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例1：31岁，孕4，产3，以停经27+4周，全身皮肤瘙痒1周为主诉，于2004年3月入院。早孕反应轻,孕4个半月感胎动至今，1周前出现双下肢瘙痒，渐及躯干，腹部严重，颜面及两上肢较轻，夜间加剧，伴有腹泻，黄色稀便，无恶心、呕吐，无纳差、厌油。于1998年足月顺产一孩，羊水黄绿色，孕妇于妊娠晚期出现全身皮肤瘙痒、黄染伴腹泻，未诊治，新生儿出生时重度窒息死亡，于2000年孕34周难免早产一孩，生后第2天早产儿出现皮肤黄疸，生后5天死亡，孕妇于此次妊娠晚期同样出现皮肤瘙痒、黄染伴腹泻。曾于2001年孕34周胎死宫内1次，孕晚期也有皮肤瘙痒、黄染、腹泻史。3次妊娠均未诊为ICP，故未作治疗。既往无肝炎、高血压及服避孕药病史。本次妊娠出现瘙痒后即来华西二院住院正规治疗。查体：全身有抓痕无皮疹，巩膜淡黄，皮肤略黄。实验室检查：胆汁酸63.6μmol/L，总胆红素426IU/L，直接胆红素15μmol/L，间接胆红素11μmol/L，谷丙转氨酶 336IU/L，谷草转氨酶160IU/L，碱性磷酸酶295μ/L。经以下方案正规治疗至孕35周，行羊水振荡试验，胎儿生物评分等检查，胎肺、胎盘已成熟，故行剖宫产术早产儿评10分，体重2700g住院1周，瘙痒、黄染消失，母子痊愈出院。
例2：25岁，孕1产0，以停经38周,全身皮肤瘙痒半月，下腹阵痛2小时于2004年3月入院。半月前因皮肤瘙痒在当地基层医院就诊，因考虑皮肤无黄染，而未化验肝功，初步诊为皮肤病，未用药。2小时前出现下腹阵痛即来华西二院。既往无肝炎、高血压及服避孕药史。查体：全身抓痕，皮肤、巩膜不黄，胎心好，宫口开大4cm，羊水淡黄色，考虑为ICP，急诊行剖宫产术，术中羊水、胎膜、脐带黄染，新生儿Apgar评分51—51—81-101，体重3100g，同时抽血化验肝功：胆汁酸120μmol/L，总胆红素31μmol/L，直接胆红素17μmol/L，间接胆红素14μmol/L，碱性磷酸酶220U/L，谷丙转氨酶330IU/L，谷草转氨酶170IU/L。住院7天后瘙痒消失，母子痊愈出院。
例3:27岁，孕-2产-0，以停经30周，全身皮肤瘙痒1个月，皮肤黄染1周于2004年2月入院。无食谷减退、厌油、肝区疼痛、全身疲乏等表现。肝功：胆汁酸73.4μmol/L，总胆红素42μmol/l，直接胆红素25μmol/L，间接胆红素17μmol/L，谷丙转氨酶6661U/L，谷草转氨酶1003IU/L。既往无肝炎及服避孕药史，3年前患宫外孕手术治疗后一直未孕，经多方治疗无效，此次妊娠为试管婴儿，植入3个胚胎，植入后30天自然死胚1个，孕4个月时B超发现一胎儿死亡，一胎儿存活。入院后按以下方案正规治疗，每天监测胎动，3~5天胎心监护1次，于孕34周时发现胎动减少，胎心监护NST无反应型，胎儿生物物理评6分，急诊行剖宫产术，早产儿Apgar评分81—91—101—101，体重2400g，羊水淡黄色，一纸样儿大小9cm×5cm×0.3cm，头颅、胸廓完整，薄如纸。入院7天后瘙痒、黄染消失，母子痊愈出院。
例4:35岁，以停经34周，皮肤瘙痒半月，阴道流水3小时主诉于2004年5月入院。半月前出现皮肤瘙痒，从四肢渐及躯干，夜间加剧，皮肤、巩膜黄染，恶心、厌食，即于感染科就诊。肝功报告：谷丙转氨酶436IU/L，谷草转氨酶193IU/L，总胆红素32μmol/L，直接胆红素19μmol/L，间接胆红素12μmol/L，碱性磷酸酶310U/L胆汁酸43μmol/L，甲、乙肝炎系列检查阴性，考虑妊娠合并肝炎(类型待定)，给于保肝、降转氨酶治疗1周，未见症状、肝酸有明显改善，继续原治疗，而未用熊去氧胆酸、地塞米松等治疗，液体量每日500ml。此次因阴道流水3小时入院。腹部有抓痕，巩膜黄染，B超胎心70~100次/分，胎心监护CST(+)，频繁晚减，宫缩30″~40″/3′~5′内诊：宫颈管消失，宫口开大2cm，头+{-2}，羊膜囊已破，羊水Ⅲ°污染，考虑为ICP，急诊行剖宫产术，早产儿Apgar评分3′—4′—6′—8′，体重2200克，当即把早产儿转儿科治疗，生后2天皮肤黄染，给予蓝光照射，静脉输液退黄治疗，半月后好转出院，远期大脑后遗症现还无法预测，孕妇术后4~5天瘙痒症状消失，1周后黄疸消退。
