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【中图分类号】R473.6【文献标识码】C【文章编号】1550-1868（2014）10
【摘要】目的：探讨全髋关节置换术患者围手术期的护理措施，有效地预防和减少静脉血栓栓塞症的发生。方法：通过对我科95例全髋关节置换术患者进行评估，及时发现危险因素，并制定相应措施进行护理干预。结果：本院2008-2013年行全髋关节置换手术95例，发生静脉血栓栓塞症3例，发生率为3.15%。结论：有效的预防及护理支持会减少全髋关节置换术围手术期静脉血栓栓塞症的发生。
【关键词】全髋关节置换术；围手术期静脉血栓栓塞症；预防及护理
静脉血栓栓塞症是指血液在静脉内不正常地凝结， 使血管完全或不完全阻塞， 属静脉回流障碍性疾病。包括两种类型： 深静脉血栓形成（DVT ）和肺动脉血栓栓塞症（PTE ） 。深静脉血栓形成，可发生于全身各部位静脉， 以下肢深静脉为多， 常见于骨科大手术后如全髋关节置换手术。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源， 预防深静脉血栓形成可降低肺动脉血栓栓塞症的风险。
1. 临床资料本组95例患者中男47例，女48例，年龄55～98岁，平均年龄75岁。其中股骨头无菌坏死11例，髋关节发育不良6例，股骨颈及股骨头骨折78例；双侧全髋关节置换3例，单侧全髋关节置换92例；骨水泥型假体3例，非骨水泥型92例；术后发生DVT2例，经积极治疗康复出院，术后发生肺动脉血栓栓塞症（PTE ）1例，经积极抢救无效死亡。
2. 病因分析任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素， 其中髋关节置换手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素。其他常见的继发性危险因素包括高龄、手术创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、有长年吸烟史及肥胖、瘫痪、长期卧床、术中不规范使用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等。危险因素越多， 发生静脉血栓栓塞症的风险就越大， 当骨科大手术伴有其他危险因素时， 危险性更大。本组多为高龄病人，24例病人有高血压病史10～20年，20例病人有糖尿病史8～12年，多合并有一个或多个器官的生理性退变或器质性病变，不同程度存在血液高凝状态，心脑血管疾病。病人由于高脂血症、血管硬化等因素使血液黏稠度增高，血流缓慢，增加了形成DVT的风险，而糖尿病病人由于高血糖、高血脂、血小板功能异常及血浆中纤维蛋白原含量升高，纤维活力减弱，使血液黏滞性增加，红细胞聚集加速，导致血液高凝状态。术后DVT较常见，也是较严重的并发症之一，好发于老年人，术后24小时是发生DVT的高峰，下肢血栓随时都有可能脱落，引起肺栓塞，本组患者术后发生肺动脉血栓栓塞症（PTE ） 经抢救无效死亡1例的病例，就是因为年龄大，合并心血管疾病等多个高危因素所致。
3. 静脉血栓栓塞症的预防
3.1 入院后进行全面的评估：详细了解病人既往史，检测出凝血时间、凝血酶原时间、血常规、血流变，应用微量血糖检测仪对病人空腹及三餐后血糖进行持续监测，观察动态变化，及时发现危险因素。
3.2 进行有针对性的健康宣教：根据评估结果，针对性的张、做好术前指导。如高血压、高血脂病人应遵医嘱按时服药并指导其进食清淡低脂，富含纤维素的饮食，多饮水改善血液浓缩黏稠状态，糖尿病人严格执行糖尿病饮食。讲解主动及被动锻炼对促进全身血液循环的重要性，使病人顺利度过围手术期。
3.3 常规进行静脉血栓预防：预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防。
3.3.1 基本预防措施： （1）手术操作尽量轻柔、精细， 避免静脉内膜损伤； （2）规范使用止血带； （3） 术中和术后适度补液， 多饮水， 避免脱水； （4） 术后抬高患肢， 防止深静脉回流障碍； （5） 常规进行静脉血栓知识宣教， 鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作； （6）建议患者改善生活方式， 如戒烟戒酒、控制血糖、控制血脂等。
