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【摘 要】目的：探讨甲状腺手术并发症的发生原因和预防措施。方法：回顾性总结1996年1月～2007年1月我科收治的1226例甲状腺手术患者的临床资料。结果：术后出现并发症12例，占1.00%。结论：首先要熟悉甲状腺及其毗邻的局部解剖关系，术中切口长度适中，经颈白线入路，向两侧牵开颈前肌。术中操作轻柔，囊内结扎甲状腺上下极血管，甲状腺术中并发症的发生是可以预防和避免的。
【关键词】甲状腺手术 并发症 预防
我科1996年1月～2007年1月共治疗甲状腺腺瘤、甲状腺功能亢进症、结节性甲状腺肿、甲状腺癌(以下分别称甲瘤、甲亢、结甲、甲癌)1226例，其中，发生各类并发症12例，占全部手术的1.00%。现总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组共1226例，其中男326例，女900例；年龄25～73岁，平均44.6岁；其中甲瘤126例，甲亢12例，结甲976例，甲癌112例。
1.2 麻醉方式。麻醉采用静脉麻醉160例，气管插管全麻1066例。
1.3 手术方式。双侧甲状腺次全切除术864例，单侧甲状腺次全切除术124例，一侧全切、对侧次全切除术112例，腺瘤行甲状腺部分切除术126例。
2 结 果
本组病例中，进行各类甲状腺手术共1226例，出现12例并发症，分别为术后出血1例，术中电刀结痂脱落；术后声音嘶哑11例，其中8例为甲状腺癌癌肿侵及喉返神经，行喉返神经部分切除吻合术，术后6个月内恢复，随访1年内恢复正常发音；术后呼吸困难1例，2周后缓解。并发症发生率占全部手术的1.00%。
3 讨 论
3.1 预防术中、术后出血的措施。笔者认为，甲状腺手术切口适中，经颈白线入路，向两侧牵开颈前肌。能够充分地显露出肿物为宜；充分显露甲状腺血管，在直视下操作，操作轻柔，避免强力牵拉而导致血管撕裂出血。采用直视下分离、结扎、缝扎甲状腺血管，尤其是巨大甲状腺肿物手术时，甲状腺表面静脉壁极薄且已经被压瘪，钝性分离易撕破出血。甲状腺功能亢进时则动脉血供丰富，显露时尤其应该注意，一旦出血，可用细针缝扎止血。甲状腺上动脉的处理，在充分游离甲状腺上极后，分离结扎甲状腺上动脉时最安全的方法是紧贴上极腺体，贴近血管自下而上的分离血管，推开疏松的周围组织，在甲状腺外被膜和固有膜(即所谓囊内)之间分离结扎或结缝扎。为了防止结扎线脱落，本研究中采用对剥离的每一动脉在未切断之前先结扎一道，切断后再缝扎一道，血管近心端双重结扎法。
上极血管损伤或结扎线结脱落，通常是上极没有充分显露、强行分离或集束状结扎造成的。一旦上极血管被拉断或结扎线结脱落，应立即压迫同侧颈总动脉，迅速沿胸锁乳突肌前缘扩大切口，在甲状腺上动脉起始部结扎之。对于术中不慎发生颈内静脉撕裂或穿通伤者，为防止空气栓塞，可向出血侧注入生理盐水并压迫止血，然后根据裂口情况分别采取修补或颈内静脉结扎术。甲状腺下动脉的处理，本研究通常采用的方法是：将进入甲状腺下极的血管逐一缝扎(囊内结扎法)。同时，在缝合切口前，要仔细检查术野中的活动性出血点，妥善结扎。本组1例术后出血，其原因就是颈前静脉用电刀结痂脱落造成活动性出血，即送手术室，出血量约200ml，打开探查，出血点给予结扎。
3.2 神经损伤的预防。
