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【摘要】 目的：探讨食管癌伴糖尿病患者围手术期的饮食护理方法。方法：对60例食管癌伴糖尿病患者行手术治疗，术前做好心理护理、饮食指导、血糖控制，术后精心饮食护理、监测血糖、尿糖、合理应用胰岛素，加强专科护理、基础护理。结果：全组病例术后发生吻合口瘘1例，切口感染1例，肺部感染2例，经积极治疗与护理，均康复出院。结论：做好对糖尿病患者食管癌围手术期饮食护理可提高手术成功率，预防或减少并发症发生有重要作用。
【关键词】 食管癌；糖尿病；合并症；围手术期；饮食护理
食管癌是临床常见的恶性肿瘤之一，糖尿病在我国的患病率逐年上升，近年来临床发现合并糖尿病的食管癌患者病例数有上升趋势，外科手术切除 是治疗食管癌的有效方法。食管癌合并糖尿病者，手术风险加大、术后恢复时间延长。自2010-2012年我院外科共收治食管癌合并糖尿病患者60例。通过对围手术期进行正确的饮食指导，在控制血糖 ，维持足够的营养供应，避免低血糖反应，促进创口愈合，防止并发症的发生等方面收到良好效果，意义匪浅。具体如下：
1、 临床资料
1.1 一般资料 60例食管癌患者，男35例，女25例。有1-6个月不等的进食哽噎病史，且经胃镜及组织活检病理确诊。32例入院前明确有1.5-20年不等的糖尿病病史， 8例入院后术前检查发现患有糖尿病。
1.2 结果 60例手术根治切除率100%，切口甲级愈合59例。术后并发症4例，其中肺部感染2例；切口感染1例；吻合口瘘1例。围手术期饮食护理得当，血糖控制良好，无糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷及低血糖休克等因血糖变化引起的并发症。所有患者经治疗后均病愈出院。
2、 糖尿病和食管癌手术的相互影响
糖尿病患者的代谢紊乱可增加手术的风险，而外科手术创伤刺激同样可增加糖尿病的代谢紊乱。一方面，如血糖控制不当，常易发生严重高血糖或低血糖，甚至出现酮症酸中毒及高渗性昏迷，使机体防御功能明显降低，从而使患者极易出现局部或全身性的感染。糖尿病引起的微循环障碍、营养不良、分解代谢亢进等可使肺部感染、脓胸、吻合口瘘、伤口不愈合及感染等并发症的发生率大大增加。糖尿病患者的胃排空较正常人延缓，增加了吻合口的张力，使吻合口瘘的发生率升高。另一方面，外科手术使患者处于一种应激状态，通过胰岛素及其相关调节激素的调节来影响患者的糖代谢平衡，进而影响患者的内环境稳定。而患者围术期的精神紧张、手术疼痛、出血、低氧血症、二氧化碳潴留等均可加重应激反应。研究表明大手术可使血糖平均上升2.05-4.55mmol/L[1]。因此，围手术期的糖代谢控制盒糖尿病并发症的处理是糖尿病患者能否度过围手术期及手术成功的关键。
3、围手术期护理
3.1心理护理 当糖尿病患者得知患有食管癌时，往往会有所不同程度的恐惧紧张或消极悲观，产生心理应激，引起一些应激激素如：肾上腺素、去甲肾上素、肾上腺皮质激素及胰高血糖素的分泌，从而拮抗胰岛素，使血糖难以控制，影响手术进行，而乐观稳定的情绪有利于维持患者内在环境的稳定。为此，护理人员应用高尚的情操唤起患者战胜疾病的乐观情绪—充分了解每个患者的不同心理，用通俗易懂的语言，向患者讲解手术的目的、重要性及手术方式，术前、术后注意事项等，有针对性的给予心理疏导，告知不良情绪可诱发的不利影响，介绍此类手术成功患者的经验，引导和帮助患者丢掉思想包袱，树立同疾病作斗争的信心，并督促患者遵守治疗和护理计划。临床上发现，有不少患者对糖尿病相关知识了解甚少，抱着无所谓的态度，对饮食不加控制，对治疗和护理计划不予配合，对于此类患者应多与其沟通，适度告知糖尿病危害，消除患者的淡化心理。
