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摘 要：目的：探讨ERAS在普外科患者围手术期的应用效果。方法：将2018年3月1日至2020年4月29日收住普外科需择期手术治疗的200例患者随机分为观察组100例，对照组100例。对照组采取常规治疗和护理，观察组患者实施有计划的ERAS，并从围手术期患者及家属知识缺乏、术后肺部有无感染、术后活动及患者健康需求等方面进行观察对比。结果： ERAS在解决患者知识缺乏（P<0.01）、肺部感染（P<0.05）、术后拒绝活动（P<0.01）、平均住院日（P<0.01）、平均住院费用（P<0.01）等方面有积极的作用。结论：ERAS理念应用于普外科患者围手术期，可提高宣教效果，减少肺部感染的发生，促进早期活动，缩短住院时间，减少住院费用，实现快速康复，值得推广。
关键词：普外科患者;围手术期;加速外科康复
中图分类号：R473.6
加速外科康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指为了使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用[1]。2018年我院引进了ERAS的新理念，并且我们将ERAS应用到了临床。ERAS在当今的应用已由心胸外科逐步拓展至普外科、泌尿外科、骨科、妇产科等各个领域，几乎适用于所有的择期手术。通过两年多的临床实践，取得了满意效果。本文只总结了普外科部分病种的患者。
1.临床资料
2018年3月1日至2020年4月29日收住普外科需择期手术治疗的患者200例，其中阑尾炎58例，胆囊炎并结石108 例，腹股沟斜疝15例，其他27例。男120例，女80例，年龄20～85岁，平均年龄52岁。其中胆囊炎和阑尾炎都是反复发作，粘连较严重。
2.方法
将本组200例患者根据时间先后分为对照组100例，观察组100例。对照组患者给于常规治疗及护理，对观察组患者进行有计划的ERAS，其余治疗和护理均相同，并从术前恐惧心理、术前术后知识缺乏、术后肺部感染、术后活动及患者健康需求等方面实施康复计划并观察实效。
2.1 健康评估 通过与患者的交谈、观察，与患者及家属的有效沟通了解患者存在以下健康问题：恐惧（神经系统及内分泌功能紊乱，表现为失眠、血压升高、心率增快等）、缺乏术前术后的相关知识、惧怕疼痛（术前及术后）、缺乏术后的饮食与活动知识，对手术缺乏信心，不能很好配合术前各项准备，对术后的饮食与活动管理不能接受。传统方案与ERAS新理念的比较（肠道准备为例）见表1。
2.2 实施方案：
2.2.1手术前：①鼓励患者及家属表达自己的想法，找出他们需要了解和掌握的内容，然后根据个体化（知识水平、教育水平、年龄、学习的动力、健康状况、学习方式、生活方式等）学习要求，进行健康教育。②鼓励患者积极加入到疼痛的管理中来，教会患者使用视觉模拟量表（visual analogue scale， VAS）， VAS是通常采用一条10cm长的直线，两端分别表示“无痛”（0）和“想象中最剧烈的疼痛”（10） [2]。 被测者根据其感受程度，在直线的相应部位做记号，从无痛端至记号之间的距离即为痛觉评分分数。轻度疼痛为2.57+1 .04cm;中度疼痛为5.18+1.41cm;重度疼痛为8.41+1.35cm，此方法简单、灵敏。术后无疼痛是ERAS的终极目标之一。③指导患者练习呼吸道廓清技术：深呼吸和有效排痰。