3.3.2 物理预防措施： 足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等， 利用机械原理促使下肢靜脉血流加速， 减少血液滞留， 降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。
3.3.3 药物预防措施： 对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。我科药物预防的具体使用方法：手术前12小时内不再使用低分子肝素， 术后12-24 小时（硬膜外腔导管拔除后2-4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素； 或术后4-6 小时给予常规剂量的一半， 次日恢复至常规剂量。常规应用10天，可延长至11- 35天。不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐， 也不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防肺栓塞。有高出血风险的全髋关节置换患者， 建议采取足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防， 当高出血风险下降时可采用药物联合预防。
3.4 围手术期制定严密的主动及被动功能锻炼计划[1] ：术后早期活动是预防静脉血栓栓塞症形成的最有效的方法，可促使下肢静脉回流，促使全身血液循环，有效地加快下肢深静脉血流速度。术后早期做股四头肌等长收缩锻炼及主动活动踝关节， 进行踝关节的屈伸及环转运动， 利用踝泵的作用加速静脉回流速度。对不能进行主动活动的患者， 在治疗允许的情况下应定时按摩下肢， 促进静脉回流。要注意避免膝下垫枕， 防止腘静脉受压， 诱发深静脉血栓形成。以防止手术部位加压包扎引起的血流缓慢，尽可能早期离床活动，下肢穿逐级加压弹力袜。
4. 围手术期静脉血栓栓塞症观察及护理
4.1 加强术后观察：认真听取病人主诉，对比观察双下肢的颜色、温度、肿胀程度和感觉运动情况。严格执行床头交接班制度，每班护士主动巡视病人，检查患肢是否外展中立位，将患肢抬高，禁止膝下及小腿垫枕，软枕垫于整个下肢，防止压伤，护士协助做患肢小腿按摩，促进血液循环。观察下肢是否有肿胀、疼痛、不适感、足背动脉波动、皮温等情况，发现异常及时报告医生及时治疗。 4.2 促进静脉血液回流：对易发生静脉血栓栓塞症高危人群术后抬高患肢及床尾，避免膝关节后侧压迫，患肢高于心脏水平20～30cm，以利于静脉血液回流[2]，减轻患肢静脉淤血，防止发生静脉血栓栓塞症。
4.3 保持大便通畅避免用力排便使腹压增高，影响下肢静脉回流。发生便秘时，及时报告医生，必要时给予缓泻剂。
4.4 认真实施功能锻炼计划 要求每班护士按时指导并协助完成每天的功能锻炼任务。
4.5 3例静脉血栓栓塞症病人的护理：（1）骨髋关节置换术后DVT的高危期是1-4d[3]，术后4d内每班观察患肢足动脉搏动、皮肤色泽、温度、肿胀程度并记录，发若生下肢肿胀、酸痛立即报告医生，及时行彩超检查及静脉造影（ CV） ，静脉造影是诊断DVT 的金标准，以明确诊断。（2）必要时转血管介入科治疗。（3）卧床休息时抬高患肢20～30cm，指导病人正确使用弹力绷带包扎，阻断浅静脉，注意不要过紧，以促使血液回流。（4）室温保持25℃左右，注意患肢保温、患肢制动，对患肢肿胀者不得按摩或做剧烈运动，以免栓子脱落引起肺栓塞。（5）加强围手术期基础护理。髋关节置换术手术创伤大、机体抵抗力低下，易使原来的合并症加重或发生其他并发症，如肺部感染、泌尿系感染、压疮、急性心肌梗死和应急性胃溃疡等，做好饮食、口腔、皮肤、会阴部护理，积极预防并发症的发生。
5. 小结通过对本组95例髋关节置换术围手术期病人有针对性的进行健康教育以及保护血管、减少损伤，加强围手术期的主动及被动功能锻炼，全髋关节置换术围手术期预防观察及护理、围手术期基础护理，其中2例DVT病人经积极治疗及护理已康复出院，说明术后早期观察病情并积极做好早期預防工作的重要性。术前详细了解慢性病情况给予对症治疗，术前、术后严格的预防措施是做好预防DVT发生的关键，通过术后功能锻炼促进局部血液循环，有效地预防和减少静脉血栓栓塞症的发生。由此可见，有效的预防及护理支持会减少全髋关节置换术围手术期发生静脉血栓栓塞症，促使病人顺利康复。
参考文献
[1]刘刚，韩一生，赵建宁，髋膝关节置换手术后的深静脉血栓形成.中华骨科杂志，2004，24（4）：237-239
[2]董淑香，王玲娜，骨折宽者围手术期静脉血栓的预防及护理。医学研究与教育，2012，2（1）：57-58
