾脓肿腹腔镜分离勉强，1例术中证实为Meckel氏憩室炎需要开腹切除；另外，术中见阑尾无明显病变，探查显示为妇科疾病者17例，而OA组术中见阑尾无明显病变，需延长切口探查证实为妇科疾病者为9例。此39例患者由于术中条件不同，所以不能行比较，需剔除。
1.2 手术方法 LA组大部分患者使用硬膜外麻醉加用静脉全麻。使用常规阑尾三孔法操作，阑尾系膜电凝或结扎切断，阑尾根部用钛夹及可吸收套扎线结扎，切除阑尾后，残端黏膜电凝烧灼处理。OA组按常规方法处理。
1.3 观察指标 观察并比较两组术后并发症、住院时间、手术时间。
1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0統计学软件，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
LA组的手术时间、住院时间分别为（56.51±8.42）min、（2.62±0.76）d，OA组分别为（65.05±6.60）min、（5.30±0.49）d，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。LA组的术后无伤口感染或脂肪液化，有1例（0.54%）腹腔脓肿发生，而OA组则分别为16例（10.67%）和4例（2.67%）。所有病例术后皆行电话随访和门诊随访，其中LA组无发生术后肠梗阻，OA组有48例（32.00%）病例发生术后肠梗阻，全部患者予禁食、胃肠减压及对症处理后皆好转出院，两组术后并发症的比较差异有统计学意义（P<0.01）。LA术后病理结果是为化脓性及坏疽性阑尾炎是136例（73.51%），而OA则是107例（71.33%），两组比较差异无统计学意义。
3 讨论
LA是1982年德国基尔的Kurt Semm首次使用，直到1987年才得到开展，当时并未像腹腔镜胆囊切除术一样被广泛应用，直到现在仍有部分的外科医生不主张使用腹腔镜手术治疗急性阑尾炎[1-3]。其原因主要是这些医生认为腹腔镜手术只有切口小的优点，而开腹手术也可以使用比Trocar总和稍大或相等的切口完成，所以腹腔镜手术无明显优势。但是许多研究表明，OA的切口感染率为6%～7%，术后肠梗阻发生率达70%～90%[4-5]，所以LA还是拥有OA不能比拟的优势的。
本研究表明LA具有以下优点：（1）手术时间短、住院时间短。过往手术时间长是局限LA开展的缺点之一，但是由于手术医生对腹腔镜技术的日渐纯熟，LA的手术时间已经比OA短了；另外，由于LA对腹腔的干扰小，胃肠功能恢复快，有利于患者早期恢复，也缩短了住院时间。（2）本组中OA组术后切口感染或脂肪液化的发生率为10.67%，相比之下LA组则是0，两组比较差异有统计学意义（P<0.01），其可能原因是OA手术中切开腹膜后脓液可能涌出污染切口，或是虽然无脓液污染，但术中病变的阑尾必定与切口接触，这两种情况都会导致切口感染的发生率上升。相反，多项研究显示，LA切口感染率较低，其主要原因是炎症病灶阑尾在整个手术过程中不与腹壁接触，LA切口小和术中使用标本袋保护也可使切口免受污染[6-7]。（3）有文献认为LA组较OA组存在较高的腹腔脓肿发生率[8]，但也有文献报告，在急性穿孔性阑尾炎患者，LA腹腔脓肿反而下降[6]，可能原因是OA由于受视野的限制，对腹腔及盆底的脓液很难彻底清除，而LA便于腹腔局部冲洗，减少腹腔脓肿、肠粘连和肠梗阻形成的机会[9]。本研究中OA组术后腹腔脓肿、肠梗阻的发生率分别为6.00%和32.00%，而LA组则是0.54%和0，两组比较差异有统计学意义（P<0.01），LA组术后腹腔脓肿及术后肠梗阻发生较OA低。（4）本研究中发现，许多术前诊断为阑尾炎的病例，在腹腔镜探查中都会发现除阑尾炎外的其他疾病，而OA在探查发现阑尾无明显病变时则需要扩大切口行探查，增大了对患者的创伤。可见与OA比较，LA能充分地全方位探查腹腔，对于诊断不十分明确的患者，通过腹腔镜广泛探查，可发现阑尾以外的病变。尤其是青年女性患阑尾炎易与宫外孕、卵巢囊肿等妇科疾患混淆不清，可首选腹腔镜手术[10-13]。 综上所述，女性患者尤其是育龄妇女行LA与行OA相比，具有创伤小、恢复快、并发症少和平均住院时间短等优点，而且两还能探查双侧附件及子宫，能够发现除阑尾炎外的其他疾病。笔者认为，对于女性病人LA优势明显，创伤小、手术操作简便、效果突出，值得在临床上推广。
参考文献
[1] Moore D E， Speroff T， Grogan E， et al. Cost perspectives of laparoscopic and open appendectomy[J]. Surg Endosc，2005，19（3）：374-378.
[2] Pena B M G， Mandl K D， Kraus S J， et al. Ultrasonography and limited computed tomography in the diagnosis and management of appendicitis in children[J]. JAMA，1999，282（11）：1041-1046.