深呼吸训练方法A：患者平卧，手轻放胸前，一手轻放腹部，用鼻慢慢深吸气，感觉到胸、腹部隆起，憋气5～6秒钟（有高血压的患者禁止憋气），然后缩唇撅嘴，轻轻将气呼出，吸呼时间之比为1： 2～1： 3。在训练胸腹联合式呼吸前先纠正异常呼吸模式，使主要呼吸肌有良好的工作状态（膈肌每下降1cm，潮气量增加350ml）[3]， 方法B：患者双手插腰，深吸气时腹部隆起有向两侧扩张的感觉，呼气时腹部回缩，吸、呼方法同A。方法C：患者深吸气，然后张嘴哈气。有效排痰：鼓励患者做一次深呼吸， 然后深吸一口气憋住，呼气时将痰咳出，咳出的同时行CPT协助患者排痰。④指导练习床上大小便，讲解其目的是防止术后因体位的改变而引起的排尿困难。⑤讲解术前肠道准备的目的和意义：禁固体食物食6h、禁水2h是为了防止麻醉时呕吐物误吸引起窒息，肠道准备是为了防止术中肛门扩约肌松弛而使大便污染手术床、防止术后腹胀。⑥讲解术后早日下地活动的重要性和必要性：防止因卧床导致的各个系统的机能减退，如：肌肉萎缩肌力下降、因肠蠕动恢复延迟引起的腹胀和肠梗阻、卧床过久导致的下肢静脉血栓、卧床过久导致的骨钙流失、卧床导致的电解质紊乱等。剧报道，卧床两周，功能下降50%[4]。
2.2.2手术后：①活动管理：术后24小时内在床上四肢做被动或主动活动，腰麻后去枕平卧6-8小时，其他麻醉血压平稳后取低半卧位。除特殊病情外，术后24小时下地活动，先在床上坐，然后在床边坐、走动，活动量逐渐增加，以自己能耐受为准。并向患者讲解术后早期下地活动可促进肺扩张、促进血液循环、有利于伤口愈合、防止并发症的发生。②饮食管理：讲解术后肠蠕动恢复，肛门排气后进流质饮食如米汤汁，量由少到多逐渐过度，少量多餐（牛奶、豆类易产气的食物不宜食用以免引起腹胀）。③术后次日始训练呼吸道廓清每日两次。④疼痛的管理：鼓励患者使用視觉模拟量表指出伤口疼痛程度，0～2 分时抬高床头取低半卧位（15～30度）， 分散患者注意力，嘱其尽量放松，行深呼吸，2～3分以上的疼痛及时遵医嘱使用止疼药，并讲明短期内使用止疼药不会成隐。 3.结果.
1两组知识缺乏者均为96%，实施ERAS的观察组为8%，有显著差异性。②对照组术后肺部感染者占20%，观察组占2%，前者肺部感染有轻有重，虽然常规使用抗生素，但气管、肺仍能听到痰鸣音，怕疼不敢咳嗽，甚至要求吸痰。观察组患消除了恐惧心理、了解了疾病的相关知识、对手术有信心、积极配合术前的各项准备工作，睡眠良好。对疼痛有了正确的认识并能使用0～10级的痛尺，肺部感染者占2%，其中有一例患者年龄较大肺功能较差经雾化、CPT每日两次，术后72h痰鸣音消失。对照组98%存在怕痛不敢下地，家属很紧张。48h后下床甚至不愿下地活动，不能有效咳嗽排痰，有5～10%的患及家属要求吸痰，肺部痰鸣音明显，肠蠕动恢复较晚（48h以后），甚至发生腹胀， 部分患者使用开塞露或其他方法处理才能肛门排气，伤口疼但拒绝使用止疼药或用止疼药却总担心成隐者80%以上。实验组术后24h甚至不足24h便主动下地活动，24～48 h肛门排气，基本无肺部并发症发生;伤口0～2分的疼痛可用深呼吸或放松法缓解，2～4 分的疼痛则主动要求用止疼药;可正确进行伤口自护。家属也可恰如其分的做好患者的协助工作。④对照组平均住院日6天的只占60%，观察组平均住院日6天的占93%。⑤平均住院费用在4000元以上的对照组占96%，观察组占54%。观察数据经X2检验P值<0.005，具有显著差异。详细结果见表2。
4.讨论
