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[摘要]目的 探讨膀胱癌腹腔镜根治性膀胱切除-尿流改道术的临床疗效。方法 选择2011年1月～ 2013年6月在我院治疗的膀胱癌患者51例为研究对象。其中22例患者在腹腔镜下行根治性膀胱切除术为腹腔镜组，29例患者行开腹根治性膀胱切除术治疗为开腹组。比较两组患者术中及术后情况。结果 腹腔镜组的手术时间显著长于开腹组（P<0.01）；术中出血量显著少于开腹组（P<0.01）；术后肠道功能恢复时间、术后下床活动时间、术后住院时间均显著短于开腹组（P<0.01）。腹腔镜组术后并发症发生率显著小于开腹组（P<0.05）。术后12个月随访，腹腔镜组新膀胱功能与开腹组比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者清扫淋巴结的阳性率、手术切缘、术后2年生存率比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 腹腔镜下根治性膀胱切除-尿流改道术治疗膀胱癌与开腹手术具有相似的临床疗效，但是其具有创伤小、恢复快等优点。
[关键词]膀胱癌；腹腔镜；膀胱切除术
[中图分类号] R737.14 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）06-138-03
Clinical efficacy of laparoscopic radical resection of bladder-urinary diersion for carcinoma of urinary bladder
YAN Hefeng1 ZHANG Fang2 WANG Tianxi1 LU Jianlu1 JI Qiang1
1. Department of Urinary Surgery， the Second People's Hospital of Jiaozuo in Henan Province， Jiaozuo 454001， China； 2. Department of Medical Oncology， the Second People's Hospital of Jiaozuo in Henan Province， Jiaozuo 454001， China
[Abstract] Objective To discuss the clinical efficacy of laparoscopic radical resection of bladder-urinary diersion for carcinoma of urinary bladder. Methods Fifty-one cases with carcinoma of urinary bladder from Jan 2011 to Jun 2013 were selected as subjects. Twenty- two cases of laparoscopic group were treated with laparoscopic radical resection， and 29 cases of open resection group were treated with open radical cystectomy. Intraoperative and postoperative conditions of two groups were compared. Results Operation time of laparoscopic group was longer than open resection group（P<0.01）； Intraoperatve blood loss was less than open resection group（P<0.01）； Postoperative recovery of intestinal function time， postoperative activity time， postoperative hospital stay were shorter than open resection group（P<0.01）. Complications of laparoscopic group were less than open resection group（P<0.05）. Followed up for 12 months， the new bladder function of two groups showed no significant difference（P>0.05）. Clean lymph node positive rate， surgical margin， survival rate after two years of two groups showed no significant difference （P>0.05）. Conclusion Laparoscopic radical resection of bladder-urinary diersion for carcinoma of urinary bladder shows similar clinical efficacy with laparotomy， and with the advantages of little trauma and quick recovery.