[3] Merhoff A M， Merhoff G C， Franklin M E. Laparoscopic versus open appendectomy[J]. Am J Surg，2000，179（4）：375-378.
[4]張传国，刘允，吕超.急性阑尾炎术后切口长期不愈的原因及防治[J].中国普通外科杂志，2005，l4（11）：798-799.
[5]黄志红.电视腹腔镜阑尾切除术残端处理47例[J].中国实用外科杂志，1996，16（2）：104-106.
[6] Mutter D， Vix M， Bui A， et al. Laparoscopy not recommended for routine appendectomy in men： results of a prospective randomized study[J]. Surgery，1996，120（1）：71-74.
[7] Guller U， Hervey S， Purves H， et al. Laparoscopic versus open appendectomy： outcomes comparison based on a large administrative database[J]. Ann Surg，2004，239（1）：43-52.
[8] Lippert H， Koch A， Matusch F， et al. Open vs. laparoscopic appendectomy[J]. Chirurg，2002，73（8）：791-798.
[9] Johnson A B， Pectz M E. Laparoseopic appendectomy is all acceptable alternative for the treatment of perforated appendicitis[J]. Surg Endosc Ultas，1998，12（7）：940-943.
[10] Valina V L， Velasco J M， McCulloch C S. Laparoscopic versus conventional appendectomy[J]. Ann Surg，1993，218（5）：685-692.
[11]刘存伟，黄进.腹腔镜治疗急性阑尾炎的临床分析[J].中国医学创新，2012，9（14）：37-38.
[12]李纳新.腹腔镜与开腹手术治疗肥胖患者急性阑尾炎疗效比较[J].中国医学创新，2012，9（27）：26-27.
[13]郑立，朱黎.经脐单孔法行腹腔镜阑尾切除术和开腹阑尾切除术治疗阑尾炎疗效对比[J].中国医学创新，2012，9（30）：44-45.
（收稿日期：2013-06-15） （本文编辑：郎威）
【关键词】 阑尾炎女性患者； 腹腔镜手术； 开腹手术
由于具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，腹腔镜手术已广泛应用于外科领域。但就切口大小而言，开腹阑尾切除术（opening appendectomy， OA）也可以用小切口来完成，所以有人认为，腹腔镜阑尾切除手术（1aparoscopic appendectomy， LA）没有多少优点。但是对某些人群，如诊断不明确者、女性患者、肥胖患者和老年患者，其LA优势明显[1]。本研究对本院接受LA和OA女性患者的临床资料行回顾分析，探讨女性患者急性阑尾炎的最佳术式。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾分析本院普通外科2005年1月-2008年12月行阑尾切除术的女性患者共374例的临床资料。其中，腹腔镜阑尾切除术215例，开腹阑尾切除术共159例，年龄13～75岁，平均35.3岁；LA组的年龄13～71岁，平均34.2岁，OA组14～75岁，平均36.1岁，两组年龄组成比较差异无统计学意义。LA组中有13例需要中转开腹，其中4例为阑尾根部坏疽无法套扎，8例为形成阑尾脓肿腹腔镜分离勉强，1例术中证实为Meckel氏憩室炎需要开腹切除；另外，术中见阑尾无明显病变，探查显示为妇科疾病者17例，而OA组术中见阑尾无明显病变，需延长切口探查证实为妇科疾病者为9例。此39例患者由于术中条件不同，所以不能行比较，需剔除。
1.2 手术方法 LA组大部分患者使用硬膜外麻醉加用静脉全麻。使用常规阑尾三孔法操作，阑尾系膜电凝或结扎切断，阑尾根部用钛夹及可吸收套扎线结扎，切除阑尾后，残端黏膜电凝烧灼处理。OA组按常规方法处理。
1.3 观察指标 观察并比较两组术后并发症、住院时间、手术时间。
1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0統计学软件，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
LA组的手术时间、住院时间分别为（56.51±8.42）min、（2.62±0.76）d，OA组分别为（65.05±6.60）min、（5.30±0.49）d，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。LA组的术后无伤口感染或脂肪液化，有1例（0.54%）腹腔脓肿发生，而OA组则分别为16例（10.67%）和4例（2.67%）。所有病例术后皆行电话随访和门诊随访，其中LA组无发生术后肠梗阻，OA组有48例（32.00%）病例发生术后肠梗阻，全部患者予禁食、胃肠减压及对症处理后皆好转出院，两组术后并发症的比较差异有统计学意义（P<0.01）。LA术后病理结果是为化脓性及坏疽性阑尾炎是136例（73.51%），而OA则是107例（71.33%），两组比较差异无统计学意义。
3 讨论