3.2.1 喉返神经损伤的预防：喉返神经的解剖变异在甲状腺下动脉处最常见。有的学者认为在处理甲状腺下动脉时为了避免喉返神经的损伤，应尽量远离下极结扎甲状腺下动脉主干，但实际手术中，即使结扎主干后，术中也有喉返神经损伤的机会，主干断离结扎后还可能引起甲状旁腺的血供缺乏，导致甲状旁腺功能低下。有的学者认为，为避免损伤喉返神经，术中应显露喉返神经，即使如此，实践证明也存在着喉返神经损伤的可能，所以目前多数学者主张不应将其视为常规。显露喉返神经作为外科技术的一种掌握，如果在甲状腺外被膜外分离结扎甲状腺下动脉，势必会造成喉返神经损伤。笔者认为这可能是术中喉返神经损伤的主要原因。本组病例未发生喉返神经损伤。我院预防喉返神经损伤的做法是：在处理甲状腺下极血管时通常采用囊内结扎法。其依据是喉返神经的解剖变异不管怎样复杂，但其走行总是在甲状腺外被膜之外的，所以囊内结扎法是安全的。目前采用囊内结扎法的观点也是多数学者公认的。
同时，在处理腺体背面组织时，不宜过度牵拉腺体，尽可能保留完整的腺体后被膜，对所谓“危险区”内的出血点应准确止血，不宜大把钳夹，不宜电刀止血，过热也有损伤喉返神经的可能。对良性病变，甲状腺次全切除术时，行楔形切除腺体组织，应尽量保留内、外侧包膜。对于恶性病变甲状腺全切除时，行包膜内切除术，保留完整的后被膜。对其创面出血点不宜钳夹过深，缝合包膜时也应避免深缝。本组有3例术后轻度声音嘶哑，随访6个月内恢复正常发音。笔者认为其发生原因可能是：①因肿物较大，术中过度牵拉造成喉返神经术后水肿；②术后组织水肿或继发小血肿压迫神经；③纤维瘢痕收缩压迫神经。
3.2.2 喉上神经损伤的预防：甲状腺手术中诸多学者都关注喉返神经损伤的报道，很少学者提到喉上神经损伤，据国外文献报道，甲状腺手术喉上神经的损伤率为0.3～14%。术中大出血，盲目慌乱钳夹止血是喉上神经损伤的最常见原因，其他损伤包括：神经走行变异而未被注意；与周围组织粘连严重，解剖关系不清；操作粗暴分离不细致，大块结扎；将血管神经一并结扎；过度牵拉腺体、大幅度翻动腺体残端时误扎误缝神经等。甲状腺手术损伤喉上神经的类型有结扎、切断、钳夹、牵拉；前两者可引起永久性的声调低沉，后两者可在3~6个月恢复功能。也有术后几天才出现声调低沉，也多由于术区水肿、血肿或瘢痕牵拉引起，一般预后较好。喉上神经外支损伤可引起环甲肌瘫痪，以致患者声带松弛，声调降低，喉上神经内支损伤的患者则由于喉黏膜的感觉丧失，失去反射性咳嗽，在进流食、特别是饮水时，可引起误咽、呛咳。
甲状腺手术喉上神经损伤的预防：熟悉解剖关系，提高手术技巧，分离结扎甲状腺上动脉时最安全的方法是紧贴上极腺体，远离甲状软骨侧板，贴近血管自下而上的分离血管，在甲状腺真假被膜之间分离结扎动脉，避免整束大块结扎。
甲状腺手术损伤喉上、喉返神经的研究展望：由于切断、结扎引起的神经损伤的治疗方法包括理疗、局部热敷、针灸等综合治疗，可能达不到理想的效果，今后研究的方向是寄希望于显微神经外科手术，目前对于喉返神经损伤的治疗神经外科手术，包括神经端端吻合术、神经减压术、颈丛与喉返神经吻合术，有一定的效果。对于喉上神经损伤报道不多，随着神经外科理论及技术的发展，应可获得较大的发展。
3.2.3 甲状旁腺损伤的预防：甲状旁腺被切除或损伤，可引起手足抽搦。因此，在施行甲状腺手术时，应加以注意。首先，在切除甲状腺体时，应尽量保留腺体背面部分的完整。其次，由于有时甲状旁腺嵌入甲状腺体内，所以对切除的甲状腺体应仔细检查，若发现有甲状旁腺，要将其移植于肌层中。
3.2.4 呼吸困难的预防，分析原因：①可能与腺体巨大，压迫气管造成气管轻度软化，术中牵拉腺体过度造成；②因创面大，术后水肿渗血或出血；③气管狭窄，患者反复麻醉插管，使喉头水肿，气管前操作创伤又加重气管和咽部水肿，从而使呼吸道不通畅。鉴于此，笔者认为，在甲状腺术中，除了妥善保护喉返神经外，还应注意气管是否受压软化，同时，手术操作轻柔，避免粗暴牵拉，术野止血彻底，气管插管时避免喉部创伤，对预防术后呼吸困难，也是不可忽视的因素。
参考文献
1 方国恩等.甲状腺疾病3091例外科治疗分析[J].2004，24(10)：596
