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【摘要】目的分析早产儿PICC非计划性拔管的原因和解决对策。方法选取我院111例PICC置管的早产儿，对其中50例非计划性拔管早产儿临床资料进行全面分析，查找非计划性拔管的原因，探讨防控措施。结果111例PICC置管的早产儿中，有50例非计划性拔管，拔管原因为：导管堵塞20例，家属放弃出院10例，考虑与感染有关11例（血培养、导管培养阳性3例其中1例铜绿假单胞菌，1例白色念珠菌，1例阴沟杆菌，余8例因血氧不稳定血、导管培养均为阴性），其它原因：9例（包括液体外渗、导管折断、腋窝侧肿胀等），导管堵塞及感染相关因素是导致非计划性拔管的主要原因（P<0.05）。10例营养液中加入肝素钠预防意外拔管的早产儿均顺利完成治疗，没有出现非计划拔管，没有发生导管堵塞。结论早产儿PICC置管时应警惕导管堵塞和感染等意外，以改善早产儿PICC治疗效果。
【关键词】早产儿；PICC；非计划性拔管；对策
354文章编号：1004-7484（2014）-06-3287-01
经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是近年来常用的营养支持、化疗技术，在新生儿住院时间超过两周的早产儿，能为其建立持续有效安全通道，对保证其顺利治疗与能量供应至关重要。此种置管技术对正常组织刺激小、并发症防控效果好，减轻了医护人员负担和患者痛苦，在长期输液肿瘤患者中应用最多。本次研究对我院使用PICC置管技术的111例早产儿临床资料进行回顾性分析，分析其中非计划性拔管的原因和解决对策。
1资料与方法
1.1一般资料选取我院111例PICC置管的早产儿，男73例，女38例；胎龄26-35周，平均胎龄（32.1±0.8）周；出生体重900g-1950g，平均体重（1458.1±211.4）g；住院天数6-88d，平均住院天数（35.88±10.44）d；左上肢穿刺41例（贵要静脉穿刺40例、肘正中静脉穿刺2例），右上肢穿刺58例（贵要静脉穿刺54例、腋静脉2例、肘正中静脉穿刺2例）；头静脉穿刺2例，导管置入长度为6.0cm-15cm，平均置入长度（11.821.±7）cm。本次研究经我院伦理委员会批准，全组早产儿家属签署知情同意书。
1.2方法全组早产儿予以PICC置入治疗，使用1.9Fr规格的硅胶管（容量0.2ml、内径为0.6mm、长度为30cm），根据早产儿血管条件选择所要穿刺的静脉，但因贵要静脉粗、直、静脉瓣少而首选，其次再选择左侧或右侧肘正中静脉、头静脉，测量选定穿刺点到上腔静脉的距离，即上肢静脉穿刺点到右侧锁骨关节再向下第3肋骨肋间的距离。将早产儿置于经过预热的温度适中、洁净的远红外辐射台上，对单侧腋窝和上肢规范清洁和消毒处理，常规铺巾，在选定静脉穿刺点处刺入24G专用穿刺针，正常见回血后，将套管推进少许，将穿刺针取出，松开止血带并用左手中指压住穿刺点的上方血管，阻止血液外流，助手用镊子持导管由穿刺针的尾部缓缓送入，同时视需要注射生理盐水，导管进入静脉长度达5cm，缓慢送入导管至目标部位，接入生理盐水注射器、注入生理盐水以观察导管畅通情况，检查没有问题后，将小块的医用纱布置于穿刺点上方，使用3M透明胶布将穿刺点导管固定处理，PICC置入完成。
术后行X片检查，观察早产儿导管顶端的具体位置，管端位于头臂静脉和上腔静脉交界处或上腔静脉和右心房交界区域，导管顶端在右心房处，则需要将导管拔出部分，再行摄片明确定位；顶端没有到达上腔静脉的，则用于一般性输液，切勿继续送入导管。
111例早产儿中，10例在每1ml营养液中加入1U肝素钠，孕周在30周以下的早产儿输注速度为0.5ml/h，≥30周的早产儿1ml/h。
1.3观察评价观察并记录111例早产儿PICC置入期间导管堵塞情况及各项生命体征，分析中途拔管的原因。
观察并记录10例在营养液中加入肝素的早产儿治疗情况。