讨 论
本病病因与发病机理尚未明确，可能与女性激素、遗传、环境及服避孕药等因素有关[1]。
综合治疗，严密监护。①产前监护，每天自数胎动，同时记录，3～5天胎心监护1次，1周B超1次。②吸氧30分，3次/日。③熊去氧胆酸250mg，每日4次×15天，5％葡萄糖500ml+维生素C3.0+肌苷0.4，静滴，每日1次×10天，低分子右旋糖苷500ml静滴，每日1次×10天，5％葡萄糖1000ml+25％硫酸镁15.0静滴，每日1次×10天，鲁米那0.06g口服，每晚1次×16天，硫酸舒喘灵2.4mg口服每日4次×10天，维生素K110mg，肌注，每日1次×3天，总液量2500~3000ml.大量补液改善肝微循环。间隔1周行第2疗程，可继续用熊去氧胆酸，亦可改为地塞米松，3mg，口服，每日1次×7天，3mg，口服，每日1次×3天，3mg，口服，每日1次×3天，其余同第1疗程。熊去氧胆酸服用后抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收，降低胆酸，改善胎儿环境从而延长胎龄。地塞米松可诱导酶活性，通过胎盘减少胎儿肾上腺脱氢表雄酮的分泌，降低雌激素的产生，减轻胆汁瘀积：能促进胎肺成熟，避免早产儿发生呼吸窘迫综合征；可使瘙痒症状缓解，甚至消失。早期用地塞米松影响胎儿肾上腺皮质激素发育，孕32周后应用地塞米松，孕32周前用熊去氧胆酸。丹参可活血化瘀，疏通毛细胆管。鲁米那可诱导酶活性和产生细胞素P450，从而增加胆汁流量，改善瘙痒症状。硫酸舒喘灵、硫酸镁能抑制子宫收缩，预防早产，同时改善胎盘血供。④定期复查肝功能、血胆酸了解病情。⑤适时终止妊娠：孕妇出现黄疸，胎龄已达36周；无黄疸，妊娠已足月或胎肺已成熟者；有胎盘功能明显减退或胎儿窘迫者应及时终止妊娠。应以剖宫产为宜，经阴道分娩会加重胎儿缺氧，甚至死亡。从上例1前3次妊娠、例3及例4未正规治疗导致早产、胎死宫内、胎儿窘迫，新生儿窒息，例1此次妊娠及例3经正规治疗母子平安说明ICP虽病因不明，但治疗确实有效，值得临床工作者重视。
参考文献
1 乐杰,主编.妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2003，107
例2：25岁，孕1产0，以停经38周,全身皮肤瘙痒半月，下腹阵痛2小时于2004年3月入院。半月前因皮肤瘙痒在当地基层医院就诊，因考虑皮肤无黄染，而未化验肝功，初步诊为皮肤病，未用药。2小时前出现下腹阵痛即来华西二院。既往无肝炎、高血压及服避孕药史。查体：全身抓痕，皮肤、巩膜不黄，胎心好，宫口开大4cm，羊水淡黄色，考虑为ICP，急诊行剖宫产术，术中羊水、胎膜、脐带黄染，新生儿Apgar评分51—51—81-101，体重3100g，同时抽血化验肝功：胆汁酸120μmol/L，总胆红素31μmol/L，直接胆红素17μmol/L，间接胆红素14μmol/L，碱性磷酸酶220U/L，谷丙转氨酶330IU/L，谷草转氨酶170IU/L。住院7天后瘙痒消失，母子痊愈出院。