LA是1982年德国基尔的Kurt Semm首次使用，直到1987年才得到开展，当时并未像腹腔镜胆囊切除术一样被广泛应用，直到现在仍有部分的外科医生不主张使用腹腔镜手术治疗急性阑尾炎[1-3]。其原因主要是这些医生认为腹腔镜手术只有切口小的优点，而开腹手术也可以使用比Trocar总和稍大或相等的切口完成，所以腹腔镜手术无明显优势。但是许多研究表明，OA的切口感染率为6%～7%，术后肠梗阻发生率达70%～90%[4-5]，所以LA还是拥有OA不能比拟的优势的。
本研究表明LA具有以下优点：（1）手术时间短、住院时间短。过往手术时间长是局限LA开展的缺点之一，但是由于手术医生对腹腔镜技术的日渐纯熟，LA的手术时间已经比OA短了；另外，由于LA对腹腔的干扰小，胃肠功能恢复快，有利于患者早期恢复，也缩短了住院时间。（2）本组中OA组术后切口感染或脂肪液化的发生率为10.67%，相比之下LA组则是0，两组比较差异有统计学意义（P<0.01），其可能原因是OA手术中切开腹膜后脓液可能涌出污染切口，或是虽然无脓液污染，但术中病变的阑尾必定与切口接触，这两种情况都会导致切口感染的发生率上升。相反，多项研究显示，LA切口感染率较低，其主要原因是炎症病灶阑尾在整个手术过程中不与腹壁接触，LA切口小和术中使用标本袋保护也可使切口免受污染[6-7]。（3）有文献认为LA组较OA组存在较高的腹腔脓肿发生率[8]，但也有文献报告，在急性穿孔性阑尾炎患者，LA腹腔脓肿反而下降[6]，可能原因是OA由于受视野的限制，对腹腔及盆底的脓液很难彻底清除，而LA便于腹腔局部冲洗，减少腹腔脓肿、肠粘连和肠梗阻形成的机会[9]。本研究中OA组术后腹腔脓肿、肠梗阻的发生率分别为6.00%和32.00%，而LA组则是0.54%和0，两组比较差异有统计学意义（P<0.01），LA组术后腹腔脓肿及术后肠梗阻发生较OA低。（4）本研究中发现，许多术前诊断为阑尾炎的病例，在腹腔镜探查中都会发现除阑尾炎外的其他疾病，而OA在探查发现阑尾无明显病变时则需要扩大切口行探查，增大了对患者的创伤。可见与OA比较，LA能充分地全方位探查腹腔，对于诊断不十分明确的患者，通过腹腔镜广泛探查，可发现阑尾以外的病变。尤其是青年女性患阑尾炎易与宫外孕、卵巢囊肿等妇科疾患混淆不清，可首选腹腔镜手术[10-13]。 综上所述，女性患者尤其是育龄妇女行LA与行OA相比，具有创伤小、恢复快、并发症少和平均住院时间短等优点，而且两还能探查双侧附件及子宫，能够发现除阑尾炎外的其他疾病。笔者认为，对于女性病人LA优势明显，创伤小、手术操作简便、效果突出，值得在临床上推广。
参考文献
[1] Moore D E， Speroff T， Grogan E， et al. Cost perspectives of laparoscopic and open appendectomy[J]. Surg Endosc，2005，19（3）：374-378.
[2] Pena B M G， Mandl K D， Kraus S J， et al. Ultrasonography and limited computed tomography in the diagnosis and management of appendicitis in children[J]. JAMA，1999，282（11）：1041-1046.
[3] Merhoff A M， Merhoff G C， Franklin M E. Laparoscopic versus open appendectomy[J]. Am J Surg，2000，179（4）：375-378.
[4]張传国，刘允，吕超.急性阑尾炎术后切口长期不愈的原因及防治[J].中国普通外科杂志，2005，l4（11）：798-799.
[5]黄志红.电视腹腔镜阑尾切除术残端处理47例[J].中国实用外科杂志，1996，16（2）：104-106.
[6] Mutter D， Vix M， Bui A， et al. Laparoscopy not recommended for routine appendectomy in men： results of a prospective randomized study[J]. Surgery，1996，120（1）：71-74.
[7] Guller U， Hervey S， Purves H， et al. Laparoscopic versus open appendectomy： outcomes comparison based on a large administrative database[J]. Ann Surg，2004，239（1）：43-52.
[8] Lippert H， Koch A， Matusch F， et al. Open vs. laparoscopic appendectomy[J]. Chirurg，2002，73（8）：791-798.
[9] Johnson A B， Pectz M E. Laparoseopic appendectomy is all acceptable alternative for the treatment of perforated appendicitis[J]. Surg Endosc Ultas，1998，12（7）：940-943.
[10] Valina V L， Velasco J M， McCulloch C S. Laparoscopic versus conventional appendectomy[J]. Ann Surg，1993，218（5）：685-692.
[11]刘存伟，黄进.腹腔镜治疗急性阑尾炎的临床分析[J].中国医学创新，2012，9（14）：37-38.
[12]李纳新.腹腔镜与开腹手术治疗肥胖患者急性阑尾炎疗效比较[J].中国医学创新，2012，9（27）：26-27.
[13]郑立，朱黎.经脐单孔法行腹腔镜阑尾切除术和开腹阑尾切除术治疗阑尾炎疗效对比[J].中国医学创新，2012，9（30）：44-45.
（收稿日期：2013-06-15） （本文编辑：郎威）