[Key words] Carcinoma of urinary bladder； Laparoscope； Cystectomy
膀胱癌是泌尿外科的常见肿瘤，尤其以男性多见。近年来在我国部分城市，膀胱癌的发病率有上升的趋势。根治性膀胱切除-尿流改道术是治疗肌层浸润性膀胱癌的标准方法，而膀胱根治性切除-原位回肠新膀胱术是膀胱根治性切除-尿流改道术中的一种，因其术后患者生活质量相对较高，因此已经成为目前的首选方案[1]。随着腹腔镜技术的发展，该技术在膀胱根治性术中的应用也逐渐在临床上推广。本研究通过与开腹手术对比，分析腹腔镜下膀胱根治性切除-尿流改道术的临床应用效果，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年1月～2013年6月在我院治疗的膀胱癌患者51例为研究对象。其中男41例，女10例，年龄41～77岁，平均（53.1±9.6）岁。其中48例患者为膀胱尿流上皮癌，3例患者为膀胱鳞状细胞癌。临床分期：14例为T2N0M0，27例为T3N0M0，10例为T2N1M0。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
1.2 治疗方法
术前常规检测血常规、尿常规、血生化、电解质、肝肾功能、心肺功能、凝血四项等。完善术前准备，禁食12h，禁水8h，常规清洁灌肠。术前B超检查观察上尿路是否发生病变，膀胱镜下观察肿瘤的分布情况，是否累及输尿管口以及后尿道，CT扫描并三维重建观察肿瘤的浸润深度，有无盆腔淋巴结肿大，有无膀胱周围浸润，估计临床分期。腹腔镜组采用气管插管全麻，头低脚高位，在脐下缘穿刺插入10mm套管针，放置腹腔镜，左侧腹直肌旁肚脐下2cm插5mm套管，右侧腹直肌旁肚脐下2cm插入12mm套管，左侧和右侧髂前上棘内2cm各插入一5mm套管针。腹压维持10 ～ 15mm Hg。腹腔镜下观察肿瘤是否有转移，先进行盆腔淋巴结清扫，然后行膀胱完全切除术，在脐和耻骨联合间中部做5～7cm切口，将切下的组织装入标本袋后取出。然后行尿流改道术。开腹组全麻下手术，头低脚高位，下腹部行15～20cm切口，先进行盆腔淋巴结清扫，然后完全切除膀胱，进入腹腔，取45～50cm回肠，行尿流改道术，贮尿囊完全置于腹膜外。
1.3 观察指标
比较两组患者的手术时间、术中出血量、肠道功能恢复时间、平均术后活动时间、平均术后住院时间，随访12～24个月，观察术后并发症情况。比较两组患者新膀胱功能，包括术后排尿以及控尿情况。比较两组患者清扫淋巴结的阳性率、手术切缘、术后2年生存率。
1.4 统计学方法
采用SPSS12.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用x2检验，计量资料用（）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中及术后情况比较
腹腔镜组的手术时间显著长于开腹组（P<0.01）；术中出血量显著少于开腹组（P<0.01）；术后肠道功能恢复时间、术后下床活动时间、术后住院时间均显著短于开腹组（P<0.01）。腹腔镜组3例患者发生术后并发症，切口感染1例，对症换药后治愈，1例肠梗阻，保守治疗治愈，1例盆腔感染，抗感染治疗后治愈。开腹组12例发生术后并发症，其中6例患者发生切口感染，对症处理后治愈，4例患者发生膀胱尿道吻合口瘘，延长留置尿管后治愈，1例患发生肺部感染，对症治疗后治愈，1例患者发生盆腔感染，抗感染治疗后治愈。腹腔镜组术后并发症发生率显著小于开腹组（P<0.05）。见表2。
2.2 术后12个月两组新膀胱功能比较
术后12个月随访，腹腔镜组新膀胱功能与开腹组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
2.3 两组肿瘤根治效果比较
两组患者术后病理显示病理标本切缘均为阴性，腹腔镜组摘除淋巴结平均12个，其中3例淋巴结阳性，开腹组平均淋巴结摘除14个，6例淋巴结阳性。随访12～24个月，腹腔镜组1例死于肿瘤远处转移，开腹组1例死于肿瘤远处转移。两组淋巴结阳性率、生存率比较差异无统计学意义（x2=0.116，0.039，P>0.05）。
3 讨论
