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随着诊疗水平的不断提高，外伤性骨折漏诊的几率越来越低，但是在临床中也仍有部分外伤性骨折漏诊，给患者、家属及医院、社会带来一些影响。所以防止漏诊、早期诊断、及时治疗具有重要的意义。现将我们2001~2005年处理的32例初期漏诊的外伤性骨折临床分析报告如下。
资料与方法
一般资料：本组32例外伤性骨折，男23例，女9例。年龄6~71岁，平均36岁。均有外伤史，交通伤6例，砸伤5例，摔伤21例，多为摔伤占65.63%。伤后均有疼痛、肿胀和部分功能受限。其中最后检查诊断为肋骨骨折6例，指(趾)骨折4例，四肢骨折6例，关节周围撕裂骨折3例，锁骨骨折6例，胸、腰段压缩性骨折5例，脊椎横突骨折2例。其中复合外伤、多发骨折漏诊2例。32例患者，27例就诊时摄X线片，3例透视检查，2例没有做X线检查。漏诊时间最短1天，最长21天，平均5.2天。
确诊和治疗方法：患者再诊后经检查均确诊，有的再次拍片出现明显骨折线确诊，有的改变投照方式或角度确诊，有的经CR或DR摄片或经CT、MRI检查确诊。32例外伤性骨折漏诊一经确诊，按不同骨折处理原则进行处理。复位、固定、功能练习。2例住院其它均在门诊治疗，个别漏诊病例略有移位给予小夹板等固定矫正。
结果：32例外伤骨折漏诊病例，经确诊治疗后均临床治愈。漏诊病例无手术治疗病例，无功能障碍，2例胸腰椎压缩性骨折患者时有腰痛。
讨 论
漏诊的外伤性骨折的特点：这些骨折多数有下列一些特点：①骨折较轻微，多数为不全骨折，没有明显移位，无畸形，无明显功能障碍。如一些裂纹、柳枝骨折等。②部分骨折位置深在，周围肌肉组织较多等。如髋部骨折，脊椎压缩性骨折，横突骨折等[1]。③由于一般X线检查的缺陷。如显示不清，重复影像干扰，投照角度、部位影响等。④没有或很少有骨折合并症发生，不易引起重视和及早发现的不明显骨折。这些特点都是造成外伤性骨折漏诊的重要原因。
外伤性骨折漏诊的其他因素：漏诊还有其他一些因素，如主、客观的原因也同样可致漏诊，应引起我们同样的重视。①阅片粗疏，简单阅片，一看无移位、无畸形，主观判断无骨折。在本组病例里，第二次拍片确诊再复习第一次拍片中的27例发现有19例当时可疑或可确诊为骨折，占拍片的70.37%，这很值得我们深思和注意。②有怀疑骨折者，没有进一步对照拍片比较，也没有进一步仔细体检，如儿童的骨骺分离等，便主观认为患者症状轻，没什么大问题而疏忽漏诊。甚可发生儿童生长畸形等[3]。③复合伤或多处骨折，本组有2例，当时只重视复合伤或其它处骨折，而忽视了轻伤处的骨折而漏诊。等重伤处治疗稳定后，轻伤处才引起重视，2例全部为无意中检查发现。所以全面检查，准确判断也十分重要。④有些骨折一般X线检查不太容易发现，此时应想到拍照的部位、角度，或进行CR或DR拍片，必要时需做CT、MRI检查。这些客观因素也要考虑，如本组的轻微压缩性骨折均为CT、MRI确诊。⑤有些新鲜骨折，早期不易发现，需过几日后骨折线处骨质吸收后再拍片可能发现骨折，这点也应引起注意。
防止外伤性骨折漏诊的对策：①仔细检查患者受伤部位，细心阅片。对待任何一位患者无论病情轻重都应仔细检查，了解病情，认真分析，一般外伤应常规拍片，透视在没有移位的骨折或嵌插骨折，裂纹骨折很易漏诊，尽量少采用。细心阅片也很重要，阅片一定要仔细、全面，不放过可疑的问题，有问题可同时采取其它办法进一步证明有否骨折防止漏诊。②阅读X线片后没有明显骨折时还应注意如下几个问题：A是否完全排除骨折； B 局部症状体征与X线片一致否； C 有否其它办法进一步证明是否骨折，如骨折线明显时再拍片，健侧对照拍片，改拍CR或DR片，脊椎部位加拍CT或MRI检查等。 ③为防止外伤性骨折漏诊造成的不良结果，必要时对高度怀疑有骨折，X线片不明显患者，可嘱定期复查X线片外，对有些未成年人骨骺处的骨折要进行适当的处理，防止发育成熟后出现畸形。对有些重要部位，易从裂纹骨折、撕裂骨折变为移位应给予适应固定与治疗。对脊椎损伤虽没发现明显骨折，也应按骨折处理一段时间后复查没问题时方可，以免造成不可挽救的因为漏诊所带来的后果。④已明确和发现漏诊骨折，立即采用补救治疗方案，按治疗原则，根据不同的骨折，不同的部位进行正复固定或手术治疗，加强功能练习，防止因外伤性骨折漏诊所造成的不必要的并发症与合并症。
参考文献
1 黄长明，童星杰，杨立民，等. 髋部隐匿性骨折的诊断.中华创伤杂志，2000,16(1):54-55.