3.2术前饮食护理 首先向患者讲解糖尿病饮食的基本要求和主要意义，对患者进行术前营养状态评估。其次，多数患者有不同程度的吞咽困难、营养不良和水电解质失衡，应根据患者自身体质和营养状况指导其改变饮食习惯。入院后定时定量进食含糖量低的高纤维素、高蛋白、低脂肪的流质或半流质饮食，抑制蛋白质和脂肪的分解代谢来减轻胰岛素B细胞负担，避免血糖骤然升高，以达到既改善营养，又改善血糖的目的。饮食中三大营养素所占热量比例为蛋白质15%，脂肪20-35%，碳水化合物60-70%，多补充B族维生素和维生素C，避免食用对消化道粘膜有刺激的食物。再次，对使用胰岛素治疗的患者尽量做到定时、定餐、定量、定营养素辅助医生将患者血糖调控至合理平稳水平。部分患者术前还应根据病情及相对于术前检查结果，给予肠内或肠外营养、白蛋白或血浆等支持治疗，改善因进食困难引起的低蛋白血症等情况。
3.3严格监测血糖变化
3.3.1术前血糖监测 每日定时检测患者七段血糖（三餐前、三餐后2小时、晚22：00），观察血糖的变化。能通过饮食控制达到将血糖水平控制较好且平稳的患者，术前可不用胰岛素；以口服降糖药控制血糖的患者，术前3天停用口服药物，根据患者的血糖检测结果遵循医嘱更改为给予皮下注射胰岛素，定时检测血糖并随时询问患者的自我感觉，及时调整胰岛素的用量，避免低血糖反应或酮症酸中毒，同时还应及时注意有无胰岛素或者口服药物的不良反应；对高龄、一般情况较差的患者，为了预防感染或在已合并肺部感染时，可按医嘱静脉应用有效抗生素。一般要求术前将空腹血糖维持在8.3mmol/L左右，餐后2h血糖﹤11.1mmol/L比较安全。有研究者分析认为，血糖稍高于正常或尿糖（+）有利于预防术后低血糖发生，同时也不至于发生酮症酸中毒[2]。酮症酸中毒发生时，患者常出现反应迟钝，瞌睡，血压下降，脉搏增快，呼吸深快且呼吸中有烂苹果味，此时应立即通知医生抢救，并给予小剂量胰岛素静脉滴注，早期补钾，观察患者生命体征变化及临床表现。静脉滴注胰岛素的速度4-10U/h，可稳定血中胰岛素在100-200umol/L[3]，此浓度能最大限度抑制体内脂肪的分解，从而抑制酮体的生成，改善末梢组织对酮体的利用。低血糖反应时，轻者出现心悸、多汗、面色苍白、手足颤抖、饥饿感等，重者出现精神症状或昏迷，应立即静脉采血查血糖，并给予口服含糖食物或者静脉推注50%的高渗葡萄糖液。入院时，应告知患者低血糖反应的症状，嘱其床边常备一些含糖的零食，有不适及时进食。 3.3.2掌握好术前给药时间 磺脲类药物和普通胰岛素应餐前30min给药，双胍类应在餐中或餐后服用，α—糖苷酶抑制剂应在进餐时服用，胰岛素增敏剂与进餐无关。含锌胰岛素（长效）在早餐或者晚餐前1小时皮下注射，如全日胰岛素总量分2次注射，则总剂量的2/3应在早餐前30min皮下注射，其余1/3应在晚餐前30min皮下注射；如分三次注射，早餐前剂量应该最大（40%），午晚餐前各30%。注射胰岛素时，注射部位经常更换（一般选择注射点在腹部），以防出现组织硬结，并注意局部严格消毒，以防感染。
3.4术后饮食护理