根治性膀胱切除+盆腔淋巴结清扫是治疗浸润性膀胱癌的有效方法，根治术后患者可获得最高的生存率以及最低的局部复发率，而随着尿流改道技术的发展，大大提高了患者术后的生活质量[2-3]。但是膀胱根治性切除+盆腔淋巴结清扫+尿流改道手术技术复杂，患者围手术期并发生的发生率较高，严重的并发症甚至会导致患者死亡。
腹腔镜于1992年最先用于单纯性膀胱切除术，1993年用于浸润性膀胱癌的根治性膀胱切除术，并行回肠通道术[4-5]。1995年首次报道了联合阴道入路的根治性膀胱切除术，并通过腹壁小切口建立回肠通道[6]。腹腔镜下行根治性膀胱切除术遵循了开放手术的原则，并复制开放手术的过程。清扫盆腔淋巴结后，完整切除膀胱。清扫的淋巴结范围同于开放手术，内侧到闭孔神经、外侧到生殖股神经、近侧到髂总动脉分叉，可以扩大到主动脉分叉，或者根据情况扩大到肠系膜下动脉，取淋巴脂肪组织时用标本袋装好取出。清扫过程中应注意避免弄破淋巴结，避免发生种植转移。临床上常用的尿流改道术主要有三种，可控性膀胱、回肠通道术以及原位新膀胱重建。因末端回肠袢缝制新的膀胱对人体内环境的影响较小，患者并发症较少，因此在临床上的应用越来越广泛[7-9]。本次研究主要采用回肠袢缝制新的膀胱，该手术方式能够保护患者的肾功能、提高患者的生活质量，降低因尿道改道而导致的多种并发症发生率。
腹腔镜的优点是创伤小，患者恢复快。但是腹腔镜手术是否能够完全复制开放性手术，能够获得与开放性手术相同或者更好的临床效果是临床泌尿外科医生关注的问题。在本次研究中，术中两组患者清扫的淋巴结个数相似，发现淋巴结阳性的比例没有显著差异，随访12 ～ 24个月，两组患者各有1例患者因局部复发而死亡，随访期间两组患者的死亡率没有显著差异。说明腹腔镜下手术能够达到与开腹手术相似的淋巴结清扫效果。两组患者术后新膀胱功能没有显著差异，提示两种方法尿道改流能够达到相似的临床效果。因腹腔镜技术操作复杂，平均手术时间相对较长，但随着技术的娴熟，手术时间也在逐渐缩短。腹腔镜手术同样显示其作为微创手术的特点，术中出血量少，创伤小，患者术后恢复快[10-12]。
综上所述，腹腔镜下根治性膀胱切除-尿流改道术治疗膀胱癌能够达到与开腹手术相似的临床效果，但是其具有创伤小、术后恢复快的优点，值得临床推广。 [参考文献]
[1] 李仲辉，许羽龙，邹练.机器人辅助腹腔镜下根治性膀胱切除-尿流改道术有效性评价[J].中国综合临床，2012，28（7）：749-753.
[2] 肖亚军，曾四平.膀胱全切原位肠道代膀胱术后并发症及其防治[J].临床泌尿外科杂志，2008，23（4）：245-248.
[3] 陈立勋，贾本忠，郑铎.膀胱全切术后两种流出道术式比较[J].当代医学，2014，20（13）：3-5.
[4] Parra RO，Andrus CH，Jones JP，et al. Laparoscopic cystectomy： initial report on a new treatment for the retained bladder[J].J Urol，1992，148（4）：1140-1144.
[5] Sanchez de Badajoz E，Gallego PJL，Reche RA，et al.Radical cystectomy and laparoscopic ileal conduit[J].Arch Esp Urol，1993，46（7）：621-624.
[6] Sanchez de Badajoz E，Gallego PJL，Reche RA，et al.Laparoscopic cystectomy and ileal conduit：case report[J].J Endourol，1995，9（1）：59-62.
[7] 高峰，赵晓昆.全膀胱切除术后不同尿流改道术式的疗效比较[J].现代中西医结合杂志，2014，23（22）：2441-2443.
[8] 马永江，翟创子.尿流改道临床应用的进展[J].中华泌尿外科杂志，1986，14（7）：567.
[9] Smfth E，Yoon J，Theodorescu P.Evaiuation of urinary continence and voiding function：early results in men with neo-urethral modiffcation of the Hautmann orthotopic neobladder[J].J Uroi，2001，166（9）： 1346-1349.