随着医疗技术的飞速发展，现代手术已不是传统意义上的手术，其安全性因先进的医疗设备和先进的监护手段以及医务人员高度的责任心、精湛的诊疗技术而得到保障。然而由于我国健康教育工作的滞后，使得人们对治疗疾病有了一定的了解，而对如何预防疾病知之甚少，对促进健康更加没有认识，例如：外科患者知道手术是治疗疾病的必要手段，但面对随之而来的恐惧，以及术前术后的相关知识了解不够，这样，将影响到患者的康复及治疗效果。因此为了患者术前能安心接受治疗，促进术后早日恢复，出院后能预防疾病，促进健康，ERAS实施势在必行。
ERAS是一种治疗手段，对大多数患者及家属来说，其不仅是他们获取疾病和健康知识的途径，更重要的是能达到一种治疗的目的。有效预防肺部感染和因为卧床时间过久而导致的废用性功能减退，其对缩短住院日、 降低住院费用、 减少医疗纠纷，起到促进作用，使患者早日康复出院，早日回归家庭或工作岗位，不仅减轻了患者的心理压力，更减轻了一个家庭的精神压力和经济压力，使患者更早的有归属感和自我价值实现的满足感，这样会产生一定社会效应，也为我们的医保减轻一定的压力[5]。
随着生物一心理一社会医学模式和心身医学的发展，以病人为中心的整体护理正逐步取代功能制护理。ERAS的开展也逐步更新医务人员的传统思维，对医务人员有了更高的要求， ERAS的实施已成为医疗、护理及康复工作的重要内容之一。ERAS在普外科及其他科室住院患者中的应用和实施还需进一步的强化，医务人员要加强自身的知识素养，提高ERAS的质量，使ERAS真正起到预防疾病，促进健康的作用。
参考文献：
[1] Tan T， Bretlt SJ，Stokes T，et al.Rchabilitation after critical illness： summary of NICE guidance.BMJ.2009，338（338）;b822.
[2] Dalal HM， Doherty P， Taylor RS. Cardiac rehabilitation [J].BMJ， 2015，351：h5000.
[3] 郭兰，王磊，刘遂心.心脏运动康复[M].南京：东南大学出版社，2014.13-- 16.
[4] 李建华，许志生，边秀，等.重症监护病房的康复医学治疗进 展.中国康复医学杂志，2011，26（11）：1084-1087.
[5] 廖元芳，魏金金，郑芳，等.重症康复患压疮的预防与护理迸展[J].医学信息，2016，29（28）：41-42.
席建珠（1969），女，漢族，甘肃永登人，大学本科，副主任康复治疗师，主要从事康复治疗工作。
关键词：普外科患者;围手术期;加速外科康复
中图分类号：R473.6
加速外科康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指为了使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用[1]。2018年我院引进了ERAS的新理念，并且我们将ERAS应用到了临床。ERAS在当今的应用已由心胸外科逐步拓展至普外科、泌尿外科、骨科、妇产科等各个领域，几乎适用于所有的择期手术。通过两年多的临床实践，取得了满意效果。本文只总结了普外科部分病种的患者。
1.临床资料
2018年3月1日至2020年4月29日收住普外科需择期手术治疗的患者200例，其中阑尾炎58例，胆囊炎并结石108 例，腹股沟斜疝15例，其他27例。男120例，女80例，年龄20～85岁，平均年龄52岁。其中胆囊炎和阑尾炎都是反复发作，粘连较严重。
2.方法