2 Rossi RL，et al.Current results of conservative for differentiated thyroid carcinoma [J].World J Surg，1986，10(4)：612~622
【关键词】甲状腺手术 并发症 预防
我科1996年1月～2007年1月共治疗甲状腺腺瘤、甲状腺功能亢进症、结节性甲状腺肿、甲状腺癌(以下分别称甲瘤、甲亢、结甲、甲癌)1226例，其中，发生各类并发症12例，占全部手术的1.00%。现总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组共1226例，其中男326例，女900例；年龄25～73岁，平均44.6岁；其中甲瘤126例，甲亢12例，结甲976例，甲癌112例。
1.2 麻醉方式。麻醉采用静脉麻醉160例，气管插管全麻1066例。
1.3 手术方式。双侧甲状腺次全切除术864例，单侧甲状腺次全切除术124例，一侧全切、对侧次全切除术112例，腺瘤行甲状腺部分切除术126例。
2 结 果
本组病例中，进行各类甲状腺手术共1226例，出现12例并发症，分别为术后出血1例，术中电刀结痂脱落；术后声音嘶哑11例，其中8例为甲状腺癌癌肿侵及喉返神经，行喉返神经部分切除吻合术，术后6个月内恢复，随访1年内恢复正常发音；术后呼吸困难1例，2周后缓解。并发症发生率占全部手术的1.00%。
3 讨 论
3.1 预防术中、术后出血的措施。笔者认为，甲状腺手术切口适中，经颈白线入路，向两侧牵开颈前肌。能够充分地显露出肿物为宜；充分显露甲状腺血管，在直视下操作，操作轻柔，避免强力牵拉而导致血管撕裂出血。采用直视下分离、结扎、缝扎甲状腺血管，尤其是巨大甲状腺肿物手术时，甲状腺表面静脉壁极薄且已经被压瘪，钝性分离易撕破出血。甲状腺功能亢进时则动脉血供丰富，显露时尤其应该注意，一旦出血，可用细针缝扎止血。甲状腺上动脉的处理，在充分游离甲状腺上极后，分离结扎甲状腺上动脉时最安全的方法是紧贴上极腺体，贴近血管自下而上的分离血管，推开疏松的周围组织，在甲状腺外被膜和固有膜(即所谓囊内)之间分离结扎或结缝扎。为了防止结扎线脱落，本研究中采用对剥离的每一动脉在未切断之前先结扎一道，切断后再缝扎一道，血管近心端双重结扎法。
上极血管损伤或结扎线结脱落，通常是上极没有充分显露、强行分离或集束状结扎造成的。一旦上极血管被拉断或结扎线结脱落，应立即压迫同侧颈总动脉，迅速沿胸锁乳突肌前缘扩大切口，在甲状腺上动脉起始部结扎之。对于术中不慎发生颈内静脉撕裂或穿通伤者，为防止空气栓塞，可向出血侧注入生理盐水并压迫止血，然后根据裂口情况分别采取修补或颈内静脉结扎术。甲状腺下动脉的处理，本研究通常采用的方法是：将进入甲状腺下极的血管逐一缝扎(囊内结扎法)。同时，在缝合切口前，要仔细检查术野中的活动性出血点，妥善结扎。本组1例术后出血，其原因就是颈前静脉用电刀结痂脱落造成活动性出血，即送手术室，出血量约200ml，打开探查，出血点给予结扎。
3.2 神经损伤的预防。
3.2.1 喉返神经损伤的预防：喉返神经的解剖变异在甲状腺下动脉处最常见。有的学者认为在处理甲状腺下动脉时为了避免喉返神经的损伤，应尽量远离下极结扎甲状腺下动脉主干，但实际手术中，即使结扎主干后，术中也有喉返神经损伤的机会，主干断离结扎后还可能引起甲状旁腺的血供缺乏，导致甲状旁腺功能低下。有的学者认为，为避免损伤喉返神经，术中应显露喉返神经，即使如此，实践证明也存在着喉返神经损伤的可能，所以目前多数学者主张不应将其视为常规。显露喉返神经作为外科技术的一种掌握，如果在甲状腺外被膜外分离结扎甲状腺下动脉，势必会造成喉返神经损伤。笔者认为这可能是术中喉返神经损伤的主要原因。本组病例未发生喉返神经损伤。我院预防喉返神经损伤的做法是：在处理甲状腺下极血管时通常采用囊内结扎法。其依据是喉返神经的解剖变异不管怎样复杂，但其走行总是在甲状腺外被膜之外的，所以囊内结扎法是安全的。目前采用囊内结扎法的观点也是多数学者公认的。