[10] Raychaudhurl B，Khan MS，Challacombe B，et al.Minimally invasive radical cystectomy [J]. BJU Int，2006，98（5）：1064-1067.
[11] 姜昊文，丁强.微创时代的膀胱根治性切除和尿流改道术[J].上海医药，2014，35（6）：11-14.
[12] Stein JP，Quek ML，Skinner DG.Lymphadenectomy for invasive bladder cancer： I. historical perspective and contemporary rationale[J].BJU Int，2006，97（2）：227-231.
（收稿日期：2014-10-16）
[关键词]膀胱癌；腹腔镜；膀胱切除术
[中图分类号] R737.14 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）06-138-03
Clinical efficacy of laparoscopic radical resection of bladder-urinary diersion for carcinoma of urinary bladder
YAN Hefeng1 ZHANG Fang2 WANG Tianxi1 LU Jianlu1 JI Qiang1
1. Department of Urinary Surgery， the Second People's Hospital of Jiaozuo in Henan Province， Jiaozuo 454001， China； 2. Department of Medical Oncology， the Second People's Hospital of Jiaozuo in Henan Province， Jiaozuo 454001， China
[Abstract] Objective To discuss the clinical efficacy of laparoscopic radical resection of bladder-urinary diersion for carcinoma of urinary bladder. Methods Fifty-one cases with carcinoma of urinary bladder from Jan 2011 to Jun 2013 were selected as subjects. Twenty- two cases of laparoscopic group were treated with laparoscopic radical resection， and 29 cases of open resection group were treated with open radical cystectomy. Intraoperative and postoperative conditions of two groups were compared. Results Operation time of laparoscopic group was longer than open resection group（P<0.01）； Intraoperatve blood loss was less than open resection group（P<0.01）； Postoperative recovery of intestinal function time， postoperative activity time， postoperative hospital stay were shorter than open resection group（P<0.01）. Complications of laparoscopic group were less than open resection group（P<0.05）. Followed up for 12 months， the new bladder function of two groups showed no significant difference（P>0.05）. Clean lymph node positive rate， surgical margin， survival rate after two years of two groups showed no significant difference （P>0.05）. Conclusion Laparoscopic radical resection of bladder-urinary diersion for carcinoma of urinary bladder shows similar clinical efficacy with laparotomy， and with the advantages of little trauma and quick recovery.
