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【中图分类号】R749.4【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）1
摘要：咳嗽是儿科门诊中最常见的疾病之一，可分为风热咳嗽、风寒咳嗽、反复咳嗽三大证型，其中反复性咳嗽随病程演变分为三期，各有其代表方，且方药的运用各有特点。
关键词：咳嗽，小儿，方药治疗
1.风寒咳嗽 感受风寒之邪而发。治当疏风散寒，宣肺止咳。明代医家万全[1]在《幼科发挥》中指出风寒咳嗽方用参苏饮，治虚人外感，然而随着生活质量的提高，家长对小儿的养护也愈加重视，新发咳嗽中正气不虚，而参苏饮中人参恰是补气之药，故已不适合本病现代用药。又因为小儿为病传变迅速的病理特点，导致其“易寒易热”，寒邪易热化，形成风寒夹热证，加上小儿用药应和缓，因此本证适用方为杏苏散[2]。由原参苏饮去木香、人参，加肃肺止咳化痰的杏仁而成，治外感风邪，气机阻滞不甚，但肺之肃降失常之证。
在应用本方时有几点注意：
①杏苏散中“杏”的应用。指的是苦杏仁，甜杏仁药力较缓，且偏于润肺止咳，对于本证及风热咳嗽均不适合，而苦杏仁归肺经，是治咳嗽之要药。苦杏仁有小毒，成人用量不过3-10g，小儿则更少，一般用量3-5g。
②杏苏散中“苏”的应用。常用的包括紫苏和玉苏（即白苏），两者功效基本相同，但玉苏较紫苏力稍逊，小儿体弱，用药当清浅，故常用玉苏。当咳嗽痰多伴有食积时，常常将玉苏子、玉苏叶联合运用，因玉苏子善于下气消痰而宽肠，玉苏叶偏于解表散寒、理气消食，两者合用，一轻一重，一散一降，风寒夹积之证可解。在紫苏的应用时，因脾虚便溏者不宜用紫苏子，又小儿“脾常不足”，用药多要调脾，因此多用紫苏叶。
③尽量不要配伍麻黄。这是因为现代对小儿养护的重视，家长都给孩子穿很多衣服，寒邪严重的情况少出现；况且小儿脏腑娇嫩，形气未充，不宜用过于峻猛的药物，必要时用麻黄绒代替。
④方中半夏的应用。制半夏长于化痰，主治燥湿化痰，降逆止呕；法半夏长于燥湿，且温性低，多用于燥湿化痰；半夏曲长于消食化痰；本证中多用该三种药物。姜半夏多是止呕，咳嗽剧烈甚至呕吐时用之。
⑤小儿出现喷嚏时，加用辛夷花，因其发散风寒，通鼻窍。
2.风热咳嗽 治当疏风清热，清肺止咳。适用方为桑菊饮。本方药力轻薄，适用于小儿。
几点注意：
①桑菊饮中也有杏仁，但此方中杏仁已不像上述方中与苏叶配伍共为君药，此处杏仁发挥的是臣药的作用，杏仁乃肃肺之功，适用于风寒证，本证中则助桑、菊祛邪止咳。而桑叶、菊花均是清肺之功，故共为君药适用于本证。而且小儿“肝常有余”，风热之邪易于伤肝引动肝风，菊花归肺、肝经，长于平抑肝阳，再配伍上善于疏风清肺的桑叶，正和本证。
②本证少有夹湿。一是现代小儿养护得当，嗜食生冷现像不多见，二是南京的气候属亚热带季风气候，少有潮湿，由此内湿外湿之证均不易出现，临证时可不予考虑。
③桑菊饮中薄荷辛凉芳香，轻清凉散，发汗之力较强，风热无汗者最宜，但也因为此，体虚小儿不宜使用，可改为甘寒的蝉蜕（即蝉衣）。特别是风热咳嗽中咽喉肿痛之症，更适宜用之。蝉蜕既能疏散肺经风热以利咽，又能疏散肝经风热而平息肝风。对于风热重症甚至引起音哑，可以薄荷、蝉蜕配伍用之。也可再加上牛蒡子，因其外散风热，内解热毒，兼能宣肺祛痰，有清热解毒散肿之功。