3.4.1营养 食管癌患者术后3-4日吻合口处于充血水肿期，需禁饮禁食。禁食期间不可咽下唾液，以免感染造成食物管吻合口瘘。禁食期间机体处于高分解代谢状态，一般每日应提供葡萄糖150～200g，以满足脑组织对葡萄糖的需要，减少体内蛋白质、脂肪的分解，防止酮症酸中毒。以补给5%葡萄糖为主，按1U普通胰岛素加4-6g糖的比例补液，同时加入一定量氯化钾，适量补给复方氨基酸和脂肪乳，微量元素等，以促进吻合口愈合。注意静脉补充水分和营养，防水、电解质失衡，必要时输注白蛋白、血浆及全血。糖尿病患者因自主神经病变可出现胃动力障碍，迷走神经切断术后容易出现胃排空障碍，禁食期间予持续胃肠减压（胃肠减压时间应较普通患者延长3d～4d）。术中留置鼻肠营养管，妥善固定，术后第1天待生命体征平稳，即可鼻饲饮食，鼻饲前用生理盐水或温开水20ml注入鼻饲管，检查是否畅通，当日可予葡萄糖盐水250ml滴入，如无不适次日予糖尿病专用肠内营养制剂500ml，以后增至每天1000-1500ml，经营养泵，刚开始以20ml/h，后逐步可调至100ml/h，并使用加热器由鼻肠管输入肠内，定时用温开水冲鼻肠管，保持通畅。待患者适应后可遵医嘱再逐步添加营养丰富的流质（如米汤，鱼汤，菜汤等），每天3～5次灌入。灌入时注意保持温度在38～40°C，每次小于200ml，注完后用少量温开水清洁管道再夹闭，用无菌纱布包裹后妥善固定。每次灌注后注意观察患者的腹部情况，注意有无腹胀腹痛等不适。鼻饲期间还应观察患者有无发生恶心、呕吐或腹泻等胃肠道副反应，若发现及时给予肠道消炎药、止泻药和助消化药。当肠功能恢复拔除胃肠减压管，停止减压24小时后，若无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱、高热等吻合口瘘症状时，指导患者先饮少量温开水，每2h一次，每次50ml。若无不适，术后5-6日可给予米汤、鱼汤等流质饮食，每3h一次，每次100ml。术后7日以鸡蛋汤、稀饭为主，每次200ml，每4h一次。严格按照无渣流质、流质、半流质、软饭、糖尿病饮食循序渐进进食，摄入的总热量根据血糖监测结果调节。坚持少食多餐的原则，少食含糖量高的食物（蛋糕、甜饼干、哈密瓜、葡萄等），避免进食过多、过快、多进食易消化饮食，避免进食粗硬、生冷食物（包括质硬的药片花生和带骨刺的肉类等），避免麻辣刺激性食物，减少后期吻合口瘘，胸胃综合征的发生几率，适当增加蛋白质及碳水化合物的摄入，少食含糖量高的食物。食管癌根治术后易发生胃液反流，可有反酸、呕吐症状，平卧时加重，因此餐后30-60min内勿平躺，取坐位或半卧位30min左右，以促进胃排空。休息时抬高床头15°，餐后1小时内运动，此时血糖较高，不易发生低血糖。
3.4.2加强血糖控制 术后应立即查血糖、尿糖及酮体，建立单独的静脉通道，在给予肠外营养或肠内营养的同时给予生理盐水50ml加胰岛素25U经静脉泵入，定时测量血糖，根据血糖浓度，调整胰岛素用量，使血糖控制在6-9mmol/L。持续应用胰岛素至患者可以进食流质饮食，然后可改用皮下注射胰岛素或口服降糖药。期间随时观察有无低血糖及酮症酸中毒的症状。胰岛素泵是强化治疗的最佳手段，胰岛素泵最突出的特点模拟胰岛素的持续基础分泌（通常为0.5-2.0U/h）和进餐时的脉冲式释放，维持血液中胰岛素的平稳水平[4]。
总之，糖尿病合并食管癌患者手术风险大，并发症多，正确有效的控制围手术期血糖水平，加强围手术期饮食护理，是保证手术成功、减少并发症、降低病死率的有效手段。笔者将近年的护理经验总结如上，并将会在以后的工作中进一步完善。
参考文献
[1] 张文林，食管癌伴糖尿病的手术治疗21例分析[J]，西南军医，2005；7（5）：86。
[2] 张宏伟，王朝阳，汤义军，伴糖尿病的食管癌与贲门癌围手术期治疗[J]，河北医药，2001，23（1）：47-48。