[Key words] Carcinoma of urinary bladder； Laparoscope； Cystectomy
膀胱癌是泌尿外科的常见肿瘤，尤其以男性多见。近年来在我国部分城市，膀胱癌的发病率有上升的趋势。根治性膀胱切除-尿流改道术是治疗肌层浸润性膀胱癌的标准方法，而膀胱根治性切除-原位回肠新膀胱术是膀胱根治性切除-尿流改道术中的一种，因其术后患者生活质量相对较高，因此已经成为目前的首选方案[1]。随着腹腔镜技术的发展，该技术在膀胱根治性术中的应用也逐渐在临床上推广。本研究通过与开腹手术对比，分析腹腔镜下膀胱根治性切除-尿流改道术的临床应用效果，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年1月～2013年6月在我院治疗的膀胱癌患者51例为研究对象。其中男41例，女10例，年龄41～77岁，平均（53.1±9.6）岁。其中48例患者为膀胱尿流上皮癌，3例患者为膀胱鳞状细胞癌。临床分期：14例为T2N0M0，27例为T3N0M0，10例为T2N1M0。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
1.2 治疗方法
术前常规检测血常规、尿常规、血生化、电解质、肝肾功能、心肺功能、凝血四项等。完善术前准备，禁食12h，禁水8h，常规清洁灌肠。术前B超检查观察上尿路是否发生病变，膀胱镜下观察肿瘤的分布情况，是否累及输尿管口以及后尿道，CT扫描并三维重建观察肿瘤的浸润深度，有无盆腔淋巴结肿大，有无膀胱周围浸润，估计临床分期。腹腔镜组采用气管插管全麻，头低脚高位，在脐下缘穿刺插入10mm套管针，放置腹腔镜，左侧腹直肌旁肚脐下2cm插5mm套管，右侧腹直肌旁肚脐下2cm插入12mm套管，左侧和右侧髂前上棘内2cm各插入一5mm套管针。腹压维持10 ～ 15mm Hg。腹腔镜下观察肿瘤是否有转移，先进行盆腔淋巴结清扫，然后行膀胱完全切除术，在脐和耻骨联合间中部做5～7cm切口，将切下的组织装入标本袋后取出。然后行尿流改道术。开腹组全麻下手术，头低脚高位，下腹部行15～20cm切口，先进行盆腔淋巴结清扫，然后完全切除膀胱，进入腹腔，取45～50cm回肠，行尿流改道术，贮尿囊完全置于腹膜外。
1.3 观察指标
比较两组患者的手术时间、术中出血量、肠道功能恢复时间、平均术后活动时间、平均术后住院时间，随访12～24个月，观察术后并发症情况。比较两组患者新膀胱功能，包括术后排尿以及控尿情况。比较两组患者清扫淋巴结的阳性率、手术切缘、术后2年生存率。
1.4 统计学方法
采用SPSS12.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用x2检验，计量资料用（）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中及术后情况比较
腹腔镜组的手术时间显著长于开腹组（P<0.01）；术中出血量显著少于开腹组（P<0.01）；术后肠道功能恢复时间、术后下床活动时间、术后住院时间均显著短于开腹组（P<0.01）。腹腔镜组3例患者发生术后并发症，切口感染1例，对症换药后治愈，1例肠梗阻，保守治疗治愈，1例盆腔感染，抗感染治疗后治愈。开腹组12例发生术后并发症，其中6例患者发生切口感染，对症处理后治愈，4例患者发生膀胱尿道吻合口瘘，延长留置尿管后治愈，1例患发生肺部感染，对症治疗后治愈，1例患者发生盆腔感染，抗感染治疗后治愈。腹腔镜组术后并发症发生率显著小于开腹组（P<0.05）。见表2。
2.2 术后12个月两组新膀胱功能比较
术后12个月随访，腹腔镜组新膀胱功能与开腹组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
2.3 两组肿瘤根治效果比较
两组患者术后病理显示病理标本切缘均为阴性，腹腔镜组摘除淋巴结平均12个，其中3例淋巴结阳性，开腹组平均淋巴结摘除14个，6例淋巴结阳性。随访12～24个月，腹腔镜组1例死于肿瘤远处转移，开腹组1例死于肿瘤远处转移。两组淋巴结阳性率、生存率比较差异无统计学意义（x2=0.116，0.039，P>0.05）。
3 讨论
根治性膀胱切除+盆腔淋巴结清扫是治疗浸润性膀胱癌的有效方法，根治术后患者可获得最高的生存率以及最低的局部复发率，而随着尿流改道技术的发展，大大提高了患者术后的生活质量[2-3]。但是膀胱根治性切除+盆腔淋巴结清扫+尿流改道手术技术复杂，患者围手术期并发生的发生率较高，严重的并发症甚至会导致患者死亡。