注意：从新感咳嗽来谈，无论风寒还是风热，若是表证重者，可加防风、荆芥，两者效用均不及麻黄峻烈。其中又以防风为首选，因其质松而润，祛风之力强，有“风药之润剂”之称。而荆芥发汗力强，体实者用之，也可用荆芥穗代替，因其长于祛风。
3.反复性咳嗽
①初期：风邪入里化热，炼液为痰，发为邪盛之痰热咳嗽，且兼夹表寒证、表热证、寒热夹杂证。痰热壅肺，火升气逆，肺失清肃，治以清热化痰止咳。方用清气化痰汤。古人多以辨五脏病位所在来治疗咳嗽，如《幼幼集成》[3]中：“葶苈丸，治乳食冲脾，伤风咳嗽，面赤身热，痰多咳嗽”。“清宁散，治心肺有热而令咳嗽”。“橘皮汤，治咳嗽痰甚呕吐”。清气化痰汤正是从以上三味方剂变化加减而来。此方中杏仁仍为臣药，用以肃肺；由于本证以痰多咳嗽为主症，因此肃肺不是最主要的，最主要是用制半夏、瓜蒌仁配伍以化痰降逆，涤痰开窍；又以黄芩泻肺火；化痰、泻火、降气同用，有清降痰火之功。茯苓在此方中应用白茯苓，功能渗湿健脾，赤茯苓适用于湿热之证，由此，渗湿健脾与肃肺降气药同用，脾肺兼治，而小儿咳嗽治疗本来就很重视调脾，可见本方之妙。
②迁延期：邪毒渐平，虚像显露之咳嗽。《幼科铁镜》[4]有云：“顺传之嗽在脾。脾不能生金，金无土养，故嗽。汉武帝金钟自鸣。东方朔曰：土其母也，母丧则子鸣，出必有崩者。久之，蜀郡有奏山崩。以此悟之，脾虚肺嗽，乃一定之理。其候唇口惨白，气弱神疲，小便清短，大便或溏泻，淡淡白色，便知脾嗽。”所以此期咳嗽多为肺脾气虚证。治以益气健脾，补肺止咳。药用六君子汤去人参加党参、炙百部、炙紫苑，且重用白术、半夏，侧重于燥湿化痰，有肺脾兼治之效，又因本期邪毒未尽，常加黄芩、连翘清其余热。
③恢复期：正虚为主之咳嗽。当辨五脏何脏虚损。因为小儿“心常有余”，“肝常有余”，所以只要辨别五脏中肺、脾、肾三脏何脏虚损即可。肺气虚、脾气虚者同迁延期用药，肺阴虚乃胃热熏蒸，波及肺窍，肺胃同病，当清养肺胃阴分，方用沙参麦冬汤加炙冬花、炙枇杷叶，重用沙参、麦冬，以滋养肺胃，生津润燥。其中沙参用南沙参，虽然北沙参清养肺胃作用稍强，但是南沙参尚兼益气及祛痰作用，更适合于本证。肾气虚者当滋补肺肾，用麦味地黄丸。
注意事项
1.小儿“脾常不足”，由此在咳嗽的治疗过程中，调脾始终贯穿。小儿“纯阳”之体，咳嗽病者，热证多之，又“肝常有余”，故治疗时多清热平肝。
2.临床常见到小儿穿衣过多，上面也说小儿“纯阳”，故小儿穿衣不宜太多，以比成人多加1-2件为宜。
3.由于现在对养生的宣传，家长大都认为应该给小儿多吃水果，但要记得小儿脏腑娇嫩，水果当烫一会再让孩子吃。还有鸡汤，事实上小儿脾胃娇弱，鸡汤不易消化，要少吃。
4.小儿中药的煎煮方法与成人不同，冷水浸泡半小时后用大火煮沸5分钟，再用小火煮15-20分钟，关火后闷5-10分钟再给小儿饮下。其实婴幼儿也可用中药治疗，不过较为麻烦，已不是一天两次服药，而是一天多次服药，共服下60-100ml左右方可。
参考文献
[1]万全.幼科发挥.人民卫生出版社，2006：25-26.
[2]李一民.杏苏散加减治疗小儿咳嗽临床体会[R].上海中医药杂志，2008，42（10）：17.
[3]陈复正.幼幼集成.人民卫生出版社，2006：68-70.
[4]夏禹铸.幼科铁镜.上海卫生出版社，1958：24-25.