同时，在处理腺体背面组织时，不宜过度牵拉腺体，尽可能保留完整的腺体后被膜，对所谓“危险区”内的出血点应准确止血，不宜大把钳夹，不宜电刀止血，过热也有损伤喉返神经的可能。对良性病变，甲状腺次全切除术时，行楔形切除腺体组织，应尽量保留内、外侧包膜。对于恶性病变甲状腺全切除时，行包膜内切除术，保留完整的后被膜。对其创面出血点不宜钳夹过深，缝合包膜时也应避免深缝。本组有3例术后轻度声音嘶哑，随访6个月内恢复正常发音。笔者认为其发生原因可能是：①因肿物较大，术中过度牵拉造成喉返神经术后水肿；②术后组织水肿或继发小血肿压迫神经；③纤维瘢痕收缩压迫神经。
3.2.2 喉上神经损伤的预防：甲状腺手术中诸多学者都关注喉返神经损伤的报道，很少学者提到喉上神经损伤，据国外文献报道，甲状腺手术喉上神经的损伤率为0.3～14%。术中大出血，盲目慌乱钳夹止血是喉上神经损伤的最常见原因，其他损伤包括：神经走行变异而未被注意；与周围组织粘连严重，解剖关系不清；操作粗暴分离不细致，大块结扎；将血管神经一并结扎；过度牵拉腺体、大幅度翻动腺体残端时误扎误缝神经等。甲状腺手术损伤喉上神经的类型有结扎、切断、钳夹、牵拉；前两者可引起永久性的声调低沉，后两者可在3~6个月恢复功能。也有术后几天才出现声调低沉，也多由于术区水肿、血肿或瘢痕牵拉引起，一般预后较好。喉上神经外支损伤可引起环甲肌瘫痪，以致患者声带松弛，声调降低，喉上神经内支损伤的患者则由于喉黏膜的感觉丧失，失去反射性咳嗽，在进流食、特别是饮水时，可引起误咽、呛咳。
甲状腺手术喉上神经损伤的预防：熟悉解剖关系，提高手术技巧，分离结扎甲状腺上动脉时最安全的方法是紧贴上极腺体，远离甲状软骨侧板，贴近血管自下而上的分离血管，在甲状腺真假被膜之间分离结扎动脉，避免整束大块结扎。
甲状腺手术损伤喉上、喉返神经的研究展望：由于切断、结扎引起的神经损伤的治疗方法包括理疗、局部热敷、针灸等综合治疗，可能达不到理想的效果，今后研究的方向是寄希望于显微神经外科手术，目前对于喉返神经损伤的治疗神经外科手术，包括神经端端吻合术、神经减压术、颈丛与喉返神经吻合术，有一定的效果。对于喉上神经损伤报道不多，随着神经外科理论及技术的发展，应可获得较大的发展。
3.2.3 甲状旁腺损伤的预防：甲状旁腺被切除或损伤，可引起手足抽搦。因此，在施行甲状腺手术时，应加以注意。首先，在切除甲状腺体时，应尽量保留腺体背面部分的完整。其次，由于有时甲状旁腺嵌入甲状腺体内，所以对切除的甲状腺体应仔细检查，若发现有甲状旁腺，要将其移植于肌层中。
3.2.4 呼吸困难的预防，分析原因：①可能与腺体巨大，压迫气管造成气管轻度软化，术中牵拉腺体过度造成；②因创面大，术后水肿渗血或出血；③气管狭窄，患者反复麻醉插管，使喉头水肿，气管前操作创伤又加重气管和咽部水肿，从而使呼吸道不通畅。鉴于此，笔者认为，在甲状腺术中，除了妥善保护喉返神经外，还应注意气管是否受压软化，同时，手术操作轻柔，避免粗暴牵拉，术野止血彻底，气管插管时避免喉部创伤，对预防术后呼吸困难，也是不可忽视的因素。
参考文献
1 方国恩等.甲状腺疾病3091例外科治疗分析[J].2004，24(10)：596
2 Rossi RL，et al.Current results of conservative for differentiated thyroid carcinoma [J].World J Surg，1986，10(4)：612~622