2 Dussa CU, SoniBM. A hiddeninjuryCASE REPORT. Emergency medicine journal, 2004,21 (3):390-391.
资料与方法
一般资料：本组32例外伤性骨折，男23例，女9例。年龄6~71岁，平均36岁。均有外伤史，交通伤6例，砸伤5例，摔伤21例，多为摔伤占65.63%。伤后均有疼痛、肿胀和部分功能受限。其中最后检查诊断为肋骨骨折6例，指(趾)骨折4例，四肢骨折6例，关节周围撕裂骨折3例，锁骨骨折6例，胸、腰段压缩性骨折5例，脊椎横突骨折2例。其中复合外伤、多发骨折漏诊2例。32例患者，27例就诊时摄X线片，3例透视检查，2例没有做X线检查。漏诊时间最短1天，最长21天，平均5.2天。
确诊和治疗方法：患者再诊后经检查均确诊，有的再次拍片出现明显骨折线确诊，有的改变投照方式或角度确诊，有的经CR或DR摄片或经CT、MRI检查确诊。32例外伤性骨折漏诊一经确诊，按不同骨折处理原则进行处理。复位、固定、功能练习。2例住院其它均在门诊治疗，个别漏诊病例略有移位给予小夹板等固定矫正。
结果：32例外伤骨折漏诊病例，经确诊治疗后均临床治愈。漏诊病例无手术治疗病例，无功能障碍，2例胸腰椎压缩性骨折患者时有腰痛。
讨 论
漏诊的外伤性骨折的特点：这些骨折多数有下列一些特点：①骨折较轻微，多数为不全骨折，没有明显移位，无畸形，无明显功能障碍。如一些裂纹、柳枝骨折等。②部分骨折位置深在，周围肌肉组织较多等。如髋部骨折，脊椎压缩性骨折，横突骨折等[1]。③由于一般X线检查的缺陷。如显示不清，重复影像干扰，投照角度、部位影响等。④没有或很少有骨折合并症发生，不易引起重视和及早发现的不明显骨折。这些特点都是造成外伤性骨折漏诊的重要原因。
外伤性骨折漏诊的其他因素：漏诊还有其他一些因素，如主、客观的原因也同样可致漏诊，应引起我们同样的重视。①阅片粗疏，简单阅片，一看无移位、无畸形，主观判断无骨折。在本组病例里，第二次拍片确诊再复习第一次拍片中的27例发现有19例当时可疑或可确诊为骨折，占拍片的70.37%，这很值得我们深思和注意。②有怀疑骨折者，没有进一步对照拍片比较，也没有进一步仔细体检，如儿童的骨骺分离等，便主观认为患者症状轻，没什么大问题而疏忽漏诊。甚可发生儿童生长畸形等[3]。③复合伤或多处骨折，本组有2例，当时只重视复合伤或其它处骨折，而忽视了轻伤处的骨折而漏诊。等重伤处治疗稳定后，轻伤处才引起重视，2例全部为无意中检查发现。所以全面检查，准确判断也十分重要。④有些骨折一般X线检查不太容易发现，此时应想到拍照的部位、角度，或进行CR或DR拍片，必要时需做CT、MRI检查。这些客观因素也要考虑，如本组的轻微压缩性骨折均为CT、MRI确诊。⑤有些新鲜骨折，早期不易发现，需过几日后骨折线处骨质吸收后再拍片可能发现骨折，这点也应引起注意。
防止外伤性骨折漏诊的对策：①仔细检查患者受伤部位，细心阅片。对待任何一位患者无论病情轻重都应仔细检查，了解病情，认真分析，一般外伤应常规拍片，透视在没有移位的骨折或嵌插骨折，裂纹骨折很易漏诊，尽量少采用。细心阅片也很重要，阅片一定要仔细、全面，不放过可疑的问题，有问题可同时采取其它办法进一步证明有否骨折防止漏诊。②阅读X线片后没有明显骨折时还应注意如下几个问题：A是否完全排除骨折； B 局部症状体征与X线片一致否； C 有否其它办法进一步证明是否骨折，如骨折线明显时再拍片，健侧对照拍片，改拍CR或DR片，脊椎部位加拍CT或MRI检查等。 ③为防止外伤性骨折漏诊造成的不良结果，必要时对高度怀疑有骨折，X线片不明显患者，可嘱定期复查X线片外，对有些未成年人骨骺处的骨折要进行适当的处理，防止发育成熟后出现畸形。对有些重要部位，易从裂纹骨折、撕裂骨折变为移位应给予适应固定与治疗。对脊椎损伤虽没发现明显骨折，也应按骨折处理一段时间后复查没问题时方可，以免造成不可挽救的因为漏诊所带来的后果。④已明确和发现漏诊骨折，立即采用补救治疗方案，按治疗原则，根据不同的骨折，不同的部位进行正复固定或手术治疗，加强功能练习，防止因外伤性骨折漏诊所造成的不必要的并发症与合并症。
参考文献
1 黄长明，童星杰，杨立民，等. 髋部隐匿性骨折的诊断.中华创伤杂志，2000,16(1):54-55.
2 Dussa CU, SoniBM. A hiddeninjuryCASE REPORT. Emergency medicine journal, 2004,21 (3):390-391.