1.4数据处理本次数据采用SPSS16.0软件对本研究的数据进行统计学的分析，计数资料的对比应用卡方检验，而计量资料的对比应用t检验，P<0.05时，差异具有统计学意义。
2结果
111例PICC置管的早产儿中，有50例非计划性拔管，拔管原因为：导管堵塞20例，家属放弃出院10例，考虑与感染有关11例（血培养、导管培养阳性3例其中1例铜绿假单胞菌，1例白色念珠菌，1例阴沟杆菌，余8例因血氧不稳定血、导管培养均为阴性），其它原因：9例（包括液体外渗、导管折断、腋窝侧肿胀等），导管堵塞及感染相关因素是导致非计划性拔管的主要原因（P<0.05）。
10例营养液中加入肝素钠预防意外拔管的早产儿均顺利完成治疗，没有出现非计划拔管，没有发生导管堵塞。
3讨论
3.1本次研究成果及意义本次研究为了解早产儿PICC非计划性拔管的主要影响因素、寻求更好的PICC置管方案，回顾性分析了111例PICC置管治疗的早产儿临床资料，分析规范PICC置管的101例早产儿及联合肝素钠预防非计划性拔管的10例早产儿的治疗结局，结果发现，111例早产儿中有50例出现非计划性拔管，除却家属放弃治疗的10例早产儿，有20例因为意外导管堵塞导致被迫拔管，还有11例被迫拔管与白色念珠菌、铜绿假单胞菌、阴沟杆菌等感染相关因素有关，其余9例早产儿是因腋窝肿胀、体液外渗影响而被迫拔管。提示PICC置管治疗的早产儿需強化导管堵塞预防、观察和控制，强化血液标本及导管白色念珠菌、铜绿假单胞菌、阴沟杆菌等常见病原菌检测，警惕感染因素影响PICC置管治疗。
本次研究在营养液中加入肝素钠，PICC置管效果满意。
3.2相关研究分析和对比国内外关于早产儿PICC置管的相关研究表明，此种方式可很大程度上降低对颅压、血糖影响，简单、安全完成连续性胃肠外营养支持，且利于刺激性药物、高渗性液体的输注，有极高的临床价值。但是，此种技术在解决早产儿营养供应和用药、输液难题的同时，依然难以避免意外拔管的问题，有研究认为，PICC非计划性拔管的首要原因是早产儿PICC并发症及导管堵塞。 使用肝素钠预防非计划性拔管的报道称，肝素钠的合适使用其实是通过降低导管堵塞率、预防导管血栓形成、导管相关血性感染而达到预防非计划性拔管的目的。
3.3本次研究不足本次研究对111例PICC置入的早产儿中的10例采取非计划性拔管预防措施，在在每1ml营养液中加入1U肝素钠，并根据早产儿孕周情况灵活选择输注速度，最终10例营养液中加入肝素钠预防意外拔管的早产儿均顺利完成治疗，没有出现非计划拔管，但并非所有早产儿都适合应用该方法，需考虑其它的因素，如早产儿凝血功能等，考虑到国外相关研究采用此种方式依然存在导管堵塞率和非计划拔管率，本次研究结果仅能证实合理在PICC营养液中使用肝素钠可改善导管畅通性、降低非计划性拔管率，具体的非计划性拔管防控效果仍需进一步扩大标本数量进行研究。
参考文献
[1]张谷雨，薛婷君，陈英，等.经外周中心静脉置管在早产儿及危重新生儿中的应用及护理[J].实用临床医药杂志，2011，15（4）：77-78，81.
[2]万兴丽，曾力楠.静脉营养液中加入肝素钠预防早产儿PICC导管堵塞的1例报告[J].中国循证医学杂志，2012，12（10）：1275-1278.
[3]杨江兰，汤晓丽.PICC在早产儿肠外营养中的应用效果评价[J].护理学报，2010，17（17）：54-57.
[4]纪银锁，贲晓明.早产儿外周穿刺中心静脉置管术后液体渗出的发生与防治[J].中国新生儿科杂志，2010，25（6）：356-357.
[5]金菊英，汤文决.早产儿行PICC置管术后的护理体会[J].中国医药指南，2013（11）：772.
[6]廖和平.经外周中心静脉置管在新生儿中的应用[J].当代医学，2012，18（12）：135-137.
[7]刘惠丽，韩彤妍，郑粤吟，等.早产儿应用经外周静脉置人中心静脉导管非正常拔管的原因[J].中国临床营养杂志，2009，17（2）：117-119.
[8]杜惠妍.联合应用两种中心静脉置管的临床分析[J].医药前沿，2012（21）：115-116.