[3]潘红，杨淑梅，张林林，下肢深静脉血栓的护理体会。现代护理，2010，7（5）：52-53
【摘要】目的：探讨全髋关节置换术患者围手术期的护理措施，有效地预防和减少静脉血栓栓塞症的发生。方法：通过对我科95例全髋关节置换术患者进行评估，及时发现危险因素，并制定相应措施进行护理干预。结果：本院2008-2013年行全髋关节置换手术95例，发生静脉血栓栓塞症3例，发生率为3.15%。结论：有效的预防及护理支持会减少全髋关节置换术围手术期静脉血栓栓塞症的发生。
【关键词】全髋关节置换术；围手术期静脉血栓栓塞症；预防及护理
静脉血栓栓塞症是指血液在静脉内不正常地凝结， 使血管完全或不完全阻塞， 属静脉回流障碍性疾病。包括两种类型： 深静脉血栓形成（DVT ）和肺动脉血栓栓塞症（PTE ） 。深静脉血栓形成，可发生于全身各部位静脉， 以下肢深静脉为多， 常见于骨科大手术后如全髋关节置换手术。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源， 预防深静脉血栓形成可降低肺动脉血栓栓塞症的风险。
1. 临床资料本组95例患者中男47例，女48例，年龄55～98岁，平均年龄75岁。其中股骨头无菌坏死11例，髋关节发育不良6例，股骨颈及股骨头骨折78例；双侧全髋关节置换3例，单侧全髋关节置换92例；骨水泥型假体3例，非骨水泥型92例；术后发生DVT2例，经积极治疗康复出院，术后发生肺动脉血栓栓塞症（PTE ）1例，经积极抢救无效死亡。
2. 病因分析任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素， 其中髋关节置换手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素。其他常见的继发性危险因素包括高龄、手术创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、有长年吸烟史及肥胖、瘫痪、长期卧床、术中不规范使用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等。危险因素越多， 发生静脉血栓栓塞症的风险就越大， 当骨科大手术伴有其他危险因素时， 危险性更大。本组多为高龄病人，24例病人有高血压病史10～20年，20例病人有糖尿病史8～12年，多合并有一个或多个器官的生理性退变或器质性病变，不同程度存在血液高凝状态，心脑血管疾病。病人由于高脂血症、血管硬化等因素使血液黏稠度增高，血流缓慢，增加了形成DVT的风险，而糖尿病病人由于高血糖、高血脂、血小板功能异常及血浆中纤维蛋白原含量升高，纤维活力减弱，使血液黏滞性增加，红细胞聚集加速，导致血液高凝状态。术后DVT较常见，也是较严重的并发症之一，好发于老年人，术后24小时是发生DVT的高峰，下肢血栓随时都有可能脱落，引起肺栓塞，本组患者术后发生肺动脉血栓栓塞症（PTE ） 经抢救无效死亡1例的病例，就是因为年龄大，合并心血管疾病等多个高危因素所致。
3. 静脉血栓栓塞症的预防
3.1 入院后进行全面的评估：详细了解病人既往史，检测出凝血时间、凝血酶原时间、血常规、血流变，应用微量血糖检测仪对病人空腹及三餐后血糖进行持续监测，观察动态变化，及时发现危险因素。
3.2 进行有针对性的健康宣教：根据评估结果，针对性的张、做好术前指导。如高血压、高血脂病人应遵医嘱按时服药并指导其进食清淡低脂，富含纤维素的饮食，多饮水改善血液浓缩黏稠状态，糖尿病人严格执行糖尿病饮食。讲解主动及被动锻炼对促进全身血液循环的重要性，使病人顺利度过围手术期。
3.3 常规进行静脉血栓预防：预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防。
3.3.1 基本预防措施： （1）手术操作尽量轻柔、精细， 避免静脉内膜损伤； （2）规范使用止血带； （3） 术中和术后适度补液， 多饮水， 避免脱水； （4） 术后抬高患肢， 防止深静脉回流障碍； （5） 常规进行静脉血栓知识宣教， 鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作； （6）建议患者改善生活方式， 如戒烟戒酒、控制血糖、控制血脂等。
3.3.2 物理预防措施： 足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等， 利用机械原理促使下肢靜脉血流加速， 减少血液滞留， 降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。