将本组200例患者根据时间先后分为对照组100例，观察组100例。对照组患者给于常规治疗及护理，对观察组患者进行有计划的ERAS，其余治疗和护理均相同，并从术前恐惧心理、术前术后知识缺乏、术后肺部感染、术后活动及患者健康需求等方面实施康复计划并观察实效。
2.1 健康评估 通过与患者的交谈、观察，与患者及家属的有效沟通了解患者存在以下健康问题：恐惧（神经系统及内分泌功能紊乱，表现为失眠、血压升高、心率增快等）、缺乏术前术后的相关知识、惧怕疼痛（术前及术后）、缺乏术后的饮食与活动知识，对手术缺乏信心，不能很好配合术前各项准备，对术后的饮食与活动管理不能接受。传统方案与ERAS新理念的比较（肠道准备为例）见表1。
2.2 实施方案：
2.2.1手术前：①鼓励患者及家属表达自己的想法，找出他们需要了解和掌握的内容，然后根据个体化（知识水平、教育水平、年龄、学习的动力、健康状况、学习方式、生活方式等）学习要求，进行健康教育。②鼓励患者积极加入到疼痛的管理中来，教会患者使用视觉模拟量表（visual analogue scale， VAS）， VAS是通常采用一条10cm长的直线，两端分别表示“无痛”（0）和“想象中最剧烈的疼痛”（10） [2]。 被测者根据其感受程度，在直线的相应部位做记号，从无痛端至记号之间的距离即为痛觉评分分数。轻度疼痛为2.57+1 .04cm;中度疼痛为5.18+1.41cm;重度疼痛为8.41+1.35cm，此方法简单、灵敏。术后无疼痛是ERAS的终极目标之一。③指导患者练习呼吸道廓清技术：深呼吸和有效排痰。深呼吸训练方法A：患者平卧，手轻放胸前，一手轻放腹部，用鼻慢慢深吸气，感觉到胸、腹部隆起，憋气5～6秒钟（有高血压的患者禁止憋气），然后缩唇撅嘴，轻轻将气呼出，吸呼时间之比为1： 2～1： 3。在训练胸腹联合式呼吸前先纠正异常呼吸模式，使主要呼吸肌有良好的工作状态（膈肌每下降1cm，潮气量增加350ml）[3]， 方法B：患者双手插腰，深吸气时腹部隆起有向两侧扩张的感觉，呼气时腹部回缩，吸、呼方法同A。方法C：患者深吸气，然后张嘴哈气。有效排痰：鼓励患者做一次深呼吸， 然后深吸一口气憋住，呼气时将痰咳出，咳出的同时行CPT协助患者排痰。④指导练习床上大小便，讲解其目的是防止术后因体位的改变而引起的排尿困难。⑤讲解术前肠道准备的目的和意义：禁固体食物食6h、禁水2h是为了防止麻醉时呕吐物误吸引起窒息，肠道准备是为了防止术中肛门扩约肌松弛而使大便污染手术床、防止术后腹胀。⑥讲解术后早日下地活动的重要性和必要性：防止因卧床导致的各个系统的机能减退，如：肌肉萎缩肌力下降、因肠蠕动恢复延迟引起的腹胀和肠梗阻、卧床过久导致的下肢静脉血栓、卧床过久导致的骨钙流失、卧床导致的电解质紊乱等。剧报道，卧床两周，功能下降50%[4]。
2.2.2手术后：①活动管理：术后24小时内在床上四肢做被动或主动活动，腰麻后去枕平卧6-8小时，其他麻醉血压平稳后取低半卧位。除特殊病情外，术后24小时下地活动，先在床上坐，然后在床边坐、走动，活动量逐渐增加，以自己能耐受为准。并向患者讲解术后早期下地活动可促进肺扩张、促进血液循环、有利于伤口愈合、防止并发症的发生。②饮食管理：讲解术后肠蠕动恢复，肛门排气后进流质饮食如米汤汁，量由少到多逐渐过度，少量多餐（牛奶、豆类易产气的食物不宜食用以免引起腹胀）。③术后次日始训练呼吸道廓清每日两次。④疼痛的管理：鼓励患者使用視觉模拟量表指出伤口疼痛程度，0～2 分时抬高床头取低半卧位（15～30度）， 分散患者注意力，嘱其尽量放松，行深呼吸，2～3分以上的疼痛及时遵医嘱使用止疼药，并讲明短期内使用止疼药不会成隐。 3.结果.