[9]佘小丽.PICC置管术在早产儿静脉输液中的应用及术后护理[J].科技信息，2010（8）：181.
[10]倪梅，潘彩琴，洪丽，等.30例极低出生体重早产儿经外周置入PICC護理体会[J].海南医学院学报，2011，17（7）：1004-1005，1008.
[11]金静芬，陈春芳，赵锐祎，等.经外周穿刺置入中心静脉导管异位处理方法的研究进展[J].中华护理杂志，2013，48（2）：184-187.
【关键词】早产儿；PICC；非计划性拔管；对策
354文章编号：1004-7484（2014）-06-3287-01
经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是近年来常用的营养支持、化疗技术，在新生儿住院时间超过两周的早产儿，能为其建立持续有效安全通道，对保证其顺利治疗与能量供应至关重要。此种置管技术对正常组织刺激小、并发症防控效果好，减轻了医护人员负担和患者痛苦，在长期输液肿瘤患者中应用最多。本次研究对我院使用PICC置管技术的111例早产儿临床资料进行回顾性分析，分析其中非计划性拔管的原因和解决对策。
1资料与方法
1.1一般资料选取我院111例PICC置管的早产儿，男73例，女38例；胎龄26-35周，平均胎龄（32.1±0.8）周；出生体重900g-1950g，平均体重（1458.1±211.4）g；住院天数6-88d，平均住院天数（35.88±10.44）d；左上肢穿刺41例（贵要静脉穿刺40例、肘正中静脉穿刺2例），右上肢穿刺58例（贵要静脉穿刺54例、腋静脉2例、肘正中静脉穿刺2例）；头静脉穿刺2例，导管置入长度为6.0cm-15cm，平均置入长度（11.821.±7）cm。本次研究经我院伦理委员会批准，全组早产儿家属签署知情同意书。
1.2方法全组早产儿予以PICC置入治疗，使用1.9Fr规格的硅胶管（容量0.2ml、内径为0.6mm、长度为30cm），根据早产儿血管条件选择所要穿刺的静脉，但因贵要静脉粗、直、静脉瓣少而首选，其次再选择左侧或右侧肘正中静脉、头静脉，测量选定穿刺点到上腔静脉的距离，即上肢静脉穿刺点到右侧锁骨关节再向下第3肋骨肋间的距离。将早产儿置于经过预热的温度适中、洁净的远红外辐射台上，对单侧腋窝和上肢规范清洁和消毒处理，常规铺巾，在选定静脉穿刺点处刺入24G专用穿刺针，正常见回血后，将套管推进少许，将穿刺针取出，松开止血带并用左手中指压住穿刺点的上方血管，阻止血液外流，助手用镊子持导管由穿刺针的尾部缓缓送入，同时视需要注射生理盐水，导管进入静脉长度达5cm，缓慢送入导管至目标部位，接入生理盐水注射器、注入生理盐水以观察导管畅通情况，检查没有问题后，将小块的医用纱布置于穿刺点上方，使用3M透明胶布将穿刺点导管固定处理，PICC置入完成。
术后行X片检查，观察早产儿导管顶端的具体位置，管端位于头臂静脉和上腔静脉交界处或上腔静脉和右心房交界区域，导管顶端在右心房处，则需要将导管拔出部分，再行摄片明确定位；顶端没有到达上腔静脉的，则用于一般性输液，切勿继续送入导管。
111例早产儿中，10例在每1ml营养液中加入1U肝素钠，孕周在30周以下的早产儿输注速度为0.5ml/h，≥30周的早产儿1ml/h。
1.3观察评价观察并记录111例早产儿PICC置入期间导管堵塞情况及各项生命体征，分析中途拔管的原因。
观察并记录10例在营养液中加入肝素的早产儿治疗情况。
1.4数据处理本次数据采用SPSS16.0软件对本研究的数据进行统计学的分析，计数资料的对比应用卡方检验，而计量资料的对比应用t检验，P<0.05时，差异具有统计学意义。
2结果
111例PICC置管的早产儿中，有50例非计划性拔管，拔管原因为：导管堵塞20例，家属放弃出院10例，考虑与感染有关11例（血培养、导管培养阳性3例其中1例铜绿假单胞菌，1例白色念珠菌，1例阴沟杆菌，余8例因血氧不稳定血、导管培养均为阴性），其它原因：9例（包括液体外渗、导管折断、腋窝侧肿胀等），导管堵塞及感染相关因素是导致非计划性拔管的主要原因（P<0.05）。