摘要：咳嗽是儿科门诊中最常见的疾病之一，可分为风热咳嗽、风寒咳嗽、反复咳嗽三大证型，其中反复性咳嗽随病程演变分为三期，各有其代表方，且方药的运用各有特点。
关键词：咳嗽，小儿，方药治疗
1.风寒咳嗽 感受风寒之邪而发。治当疏风散寒，宣肺止咳。明代医家万全[1]在《幼科发挥》中指出风寒咳嗽方用参苏饮，治虚人外感，然而随着生活质量的提高，家长对小儿的养护也愈加重视，新发咳嗽中正气不虚，而参苏饮中人参恰是补气之药，故已不适合本病现代用药。又因为小儿为病传变迅速的病理特点，导致其“易寒易热”，寒邪易热化，形成风寒夹热证，加上小儿用药应和缓，因此本证适用方为杏苏散[2]。由原参苏饮去木香、人参，加肃肺止咳化痰的杏仁而成，治外感风邪，气机阻滞不甚，但肺之肃降失常之证。
在应用本方时有几点注意：
①杏苏散中“杏”的应用。指的是苦杏仁，甜杏仁药力较缓，且偏于润肺止咳，对于本证及风热咳嗽均不适合，而苦杏仁归肺经，是治咳嗽之要药。苦杏仁有小毒，成人用量不过3-10g，小儿则更少，一般用量3-5g。
②杏苏散中“苏”的应用。常用的包括紫苏和玉苏（即白苏），两者功效基本相同，但玉苏较紫苏力稍逊，小儿体弱，用药当清浅，故常用玉苏。当咳嗽痰多伴有食积时，常常将玉苏子、玉苏叶联合运用，因玉苏子善于下气消痰而宽肠，玉苏叶偏于解表散寒、理气消食，两者合用，一轻一重，一散一降，风寒夹积之证可解。在紫苏的应用时，因脾虚便溏者不宜用紫苏子，又小儿“脾常不足”，用药多要调脾，因此多用紫苏叶。
③尽量不要配伍麻黄。这是因为现代对小儿养护的重视，家长都给孩子穿很多衣服，寒邪严重的情况少出现；况且小儿脏腑娇嫩，形气未充，不宜用过于峻猛的药物，必要时用麻黄绒代替。
④方中半夏的应用。制半夏长于化痰，主治燥湿化痰，降逆止呕；法半夏长于燥湿，且温性低，多用于燥湿化痰；半夏曲长于消食化痰；本证中多用该三种药物。姜半夏多是止呕，咳嗽剧烈甚至呕吐时用之。
⑤小儿出现喷嚏时，加用辛夷花，因其发散风寒，通鼻窍。
2.风热咳嗽 治当疏风清热，清肺止咳。适用方为桑菊饮。本方药力轻薄，适用于小儿。
几点注意：
①桑菊饮中也有杏仁，但此方中杏仁已不像上述方中与苏叶配伍共为君药，此处杏仁发挥的是臣药的作用，杏仁乃肃肺之功，适用于风寒证，本证中则助桑、菊祛邪止咳。而桑叶、菊花均是清肺之功，故共为君药适用于本证。而且小儿“肝常有余”，风热之邪易于伤肝引动肝风，菊花归肺、肝经，长于平抑肝阳，再配伍上善于疏风清肺的桑叶，正和本证。
②本证少有夹湿。一是现代小儿养护得当，嗜食生冷现像不多见，二是南京的气候属亚热带季风气候，少有潮湿，由此内湿外湿之证均不易出现，临证时可不予考虑。
③桑菊饮中薄荷辛凉芳香，轻清凉散，发汗之力较强，风热无汗者最宜，但也因为此，体虚小儿不宜使用，可改为甘寒的蝉蜕（即蝉衣）。特别是风热咳嗽中咽喉肿痛之症，更适宜用之。蝉蜕既能疏散肺经风热以利咽，又能疏散肝经风热而平息肝风。对于风热重症甚至引起音哑，可以薄荷、蝉蜕配伍用之。也可再加上牛蒡子，因其外散风热，内解热毒，兼能宣肺祛痰，有清热解毒散肿之功。