腹腔镜于1992年最先用于单纯性膀胱切除术，1993年用于浸润性膀胱癌的根治性膀胱切除术，并行回肠通道术[4-5]。1995年首次报道了联合阴道入路的根治性膀胱切除术，并通过腹壁小切口建立回肠通道[6]。腹腔镜下行根治性膀胱切除术遵循了开放手术的原则，并复制开放手术的过程。清扫盆腔淋巴结后，完整切除膀胱。清扫的淋巴结范围同于开放手术，内侧到闭孔神经、外侧到生殖股神经、近侧到髂总动脉分叉，可以扩大到主动脉分叉，或者根据情况扩大到肠系膜下动脉，取淋巴脂肪组织时用标本袋装好取出。清扫过程中应注意避免弄破淋巴结，避免发生种植转移。临床上常用的尿流改道术主要有三种，可控性膀胱、回肠通道术以及原位新膀胱重建。因末端回肠袢缝制新的膀胱对人体内环境的影响较小，患者并发症较少，因此在临床上的应用越来越广泛[7-9]。本次研究主要采用回肠袢缝制新的膀胱，该手术方式能够保护患者的肾功能、提高患者的生活质量，降低因尿道改道而导致的多种并发症发生率。
腹腔镜的优点是创伤小，患者恢复快。但是腹腔镜手术是否能够完全复制开放性手术，能够获得与开放性手术相同或者更好的临床效果是临床泌尿外科医生关注的问题。在本次研究中，术中两组患者清扫的淋巴结个数相似，发现淋巴结阳性的比例没有显著差异，随访12 ～ 24个月，两组患者各有1例患者因局部复发而死亡，随访期间两组患者的死亡率没有显著差异。说明腹腔镜下手术能够达到与开腹手术相似的淋巴结清扫效果。两组患者术后新膀胱功能没有显著差异，提示两种方法尿道改流能够达到相似的临床效果。因腹腔镜技术操作复杂，平均手术时间相对较长，但随着技术的娴熟，手术时间也在逐渐缩短。腹腔镜手术同样显示其作为微创手术的特点，术中出血量少，创伤小，患者术后恢复快[10-12]。
综上所述，腹腔镜下根治性膀胱切除-尿流改道术治疗膀胱癌能够达到与开腹手术相似的临床效果，但是其具有创伤小、术后恢复快的优点，值得临床推广。 [参考文献]
[1] 李仲辉，许羽龙，邹练.机器人辅助腹腔镜下根治性膀胱切除-尿流改道术有效性评价[J].中国综合临床，2012，28（7）：749-753.
[2] 肖亚军，曾四平.膀胱全切原位肠道代膀胱术后并发症及其防治[J].临床泌尿外科杂志，2008，23（4）：245-248.
[3] 陈立勋，贾本忠，郑铎.膀胱全切术后两种流出道术式比较[J].当代医学，2014，20（13）：3-5.
[4] Parra RO，Andrus CH，Jones JP，et al. Laparoscopic cystectomy： initial report on a new treatment for the retained bladder[J].J Urol，1992，148（4）：1140-1144.
[5] Sanchez de Badajoz E，Gallego PJL，Reche RA，et al.Radical cystectomy and laparoscopic ileal conduit[J].Arch Esp Urol，1993，46（7）：621-624.
[6] Sanchez de Badajoz E，Gallego PJL，Reche RA，et al.Laparoscopic cystectomy and ileal conduit：case report[J].J Endourol，1995，9（1）：59-62.
[7] 高峰，赵晓昆.全膀胱切除术后不同尿流改道术式的疗效比较[J].现代中西医结合杂志，2014，23（22）：2441-2443.
[8] 马永江，翟创子.尿流改道临床应用的进展[J].中华泌尿外科杂志，1986，14（7）：567.
[9] Smfth E，Yoon J，Theodorescu P.Evaiuation of urinary continence and voiding function：early results in men with neo-urethral modiffcation of the Hautmann orthotopic neobladder[J].J Uroi，2001，166（9）： 1346-1349.
[10] Raychaudhurl B，Khan MS，Challacombe B，et al.Minimally invasive radical cystectomy [J]. BJU Int，2006，98（5）：1064-1067.
[11] 姜昊文，丁强.微创时代的膀胱根治性切除和尿流改道术[J].上海医药，2014，35（6）：11-14.
[12] Stein JP，Quek ML，Skinner DG.Lymphadenectomy for invasive bladder cancer： I. historical perspective and contemporary rationale[J].BJU Int，2006，97（2）：227-231.
（收稿日期：2014-10-16）