10例营养液中加入肝素钠预防意外拔管的早产儿均顺利完成治疗，没有出现非计划拔管，没有发生导管堵塞。
3讨论
3.1本次研究成果及意义本次研究为了解早产儿PICC非计划性拔管的主要影响因素、寻求更好的PICC置管方案，回顾性分析了111例PICC置管治疗的早产儿临床资料，分析规范PICC置管的101例早产儿及联合肝素钠预防非计划性拔管的10例早产儿的治疗结局，结果发现，111例早产儿中有50例出现非计划性拔管，除却家属放弃治疗的10例早产儿，有20例因为意外导管堵塞导致被迫拔管，还有11例被迫拔管与白色念珠菌、铜绿假单胞菌、阴沟杆菌等感染相关因素有关，其余9例早产儿是因腋窝肿胀、体液外渗影响而被迫拔管。提示PICC置管治疗的早产儿需強化导管堵塞预防、观察和控制，强化血液标本及导管白色念珠菌、铜绿假单胞菌、阴沟杆菌等常见病原菌检测，警惕感染因素影响PICC置管治疗。
本次研究在营养液中加入肝素钠，PICC置管效果满意。
3.2相关研究分析和对比国内外关于早产儿PICC置管的相关研究表明，此种方式可很大程度上降低对颅压、血糖影响，简单、安全完成连续性胃肠外营养支持，且利于刺激性药物、高渗性液体的输注，有极高的临床价值。但是，此种技术在解决早产儿营养供应和用药、输液难题的同时，依然难以避免意外拔管的问题，有研究认为，PICC非计划性拔管的首要原因是早产儿PICC并发症及导管堵塞。 使用肝素钠预防非计划性拔管的报道称，肝素钠的合适使用其实是通过降低导管堵塞率、预防导管血栓形成、导管相关血性感染而达到预防非计划性拔管的目的。
3.3本次研究不足本次研究对111例PICC置入的早产儿中的10例采取非计划性拔管预防措施，在在每1ml营养液中加入1U肝素钠，并根据早产儿孕周情况灵活选择输注速度，最终10例营养液中加入肝素钠预防意外拔管的早产儿均顺利完成治疗，没有出现非计划拔管，但并非所有早产儿都适合应用该方法，需考虑其它的因素，如早产儿凝血功能等，考虑到国外相关研究采用此种方式依然存在导管堵塞率和非计划拔管率，本次研究结果仅能证实合理在PICC营养液中使用肝素钠可改善导管畅通性、降低非计划性拔管率，具体的非计划性拔管防控效果仍需进一步扩大标本数量进行研究。
参考文献
[1]张谷雨，薛婷君，陈英，等.经外周中心静脉置管在早产儿及危重新生儿中的应用及护理[J].实用临床医药杂志，2011，15（4）：77-78，81.
[2]万兴丽，曾力楠.静脉营养液中加入肝素钠预防早产儿PICC导管堵塞的1例报告[J].中国循证医学杂志，2012，12（10）：1275-1278.
[3]杨江兰，汤晓丽.PICC在早产儿肠外营养中的应用效果评价[J].护理学报，2010，17（17）：54-57.
[4]纪银锁，贲晓明.早产儿外周穿刺中心静脉置管术后液体渗出的发生与防治[J].中国新生儿科杂志，2010，25（6）：356-357.
[5]金菊英，汤文决.早产儿行PICC置管术后的护理体会[J].中国医药指南，2013（11）：772.
[6]廖和平.经外周中心静脉置管在新生儿中的应用[J].当代医学，2012，18（12）：135-137.
[7]刘惠丽，韩彤妍，郑粤吟，等.早产儿应用经外周静脉置人中心静脉导管非正常拔管的原因[J].中国临床营养杂志，2009，17（2）：117-119.
[8]杜惠妍.联合应用两种中心静脉置管的临床分析[J].医药前沿，2012（21）：115-116.
[9]佘小丽.PICC置管术在早产儿静脉输液中的应用及术后护理[J].科技信息，2010（8）：181.
[10]倪梅，潘彩琴，洪丽，等.30例极低出生体重早产儿经外周置入PICC護理体会[J].海南医学院学报，2011，17（7）：1004-1005，1008.
[11]金静芬，陈春芳，赵锐祎，等.经外周穿刺置入中心静脉导管异位处理方法的研究进展[J].中华护理杂志，2013，48（2）：184-187.