3.3.3 药物预防措施： 对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。我科药物预防的具体使用方法：手术前12小时内不再使用低分子肝素， 术后12-24 小时（硬膜外腔导管拔除后2-4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素； 或术后4-6 小时给予常规剂量的一半， 次日恢复至常规剂量。常规应用10天，可延长至11- 35天。不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐， 也不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防肺栓塞。有高出血风险的全髋关节置换患者， 建议采取足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防， 当高出血风险下降时可采用药物联合预防。
3.4 围手术期制定严密的主动及被动功能锻炼计划[1] ：术后早期活动是预防静脉血栓栓塞症形成的最有效的方法，可促使下肢静脉回流，促使全身血液循环，有效地加快下肢深静脉血流速度。术后早期做股四头肌等长收缩锻炼及主动活动踝关节， 进行踝关节的屈伸及环转运动， 利用踝泵的作用加速静脉回流速度。对不能进行主动活动的患者， 在治疗允许的情况下应定时按摩下肢， 促进静脉回流。要注意避免膝下垫枕， 防止腘静脉受压， 诱发深静脉血栓形成。以防止手术部位加压包扎引起的血流缓慢，尽可能早期离床活动，下肢穿逐级加压弹力袜。
4. 围手术期静脉血栓栓塞症观察及护理
4.1 加强术后观察：认真听取病人主诉，对比观察双下肢的颜色、温度、肿胀程度和感觉运动情况。严格执行床头交接班制度，每班护士主动巡视病人，检查患肢是否外展中立位，将患肢抬高，禁止膝下及小腿垫枕，软枕垫于整个下肢，防止压伤，护士协助做患肢小腿按摩，促进血液循环。观察下肢是否有肿胀、疼痛、不适感、足背动脉波动、皮温等情况，发现异常及时报告医生及时治疗。 4.2 促进静脉血液回流：对易发生静脉血栓栓塞症高危人群术后抬高患肢及床尾，避免膝关节后侧压迫，患肢高于心脏水平20～30cm，以利于静脉血液回流[2]，减轻患肢静脉淤血，防止发生静脉血栓栓塞症。
4.3 保持大便通畅避免用力排便使腹压增高，影响下肢静脉回流。发生便秘时，及时报告医生，必要时给予缓泻剂。
4.4 认真实施功能锻炼计划 要求每班护士按时指导并协助完成每天的功能锻炼任务。
4.5 3例静脉血栓栓塞症病人的护理：（1）骨髋关节置换术后DVT的高危期是1-4d[3]，术后4d内每班观察患肢足动脉搏动、皮肤色泽、温度、肿胀程度并记录，发若生下肢肿胀、酸痛立即报告医生，及时行彩超检查及静脉造影（ CV） ，静脉造影是诊断DVT 的金标准，以明确诊断。（2）必要时转血管介入科治疗。（3）卧床休息时抬高患肢20～30cm，指导病人正确使用弹力绷带包扎，阻断浅静脉，注意不要过紧，以促使血液回流。（4）室温保持25℃左右，注意患肢保温、患肢制动，对患肢肿胀者不得按摩或做剧烈运动，以免栓子脱落引起肺栓塞。（5）加强围手术期基础护理。髋关节置换术手术创伤大、机体抵抗力低下，易使原来的合并症加重或发生其他并发症，如肺部感染、泌尿系感染、压疮、急性心肌梗死和应急性胃溃疡等，做好饮食、口腔、皮肤、会阴部护理，积极预防并发症的发生。
5. 小结通过对本组95例髋关节置换术围手术期病人有针对性的进行健康教育以及保护血管、减少损伤，加强围手术期的主动及被动功能锻炼，全髋关节置换术围手术期预防观察及护理、围手术期基础护理，其中2例DVT病人经积极治疗及护理已康复出院，说明术后早期观察病情并积极做好早期預防工作的重要性。术前详细了解慢性病情况给予对症治疗，术前、术后严格的预防措施是做好预防DVT发生的关键，通过术后功能锻炼促进局部血液循环，有效地预防和减少静脉血栓栓塞症的发生。由此可见，有效的预防及护理支持会减少全髋关节置换术围手术期发生静脉血栓栓塞症，促使病人顺利康复。
参考文献
[1]刘刚，韩一生，赵建宁，髋膝关节置换手术后的深静脉血栓形成.中华骨科杂志，2004，24（4）：237-239
[2]董淑香，王玲娜，骨折宽者围手术期静脉血栓的预防及护理。医学研究与教育，2012，2（1）：57-58
[3]潘红，杨淑梅，张林林，下肢深静脉血栓的护理体会。现代护理，2010，7（5）：52-53