[3] 黄桂贤，老年人糖尿病护理[J]，中国现代药物应用，2009，3（4）：169-170。
[4] 曾捷，许贞爱，谢丽丽，胰岛素不同的给药途径及护理要点[J]，中国实用护理杂志，2004，20（3）57。
作者简介：赵婷 女1984.04 江苏南京 大学本科 护师 护理学
【关键词】 食管癌；糖尿病；合并症；围手术期；饮食护理
食管癌是临床常见的恶性肿瘤之一，糖尿病在我国的患病率逐年上升，近年来临床发现合并糖尿病的食管癌患者病例数有上升趋势，外科手术切除 是治疗食管癌的有效方法。食管癌合并糖尿病者，手术风险加大、术后恢复时间延长。自2010-2012年我院外科共收治食管癌合并糖尿病患者60例。通过对围手术期进行正确的饮食指导，在控制血糖 ，维持足够的营养供应，避免低血糖反应，促进创口愈合，防止并发症的发生等方面收到良好效果，意义匪浅。具体如下：
1、 临床资料
1.1 一般资料 60例食管癌患者，男35例，女25例。有1-6个月不等的进食哽噎病史，且经胃镜及组织活检病理确诊。32例入院前明确有1.5-20年不等的糖尿病病史， 8例入院后术前检查发现患有糖尿病。
1.2 结果 60例手术根治切除率100%，切口甲级愈合59例。术后并发症4例，其中肺部感染2例；切口感染1例；吻合口瘘1例。围手术期饮食护理得当，血糖控制良好，无糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷及低血糖休克等因血糖变化引起的并发症。所有患者经治疗后均病愈出院。
2、 糖尿病和食管癌手术的相互影响
糖尿病患者的代谢紊乱可增加手术的风险，而外科手术创伤刺激同样可增加糖尿病的代谢紊乱。一方面，如血糖控制不当，常易发生严重高血糖或低血糖，甚至出现酮症酸中毒及高渗性昏迷，使机体防御功能明显降低，从而使患者极易出现局部或全身性的感染。糖尿病引起的微循环障碍、营养不良、分解代谢亢进等可使肺部感染、脓胸、吻合口瘘、伤口不愈合及感染等并发症的发生率大大增加。糖尿病患者的胃排空较正常人延缓，增加了吻合口的张力，使吻合口瘘的发生率升高。另一方面，外科手术使患者处于一种应激状态，通过胰岛素及其相关调节激素的调节来影响患者的糖代谢平衡，进而影响患者的内环境稳定。而患者围术期的精神紧张、手术疼痛、出血、低氧血症、二氧化碳潴留等均可加重应激反应。研究表明大手术可使血糖平均上升2.05-4.55mmol/L[1]。因此，围手术期的糖代谢控制盒糖尿病并发症的处理是糖尿病患者能否度过围手术期及手术成功的关键。
3、围手术期护理
3.1心理护理 当糖尿病患者得知患有食管癌时，往往会有所不同程度的恐惧紧张或消极悲观，产生心理应激，引起一些应激激素如：肾上腺素、去甲肾上素、肾上腺皮质激素及胰高血糖素的分泌，从而拮抗胰岛素，使血糖难以控制，影响手术进行，而乐观稳定的情绪有利于维持患者内在环境的稳定。为此，护理人员应用高尚的情操唤起患者战胜疾病的乐观情绪—充分了解每个患者的不同心理，用通俗易懂的语言，向患者讲解手术的目的、重要性及手术方式，术前、术后注意事项等，有针对性的给予心理疏导，告知不良情绪可诱发的不利影响，介绍此类手术成功患者的经验，引导和帮助患者丢掉思想包袱，树立同疾病作斗争的信心，并督促患者遵守治疗和护理计划。临床上发现，有不少患者对糖尿病相关知识了解甚少，抱着无所谓的态度，对饮食不加控制，对治疗和护理计划不予配合，对于此类患者应多与其沟通，适度告知糖尿病危害，消除患者的淡化心理。