例3:27岁，孕-2产-0，以停经30周，全身皮肤瘙痒1个月，皮肤黄染1周于2004年2月入院。无食谷减退、厌油、肝区疼痛、全身疲乏等表现。肝功：胆汁酸73.4μmol/L，总胆红素42μmol/l，直接胆红素25μmol/L，间接胆红素17μmol/L，谷丙转氨酶6661U/L，谷草转氨酶1003IU/L。既往无肝炎及服避孕药史，3年前患宫外孕手术治疗后一直未孕，经多方治疗无效，此次妊娠为试管婴儿，植入3个胚胎，植入后30天自然死胚1个，孕4个月时B超发现一胎儿死亡，一胎儿存活。入院后按以下方案正规治疗，每天监测胎动，3~5天胎心监护1次，于孕34周时发现胎动减少，胎心监护NST无反应型，胎儿生物物理评6分，急诊行剖宫产术，早产儿Apgar评分81—91—101—101，体重2400g，羊水淡黄色，一纸样儿大小9cm×5cm×0.3cm，头颅、胸廓完整，薄如纸。入院7天后瘙痒、黄染消失，母子痊愈出院。
例4:35岁，以停经34周，皮肤瘙痒半月，阴道流水3小时主诉于2004年5月入院。半月前出现皮肤瘙痒，从四肢渐及躯干，夜间加剧，皮肤、巩膜黄染，恶心、厌食，即于感染科就诊。肝功报告：谷丙转氨酶436IU/L，谷草转氨酶193IU/L，总胆红素32μmol/L，直接胆红素19μmol/L，间接胆红素12μmol/L，碱性磷酸酶310U/L胆汁酸43μmol/L，甲、乙肝炎系列检查阴性，考虑妊娠合并肝炎(类型待定)，给于保肝、降转氨酶治疗1周，未见症状、肝酸有明显改善，继续原治疗，而未用熊去氧胆酸、地塞米松等治疗，液体量每日500ml。此次因阴道流水3小时入院。腹部有抓痕，巩膜黄染，B超胎心70~100次/分，胎心监护CST(+)，频繁晚减，宫缩30″~40″/3′~5′内诊：宫颈管消失，宫口开大2cm，头+{-2}，羊膜囊已破，羊水Ⅲ°污染，考虑为ICP，急诊行剖宫产术，早产儿Apgar评分3′—4′—6′—8′，体重2200克，当即把早产儿转儿科治疗，生后2天皮肤黄染，给予蓝光照射，静脉输液退黄治疗，半月后好转出院，远期大脑后遗症现还无法预测，孕妇术后4~5天瘙痒症状消失，1周后黄疸消退。
讨 论
本病病因与发病机理尚未明确，可能与女性激素、遗传、环境及服避孕药等因素有关[1]。
综合治疗，严密监护。①产前监护，每天自数胎动，同时记录，3～5天胎心监护1次，1周B超1次。②吸氧30分，3次/日。③熊去氧胆酸250mg，每日4次×15天，5％葡萄糖500ml+维生素C3.0+肌苷0.4，静滴，每日1次×10天，低分子右旋糖苷500ml静滴，每日1次×10天，5％葡萄糖1000ml+25％硫酸镁15.0静滴，每日1次×10天，鲁米那0.06g口服，每晚1次×16天，硫酸舒喘灵2.4mg口服每日4次×10天，维生素K110mg，肌注，每日1次×3天，总液量2500~3000ml.大量补液改善肝微循环。间隔1周行第2疗程，可继续用熊去氧胆酸，亦可改为地塞米松，3mg，口服，每日1次×7天，3mg，口服，每日1次×3天，3mg，口服，每日1次×3天，其余同第1疗程。熊去氧胆酸服用后抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收，降低胆酸，改善胎儿环境从而延长胎龄。地塞米松可诱导酶活性，通过胎盘减少胎儿肾上腺脱氢表雄酮的分泌，降低雌激素的产生，减轻胆汁瘀积：能促进胎肺成熟，避免早产儿发生呼吸窘迫综合征；可使瘙痒症状缓解，甚至消失。早期用地塞米松影响胎儿肾上腺皮质激素发育，孕32周后应用地塞米松，孕32周前用熊去氧胆酸。丹参可活血化瘀，疏通毛细胆管。鲁米那可诱导酶活性和产生细胞素P450，从而增加胆汁流量，改善瘙痒症状。硫酸舒喘灵、硫酸镁能抑制子宫收缩，预防早产，同时改善胎盘血供。④定期复查肝功能、血胆酸了解病情。⑤适时终止妊娠：孕妇出现黄疸，胎龄已达36周；无黄疸，妊娠已足月或胎肺已成熟者；有胎盘功能明显减退或胎儿窘迫者应及时终止妊娠。应以剖宫产为宜，经阴道分娩会加重胎儿缺氧，甚至死亡。从上例1前3次妊娠、例3及例4未正规治疗导致早产、胎死宫内、胎儿窘迫，新生儿窒息，例1此次妊娠及例3经正规治疗母子平安说明ICP虽病因不明，但治疗确实有效，值得临床工作者重视。
参考文献
1 乐杰,主编.妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2003，107