1两组知识缺乏者均为96%，实施ERAS的观察组为8%，有显著差异性。②对照组术后肺部感染者占20%，观察组占2%，前者肺部感染有轻有重，虽然常规使用抗生素，但气管、肺仍能听到痰鸣音，怕疼不敢咳嗽，甚至要求吸痰。观察组患消除了恐惧心理、了解了疾病的相关知识、对手术有信心、积极配合术前的各项准备工作，睡眠良好。对疼痛有了正确的认识并能使用0～10级的痛尺，肺部感染者占2%，其中有一例患者年龄较大肺功能较差经雾化、CPT每日两次，术后72h痰鸣音消失。对照组98%存在怕痛不敢下地，家属很紧张。48h后下床甚至不愿下地活动，不能有效咳嗽排痰，有5～10%的患及家属要求吸痰，肺部痰鸣音明显，肠蠕动恢复较晚（48h以后），甚至发生腹胀， 部分患者使用开塞露或其他方法处理才能肛门排气，伤口疼但拒绝使用止疼药或用止疼药却总担心成隐者80%以上。实验组术后24h甚至不足24h便主动下地活动，24～48 h肛门排气，基本无肺部并发症发生;伤口0～2分的疼痛可用深呼吸或放松法缓解，2～4 分的疼痛则主动要求用止疼药;可正确进行伤口自护。家属也可恰如其分的做好患者的协助工作。④对照组平均住院日6天的只占60%，观察组平均住院日6天的占93%。⑤平均住院费用在4000元以上的对照组占96%，观察组占54%。观察数据经X2检验P值<0.005，具有显著差异。详细结果见表2。
4.讨论
随着医疗技术的飞速发展，现代手术已不是传统意义上的手术，其安全性因先进的医疗设备和先进的监护手段以及医务人员高度的责任心、精湛的诊疗技术而得到保障。然而由于我国健康教育工作的滞后，使得人们对治疗疾病有了一定的了解，而对如何预防疾病知之甚少，对促进健康更加没有认识，例如：外科患者知道手术是治疗疾病的必要手段，但面对随之而来的恐惧，以及术前术后的相关知识了解不够，这样，将影响到患者的康复及治疗效果。因此为了患者术前能安心接受治疗，促进术后早日恢复，出院后能预防疾病，促进健康，ERAS实施势在必行。
ERAS是一种治疗手段，对大多数患者及家属来说，其不仅是他们获取疾病和健康知识的途径，更重要的是能达到一种治疗的目的。有效预防肺部感染和因为卧床时间过久而导致的废用性功能减退，其对缩短住院日、 降低住院费用、 减少医疗纠纷，起到促进作用，使患者早日康复出院，早日回归家庭或工作岗位，不仅减轻了患者的心理压力，更减轻了一个家庭的精神压力和经济压力，使患者更早的有归属感和自我价值实现的满足感，这样会产生一定社会效应，也为我们的医保减轻一定的压力[5]。
随着生物一心理一社会医学模式和心身医学的发展，以病人为中心的整体护理正逐步取代功能制护理。ERAS的开展也逐步更新医务人员的传统思维，对医务人员有了更高的要求， ERAS的实施已成为医疗、护理及康复工作的重要内容之一。ERAS在普外科及其他科室住院患者中的应用和实施还需进一步的强化，医务人员要加强自身的知识素养，提高ERAS的质量，使ERAS真正起到预防疾病，促进健康的作用。
参考文献：
[1] Tan T， Bretlt SJ，Stokes T，et al.Rchabilitation after critical illness： summary of NICE guidance.BMJ.2009，338（338）;b822.
[2] Dalal HM， Doherty P， Taylor RS. Cardiac rehabilitation [J].BMJ， 2015，351：h5000.
[3] 郭兰，王磊，刘遂心.心脏运动康复[M].南京：东南大学出版社，2014.13-- 16.
[4] 李建华，许志生，边秀，等.重症监护病房的康复医学治疗进 展.中国康复医学杂志，2011，26（11）：1084-1087.
[5] 廖元芳，魏金金，郑芳，等.重症康复患压疮的预防与护理迸展[J].医学信息，2016，29（28）：41-42.
席建珠（1969），女，漢族，甘肃永登人，大学本科，副主任康复治疗师，主要从事康复治疗工作。