3.2术前饮食护理 首先向患者讲解糖尿病饮食的基本要求和主要意义，对患者进行术前营养状态评估。其次，多数患者有不同程度的吞咽困难、营养不良和水电解质失衡，应根据患者自身体质和营养状况指导其改变饮食习惯。入院后定时定量进食含糖量低的高纤维素、高蛋白、低脂肪的流质或半流质饮食，抑制蛋白质和脂肪的分解代谢来减轻胰岛素B细胞负担，避免血糖骤然升高，以达到既改善营养，又改善血糖的目的。饮食中三大营养素所占热量比例为蛋白质15%，脂肪20-35%，碳水化合物60-70%，多补充B族维生素和维生素C，避免食用对消化道粘膜有刺激的食物。再次，对使用胰岛素治疗的患者尽量做到定时、定餐、定量、定营养素辅助医生将患者血糖调控至合理平稳水平。部分患者术前还应根据病情及相对于术前检查结果，给予肠内或肠外营养、白蛋白或血浆等支持治疗，改善因进食困难引起的低蛋白血症等情况。
3.3严格监测血糖变化
3.3.1术前血糖监测 每日定时检测患者七段血糖（三餐前、三餐后2小时、晚22：00），观察血糖的变化。能通过饮食控制达到将血糖水平控制较好且平稳的患者，术前可不用胰岛素；以口服降糖药控制血糖的患者，术前3天停用口服药物，根据患者的血糖检测结果遵循医嘱更改为给予皮下注射胰岛素，定时检测血糖并随时询问患者的自我感觉，及时调整胰岛素的用量，避免低血糖反应或酮症酸中毒，同时还应及时注意有无胰岛素或者口服药物的不良反应；对高龄、一般情况较差的患者，为了预防感染或在已合并肺部感染时，可按医嘱静脉应用有效抗生素。一般要求术前将空腹血糖维持在8.3mmol/L左右，餐后2h血糖﹤11.1mmol/L比较安全。有研究者分析认为，血糖稍高于正常或尿糖（+）有利于预防术后低血糖发生，同时也不至于发生酮症酸中毒[2]。酮症酸中毒发生时，患者常出现反应迟钝，瞌睡，血压下降，脉搏增快，呼吸深快且呼吸中有烂苹果味，此时应立即通知医生抢救，并给予小剂量胰岛素静脉滴注，早期补钾，观察患者生命体征变化及临床表现。静脉滴注胰岛素的速度4-10U/h，可稳定血中胰岛素在100-200umol/L[3]，此浓度能最大限度抑制体内脂肪的分解，从而抑制酮体的生成，改善末梢组织对酮体的利用。低血糖反应时，轻者出现心悸、多汗、面色苍白、手足颤抖、饥饿感等，重者出现精神症状或昏迷，应立即静脉采血查血糖，并给予口服含糖食物或者静脉推注50%的高渗葡萄糖液。入院时，应告知患者低血糖反应的症状，嘱其床边常备一些含糖的零食，有不适及时进食。 3.3.2掌握好术前给药时间 磺脲类药物和普通胰岛素应餐前30min给药，双胍类应在餐中或餐后服用，α—糖苷酶抑制剂应在进餐时服用，胰岛素增敏剂与进餐无关。含锌胰岛素（长效）在早餐或者晚餐前1小时皮下注射，如全日胰岛素总量分2次注射，则总剂量的2/3应在早餐前30min皮下注射，其余1/3应在晚餐前30min皮下注射；如分三次注射，早餐前剂量应该最大（40%），午晚餐前各30%。注射胰岛素时，注射部位经常更换（一般选择注射点在腹部），以防出现组织硬结，并注意局部严格消毒，以防感染。
3.4术后饮食护理
3.4.1营养 食管癌患者术后3-4日吻合口处于充血水肿期，需禁饮禁食。禁食期间不可咽下唾液，以免感染造成食物管吻合口瘘。禁食期间机体处于高分解代谢状态，一般每日应提供葡萄糖150～200g，以满足脑组织对葡萄糖的需要，减少体内蛋白质、脂肪的分解，防止酮症酸中毒。以补给5%葡萄糖为主，按1U普通胰岛素加4-6g糖的比例补液，同时加入一定量氯化钾，适量补给复方氨基酸和脂肪乳，微量元素等，以促进吻合口愈合。注意静脉补充水分和营养，防水、电解质失衡，必要时输注白蛋白、血浆及全血。