注意：从新感咳嗽来谈，无论风寒还是风热，若是表证重者，可加防风、荆芥，两者效用均不及麻黄峻烈。其中又以防风为首选，因其质松而润，祛风之力强，有“风药之润剂”之称。而荆芥发汗力强，体实者用之，也可用荆芥穗代替，因其长于祛风。
3.反复性咳嗽
①初期：风邪入里化热，炼液为痰，发为邪盛之痰热咳嗽，且兼夹表寒证、表热证、寒热夹杂证。痰热壅肺，火升气逆，肺失清肃，治以清热化痰止咳。方用清气化痰汤。古人多以辨五脏病位所在来治疗咳嗽，如《幼幼集成》[3]中：“葶苈丸，治乳食冲脾，伤风咳嗽，面赤身热，痰多咳嗽”。“清宁散，治心肺有热而令咳嗽”。“橘皮汤，治咳嗽痰甚呕吐”。清气化痰汤正是从以上三味方剂变化加减而来。此方中杏仁仍为臣药，用以肃肺；由于本证以痰多咳嗽为主症，因此肃肺不是最主要的，最主要是用制半夏、瓜蒌仁配伍以化痰降逆，涤痰开窍；又以黄芩泻肺火；化痰、泻火、降气同用，有清降痰火之功。茯苓在此方中应用白茯苓，功能渗湿健脾，赤茯苓适用于湿热之证，由此，渗湿健脾与肃肺降气药同用，脾肺兼治，而小儿咳嗽治疗本来就很重视调脾，可见本方之妙。
②迁延期：邪毒渐平，虚像显露之咳嗽。《幼科铁镜》[4]有云：“顺传之嗽在脾。脾不能生金，金无土养，故嗽。汉武帝金钟自鸣。东方朔曰：土其母也，母丧则子鸣，出必有崩者。久之，蜀郡有奏山崩。以此悟之，脾虚肺嗽，乃一定之理。其候唇口惨白，气弱神疲，小便清短，大便或溏泻，淡淡白色，便知脾嗽。”所以此期咳嗽多为肺脾气虚证。治以益气健脾，补肺止咳。药用六君子汤去人参加党参、炙百部、炙紫苑，且重用白术、半夏，侧重于燥湿化痰，有肺脾兼治之效，又因本期邪毒未尽，常加黄芩、连翘清其余热。
③恢复期：正虚为主之咳嗽。当辨五脏何脏虚损。因为小儿“心常有余”，“肝常有余”，所以只要辨别五脏中肺、脾、肾三脏何脏虚损即可。肺气虚、脾气虚者同迁延期用药，肺阴虚乃胃热熏蒸，波及肺窍，肺胃同病，当清养肺胃阴分，方用沙参麦冬汤加炙冬花、炙枇杷叶，重用沙参、麦冬，以滋养肺胃，生津润燥。其中沙参用南沙参，虽然北沙参清养肺胃作用稍强，但是南沙参尚兼益气及祛痰作用，更适合于本证。肾气虚者当滋补肺肾，用麦味地黄丸。
注意事项
1.小儿“脾常不足”，由此在咳嗽的治疗过程中，调脾始终贯穿。小儿“纯阳”之体，咳嗽病者，热证多之，又“肝常有余”，故治疗时多清热平肝。
2.临床常见到小儿穿衣过多，上面也说小儿“纯阳”，故小儿穿衣不宜太多，以比成人多加1-2件为宜。
3.由于现在对养生的宣传，家长大都认为应该给小儿多吃水果，但要记得小儿脏腑娇嫩，水果当烫一会再让孩子吃。还有鸡汤，事实上小儿脾胃娇弱，鸡汤不易消化，要少吃。
4.小儿中药的煎煮方法与成人不同，冷水浸泡半小时后用大火煮沸5分钟，再用小火煮15-20分钟，关火后闷5-10分钟再给小儿饮下。其实婴幼儿也可用中药治疗，不过较为麻烦，已不是一天两次服药，而是一天多次服药，共服下60-100ml左右方可。
参考文献
[1]万全.幼科发挥.人民卫生出版社，2006：25-26.
[2]李一民.杏苏散加减治疗小儿咳嗽临床体会[R].上海中医药杂志，2008，42（10）：17.
[3]陈复正.幼幼集成.人民卫生出版社，2006：68-70.
[4]夏禹铸.幼科铁镜.上海卫生出版社，1958：24-25.