糖尿病患者因自主神经病变可出现胃动力障碍，迷走神经切断术后容易出现胃排空障碍，禁食期间予持续胃肠减压（胃肠减压时间应较普通患者延长3d～4d）。术中留置鼻肠营养管，妥善固定，术后第1天待生命体征平稳，即可鼻饲饮食，鼻饲前用生理盐水或温开水20ml注入鼻饲管，检查是否畅通，当日可予葡萄糖盐水250ml滴入，如无不适次日予糖尿病专用肠内营养制剂500ml，以后增至每天1000-1500ml，经营养泵，刚开始以20ml/h，后逐步可调至100ml/h，并使用加热器由鼻肠管输入肠内，定时用温开水冲鼻肠管，保持通畅。待患者适应后可遵医嘱再逐步添加营养丰富的流质（如米汤，鱼汤，菜汤等），每天3～5次灌入。灌入时注意保持温度在38～40°C，每次小于200ml，注完后用少量温开水清洁管道再夹闭，用无菌纱布包裹后妥善固定。每次灌注后注意观察患者的腹部情况，注意有无腹胀腹痛等不适。鼻饲期间还应观察患者有无发生恶心、呕吐或腹泻等胃肠道副反应，若发现及时给予肠道消炎药、止泻药和助消化药。当肠功能恢复拔除胃肠减压管，停止减压24小时后，若无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱、高热等吻合口瘘症状时，指导患者先饮少量温开水，每2h一次，每次50ml。若无不适，术后5-6日可给予米汤、鱼汤等流质饮食，每3h一次，每次100ml。术后7日以鸡蛋汤、稀饭为主，每次200ml，每4h一次。严格按照无渣流质、流质、半流质、软饭、糖尿病饮食循序渐进进食，摄入的总热量根据血糖监测结果调节。坚持少食多餐的原则，少食含糖量高的食物（蛋糕、甜饼干、哈密瓜、葡萄等），避免进食过多、过快、多进食易消化饮食，避免进食粗硬、生冷食物（包括质硬的药片花生和带骨刺的肉类等），避免麻辣刺激性食物，减少后期吻合口瘘，胸胃综合征的发生几率，适当增加蛋白质及碳水化合物的摄入，少食含糖量高的食物。食管癌根治术后易发生胃液反流，可有反酸、呕吐症状，平卧时加重，因此餐后30-60min内勿平躺，取坐位或半卧位30min左右，以促进胃排空。休息时抬高床头15°，餐后1小时内运动，此时血糖较高，不易发生低血糖。
3.4.2加强血糖控制 术后应立即查血糖、尿糖及酮体，建立单独的静脉通道，在给予肠外营养或肠内营养的同时给予生理盐水50ml加胰岛素25U经静脉泵入，定时测量血糖，根据血糖浓度，调整胰岛素用量，使血糖控制在6-9mmol/L。持续应用胰岛素至患者可以进食流质饮食，然后可改用皮下注射胰岛素或口服降糖药。期间随时观察有无低血糖及酮症酸中毒的症状。胰岛素泵是强化治疗的最佳手段，胰岛素泵最突出的特点模拟胰岛素的持续基础分泌（通常为0.5-2.0U/h）和进餐时的脉冲式释放，维持血液中胰岛素的平稳水平[4]。
总之，糖尿病合并食管癌患者手术风险大，并发症多，正确有效的控制围手术期血糖水平，加强围手术期饮食护理，是保证手术成功、减少并发症、降低病死率的有效手段。笔者将近年的护理经验总结如上，并将会在以后的工作中进一步完善。
参考文献
[1] 张文林，食管癌伴糖尿病的手术治疗21例分析[J]，西南军医，2005；7（5）：86。
[2] 张宏伟，王朝阳，汤义军，伴糖尿病的食管癌与贲门癌围手术期治疗[J]，河北医药，2001，23（1）：47-48。
[3] 黄桂贤，老年人糖尿病护理[J]，中国现代药物应用，2009，3（4）：169-170。
[4] 曾捷，许贞爱，谢丽丽，胰岛素不同的给药途径及护理要点[J]，中国实用护理杂志，2004，20（3）57。
作者简介：赵婷 女1984.04 江苏南京 大学本科 护师 护理学